Трансиллюминация в микрохирургии маточных труб

Аннотация

Применение трансиллюминации как элемента микрохирургической техники на маточных трубах позволило у 22 больных выявить индивидуальные особенности кровоснабжения, дифференцировать мельчайшие интраорганные сосуды маточных труб, производить их точное лигирование под микроскопом и различать границу между спаечными структурами и серозной оболочкой маточных труб. Предлагаемый

Полный текст

Проблема бесплодного брака по-прежнему является актуальной. Частота бесплодия в среднем равна 10% [1]. Несмотря па накопленный опыт, результаты хирургического лечения трубного бесплодия остаются неудовлетворительными. В последние годы отечественные авторы сообщают об использовании микрохирургическом техники при реконструктивно-восстановительных операциях на маточных трубах, позволяющей отказаться от общепринятой методики имплантации труб в матку, при которой могут возникнуть такие серьезные осложнения, как внематочная беременность в разрыв матки во время беременности (2). Гораздо эффективнее при этом наложение интерстициально-истмического анастомоза. Кроме того, следует улучшить результаты, при наложении анастомоза «конец в конец». Однако и в условиях микрохирургической техники неудачи встречаются часто.

Мы считаем, что одним из возможных путей совершенствования хирургическ операций на маточных трубах по поводу трубной непроходимости является исследование объектов вмешательства и манипуляций на них в проходящем свете (трансиллюминации) на различных этапах операции. Согласно пашей модификации источник: света подводится под объект операции — маточную трубу и мезосальпинкс, при этом отключают операционную лампу и лампу микроскопа, дающие отраженный свет, для просвечивания мы используем источник света, смонтированный из электрических, лампочек, помещенных в герметичную камеру с прозрачной верхней стенкой из оргстекла. Осветитель с помощью проводов включаем в сеть через понижающий трансформатор. В камеру вмонтирована металлическая трубка, предназначенная для удержания осветителя в определенном положении. Осветитель используем также' в качестве операционного столика.

Применение проходящего света позволяет четко выявить сосудистую структуру маточной трубы и мезосальпинкса, границы между серозной оболочкой маточной трубы и спайками, определить уровень непроходимости маточной трубы после инъекции в нее красителя, что плохо дифференцируется при обычной методике освещения или не дифференцируется совсем.

На рис. 1 А представлен участок истмического отдела маточной трубы в отраженном свете. Видны лишь сосуды маточной трубы, проходящие под ее серозной оболочкой. Остальные сосуды маточной трубы и мезосальпинкса остаются невидимыми или слабо дифференцируются. Иная картина возникает пи осмотре этого же участка маточной трубы через операционный микроскоп в проходящемсвете (рис. 1 В). При таком способе освещения становятся видимыми не только крупные экстраорганные, но и интрамуральные сосуды маточной трубы.

Рис. 1. Истмическая часть маточной трубы и мезосальпинкса в поле зрения операционного микроскопа. Х20. А — в операционном отраженном свете, В — в проходящем свете; 1 — истмический участок маточной трубы; 2 — мезосальпинкс; 3 — сосуды, проходящие по брыжеечному краю маточной трубы; 4 — внутристеночные сосѵды маточной трубы; 4а — сосуды, проходящие под серозной оболочкой маточной трубы; 5 — сосуды мезосальпинкса.

Использование предлагаемого способа микрохирургических операции позволяет дифференцировать артерии и вены маточной трубы, поскольку вены по сравнению С, артериями оказываются более контрастными. Становится возможным сохранить артерии и вены, идущие по нижнему краю трубы. В случае неизбежного их лигирования сосуды перевязывают па уровне, обеспечивающем полноценное кровоснабжение ^сохраняемых и сшиваемых фрагментов маточной трубы.

Применение трансиллюминации дает возможность производить точное лигирование мельчайших сосудов трубы при ее мобилизации под операционным микроскопом, что обеспечивает полноценное ее кровоснабжение и свободное от крови операционное поле. Это позволило отказаться от ранее применяемой смеси питуитрина и окситоцина [3], предварительно вводимой в просвет маточной трубы и вызывающей не только спазм сосудов, но и сужение просвета маточной трубы, что, в свою очередь, затрудняет наложение послойных анастомозов.

На рис. 2 представлена трансиллюмипационная картина запаянного ампулярного отдела маточной трубы, окруженного перитуарными спайками, на которой четко дифференцируется граница между серозным покровом маточной трубы и спаечными структурами. Последние гораздо прозрачнее стенки  трубы. Сосуды, врастающие в спаечные -структуры, расположены под прямым или -острым углом по отношению к серозному покрову маточной трубы.

Рис. 2. Запаянный ампулярный отдел маточной трубы в поле зрения операционного микроскопа в проходящем свете. X 12. 1 — стенка маточной трубы; 2 — интрамуральные сосуды маточной трубы; 3 — спаечные структуры; 4 — сосуды, врастающие в спайки; 5 — граница между серозной оболочкой маточной трубы и спайками; 6 — трансиллюминатор.

Были проведены 22 микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции по поводу трубного бесплодия и трубной беременности с использованием трансиллюминации. Приводим одно из наших наблюдений.

П., 26 лет, прооперирована по поводу двустороннего слипчивого перисальпинго- офорита, облитерации левой маточной трубы в истмическом отделе и вторичного бесплодия. Были выполнены двусторонний сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, резекция истмического отдела левой маточной трубы, истмико-интерстициальный анастомоз слева, укорочение круглых связок по Менге.

Под эндотрахеальным наркозом больной произведена лапаротомия разрезом по Черни. При ревизии брюшной полости обнаружено, что правые и левые придатки замурованы в спайках, абдоминальные концы маточных труб частично запаяны. (После мобилизации матки и яичников правая маточная труба распластана над источником света — трансиллюминатором, который включен в сеть. К объекту подведен операционный микроскоп, включены операционная лампа и лампа микроскопа. В проходящем свете при увеличении в 5 раз четко дифференцируется граница между спайками и серозным покровом маточной трубы. Под контролем трансиллюминации спайки в условиях натяжения электрохирургически отсечены от маточной трубы во .всех ее отделах без нарушения целости серозного покрова. Подобная манипуляция проделана и с левой маточной трубой. Удаление спаек с поверхности обоих яичников произведено при обычных условиях освещения операционного поля. Под операционным микроскопом электрохирургически с использованием игольчатого электрода в отраженном свете выполнена двусторонняя фимбриопластика. В полость матки после пережатия ее шейки путем пункции передней стенки под давлением введен раствор метиленового синего. Продвижение контраста по маточной трубе контролировали с помощью трансиллюминации. В правой маточной трубе струя контраста достигла ампулярного конца и стала свободно изливаться в брюшную полость, а с левой стороны остановилась на уровне перешейка маточной трубы. Через ампулярный конец левой маточной трубы в ее просвет введен раствор метиленового синего. Истмический участок маточной трубы длиной 0,7 см оказался не заполненным раствором красителя. В проходящем свете при увеличении операционного микроскопа в 20 раз были выявлены артерия и вена, идущие по брыжеечному краю левой маточной трубы. В проходящем свете под операционным микроскопом лигированы и пересечены веточки, отходящие от сосуда, расположенного по брыжеечному краю маточной трубы и вступающие в ее фрагмент, подлежащий резекции. Артерия и вена, прилежащие к маточной трубе, отделены от последней острым путем и смещены книзу. Резецирован облитерированный участок левой маточной трубы. При обычных условиях осветления с помощью микрохирургической техники на протекторе, проведенном через маточную трубу в полость матки, цервикальный канал и влагалище наружу, наложен истмико-интерстициальный анастомоз. Произведено укорочение круглых связок по Менге. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

На ближайших сроках, через 4 мес после операции, по данным гистеросальпинго- графии, отмечена проходимость маточных труб.

Таким образом, трансиллюминация использована нами в этом случае как элемент микрохирургической техники на этапе сальпинголизиса для предупреждения нарушения целостности стенки маточной трубы при их радикальном удалении, для распознавания границ облитерированного участка маточной трубы, а также на этапе- резекции трубы для выявления сосудов, прилежащих к брыжеечному краю маточной трубы, а также сосудов, вступающих в облитерированный участок трубы. Последние сохраняли для обеспечения кровоснабжения анастомотической полосы, а сосуды брыжеечного края лигировали и пересекали.

Предлагаемый способ с применением проходящего света может быть использован как элемент микрохирургической техники при следующих операциях: сальпингоовариолизисе, сальпингостомии, при различных вариантах сальпинго-сальпингоанастомозов и маточно-трубных анастомозов, имплантации маточных труб в матку, при консервативных операциях на маточных трубах по поводу трубного бесплодия.