Лапароскопический гипотермический лаваж сальниковой сумки в лечении острого панкреатита

Аннотация

У 63 больных острым панкреатитом проведен лапароскопический гипотермический лаваж сальниковой сумки в комплексном лечении без назначения антиферментов и цитостатиков. У 42 больных в контрольной группе лаваж сальниковой сумки не применен, но использованы антиферментные и цитостатические препараты. Сроки лечения в основной группе по сравнению с контрольной сокращены в 1,6—2,5 раза.

Полный текст

В диагностике и лечении острого панкреатита все большее значение приобретает лапароскопия. Этот метод является более простым и щадящим, чем оперативные приемы. Описаны методики лапароскопической локальной гипотермии поджелудочной железы и бурсооментопанкреатоскопии [1, 2].

Известно, что гипотермия обладает положительными свойствами, резко угнетая синтез амилазы, трипсина и липазы. Локальная желудочная гипотермия имеет ряд серьезных недостатков — требует использования сложной аппаратуры, осуществляется под эндотрахеальным наркозом и др. [3, 4]. В то же время лапароскопическая локальная гипотермия более эффективна.

На основании разработанного ранее метода мы провели у 81 больного прямой осмотр поджелудочной железы и сальниковой сумки (бурсооментопанкреатоскопию). У 18 (22%) больных в сальниковую сумку ввести лапароскоп, не удалось. Один больной прооперирован в связи с повреждением сосуда в отечной желудочно-ободочной связке.

Исследования в клинике при панкреатоскопии у 63 человек показали, что у 94,4% больных сальниковая сумка представляет собой замкнутую полость. В связи Si одновременном сочетании гипотермии поджелудочной железы и лаважа сальтаковои сумки достигается более значительный лечебный эффект.

Мы применили лапароскопический гипотермический лаваж сальниковой сумки ном лечении 63 больных с острым панкреатитом и холецистопанкреатитом (возраст 22 — 74 года), поступивших в сроки от 2 до 40 ч от начала заболевания (табл. 1).

Дренирование брюшной полости выполняли всем больным с отечным, геморрагическим панкреатитом и панкреонекрозом. Лапароскопический лаваж сальниковой сумки проводили охлажденной до +4 — +6° смесью физиологического раствора хлорида натрия и 0,25% раствора новокаина в соотношении 1:1. Температура диализата колебалась в пределах  +18 — +21°. У 3 больных наблюдалась реакция в виде озноба, которая была купирована введением 2 мл пипольфена.

Таблица 1

Распределение больных с поражением поджелудочной железы

Вид поражения	Больные		Умерло
	абс.	%	абс.	%
Острый отечный панкреатит	23	36,51	—	—
Острый геморрагический панкреатит	12	19,1	—	—
Острый панкреонекроз	9	14,2	1	1,6
Острый холецистопанкрсатит	19	30,2	—	—
Всего	63	100	1	1,6

Лаваж сальниковой сумки применяли вместо антиферментных и цитостатических препаратов в комплексе с общеукрепляющим консервативным лечением (спазмолитики, инфузионная терапия — физиологический раствор, коллоидные и плазмозамещающие растворы, нативная и сухая плазма, свежецитратная кровь; анальгетики, постоянная аспирация желудочного сока, парентеральное питание и др.).

Смесь подводили к железе капельным способом (150 — 180 капель в 1 мин) в течение 3 — 4 ч. Температура поджелудочной железы, определяемая прямой контактной термометрией, снижалась с 37,3 — 38,2 до 32 — 34° и повышалась на 2,6 — 3,8° через 2 — 3 ч.

Количество сеансов гипотермического лаважа и их продолжительность варьировали в зависимости от длительности и интенсивности болевого синдрома, а также от уровня амилазы диализата. У больных с отечным панкреатитом активность амилазы мочи снижалась со 128 до 64 — 32 ед. после 3 сеансов лаважа. Температура тела больных не изменялась и составляла 36,9 — 37,3°. Через сутки исчезала тахикардия, нормализовалась гемодинамика, активность амилазы диализата не определялась, и дренажи из сальниковой сумки были удалены. При геморрагическом панкреатите активность амилазы мочи снижалась медленнее и нормализовалась к концу 2-х суток. Активность амилазы крови пришла к норме на 3-и сутки, одновременно ослабевала боль в животе, нормализовалась гемодинамика, и дренажи из сальниковой сумки были удалены.

Острый панкреонекроз был диагностирован у 9 больных. Некротические очаги диффузно располагались в теле и хвосте железы (у 6) и в области головки и тела железы (у 3). Температура поджелудочной железы регистрировалась в пределах 37,5 — 38°. Лаваж сальниковой сумки позволил купировать острый процесс в течение 7 сут у 5 больных и 10 сут — у 4. После нормализации гемодинамики и активности амилазы крови и мочи умеренные боли хотя и не носили опоясывающего характера, однако держались в эпигастральной области до 14 сут. Контрольной панкреатоскопией было установлено наличие значительного рубцового процесса в сальниковой сумке и склерозирование поджелудочной железы.

При лечении больных острым холецистопанкреатитом потребовалось 1 — 2 сеанса гипотермического лаважа сальниковой сумки. Болевой синдром был купирован полностью или оставался незначительным к концу 1-х суток. Дренажи были удалены через 2 сут. Этих больных прооперировали в плановом порядке с удовлетворительными результатами. Общая летальность составила 1,6%.

Таблица 2

Продолжительность лечения больных основной и контрольной группы

Форма панкреатита	Число больных в обследованных группах		Средняя продолжительность лечения до купирования острого процесса (в днях)
	основная	контрольная	основная	контрольная
Острый отечный панкреатит	23	15	3±1	8±2
Острый геморрагический панкреатит	12	7	6±3	18±3
Острый панкреонекроз	9	3	11±3	24±3
Острый холецистопанкреатит	19	17	3±2	9±2
Всего	81	42

В контрольной группе было 42 человека преимущественно с острым отечным панкреатитом (22), холецистопапкреатитом (17) и острым очаговым панкреонекрозом (3). Вместо гипотермического лаважа сальниковой сумки больные получали антиферментные (80 000 ед. контрикала в сутки) и цитостатические (5-фторурацил в дозе 5 мг на 1 кг массы тела больного) препараты в комплексном консервативном лечении. Сроки лечения больных в основной группе сократились в 1,6 — 2,5 раза по сравнению с больными контрольной группы (табл. 2).

Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое использование лапароскопического гипотермического лаважа сальниковой сумки в комплексном лечении острого панкреатита.