Laparoscopic hypothermic lavage of the omental bursa in the treatment of acute pancreatitis

Abstract

In 63 patients with acute pancreatitis, laparoscopic hypothermic lavage of the omental bursa was performed in complex treatment without prescribing antienzymes and cytostatics. In 42 patients in the control group, omental bursa lavage was not used, but antienzyme and cytostatic drugs were used. The terms of treatment in the main group compared with the control group were reduced by 1.6-2.5 times.

Full Text

В диагностике и лечении острого панкреатита все большее значение приобретает лапароскопия. Этот метод является более простым и щадящим, чем оперативные приемы. Описаны методики лапароскопической локальной гипотермии поджелудочной железы и бурсооментопанкреатоскопии [1, 2].

Известно, что гипотермия обладает положительными свойствами, резко угнетая синтез амилазы, трипсина и липазы. Локальная желудочная гипотермия имеет ряд серьезных недостатков — требует использования сложной аппаратуры, осуществляется под эндотрахеальным наркозом и др. [3, 4]. В то же время лапароскопическая локальная гипотермия более эффективна.

На основании разработанного ранее метода мы провели у 81 больного прямой осмотр поджелудочной железы и сальниковой сумки (бурсооментопанкреатоскопию). У 18 (22%) больных в сальниковую сумку ввести лапароскоп, не удалось. Один больной прооперирован в связи с повреждением сосуда в отечной желудочно-ободочной связке.

Исследования в клинике при панкреатоскопии у 63 человек показали, что у 94,4% больных сальниковая сумка представляет собой замкнутую полость. В связи Si одновременном сочетании гипотермии поджелудочной железы и лаважа сальтаковои сумки достигается более значительный лечебный эффект.

Мы применили лапароскопический гипотермический лаваж сальниковой сумки ном лечении 63 больных с острым панкреатитом и холецистопанкреатитом (возраст 22 — 74 года), поступивших в сроки от 2 до 40 ч от начала заболевания (табл. 1).

Дренирование брюшной полости выполняли всем больным с отечным, геморрагическим панкреатитом и панкреонекрозом. Лапароскопический лаваж сальниковой сумки проводили охлажденной до +4 — +6° смесью физиологического раствора хлорида натрия и 0,25% раствора новокаина в соотношении 1:1. Температура диализата колебалась в пределах  +18 — +21°. У 3 больных наблюдалась реакция в виде озноба, которая была купирована введением 2 мл пипольфена.

Таблица 1

Распределение больных с поражением поджелудочной железы

Вид поражения	Больные		Умерло
	абс.	%	абс.	%
Острый отечный панкреатит	23	36,51	—	—
Острый геморрагический панкреатит	12	19,1	—	—
Острый панкреонекроз	9	14,2	1	1,6
Острый холецистопанкрсатит	19	30,2	—	—
Всего	63	100	1	1,6

Лаваж сальниковой сумки применяли вместо антиферментных и цитостатических препаратов в комплексе с общеукрепляющим консервативным лечением (спазмолитики, инфузионная терапия — физиологический раствор, коллоидные и плазмозамещающие растворы, нативная и сухая плазма, свежецитратная кровь; анальгетики, постоянная аспирация желудочного сока, парентеральное питание и др.).

Смесь подводили к железе капельным способом (150 — 180 капель в 1 мин) в течение 3 — 4 ч. Температура поджелудочной железы, определяемая прямой контактной термометрией, снижалась с 37,3 — 38,2 до 32 — 34° и повышалась на 2,6 — 3,8° через 2 — 3 ч.

Количество сеансов гипотермического лаважа и их продолжительность варьировали в зависимости от длительности и интенсивности болевого синдрома, а также от уровня амилазы диализата. У больных с отечным панкреатитом активность амилазы мочи снижалась со 128 до 64 — 32 ед. после 3 сеансов лаважа. Температура тела больных не изменялась и составляла 36,9 — 37,3°. Через сутки исчезала тахикардия, нормализовалась гемодинамика, активность амилазы диализата не определялась, и дренажи из сальниковой сумки были удалены. При геморрагическом панкреатите активность амилазы мочи снижалась медленнее и нормализовалась к концу 2-х суток. Активность амилазы крови пришла к норме на 3-и сутки, одновременно ослабевала боль в животе, нормализовалась гемодинамика, и дренажи из сальниковой сумки были удалены.

Острый панкреонекроз был диагностирован у 9 больных. Некротические очаги диффузно располагались в теле и хвосте железы (у 6) и в области головки и тела железы (у 3). Температура поджелудочной железы регистрировалась в пределах 37,5 — 38°. Лаваж сальниковой сумки позволил купировать острый процесс в течение 7 сут у 5 больных и 10 сут — у 4. После нормализации гемодинамики и активности амилазы крови и мочи умеренные боли хотя и не носили опоясывающего характера, однако держались в эпигастральной области до 14 сут. Контрольной панкреатоскопией было установлено наличие значительного рубцового процесса в сальниковой сумке и склерозирование поджелудочной железы.

При лечении больных острым холецистопанкреатитом потребовалось 1 — 2 сеанса гипотермического лаважа сальниковой сумки. Болевой синдром был купирован полностью или оставался незначительным к концу 1-х суток. Дренажи были удалены через 2 сут. Этих больных прооперировали в плановом порядке с удовлетворительными результатами. Общая летальность составила 1,6%.

Таблица 2

Продолжительность лечения больных основной и контрольной группы

Форма панкреатита	Число больных в обследованных группах		Средняя продолжительность лечения до купирования острого процесса (в днях)
	основная	контрольная	основная	контрольная
Острый отечный панкреатит	23	15	3±1	8±2
Острый геморрагический панкреатит	12	7	6±3	18±3
Острый панкреонекроз	9	3	11±3	24±3
Острый холецистопанкреатит	19	17	3±2	9±2
Всего	81	42

В контрольной группе было 42 человека преимущественно с острым отечным панкреатитом (22), холецистопапкреатитом (17) и острым очаговым панкреонекрозом (3). Вместо гипотермического лаважа сальниковой сумки больные получали антиферментные (80 000 ед. контрикала в сутки) и цитостатические (5-фторурацил в дозе 5 мг на 1 кг массы тела больного) препараты в комплексном консервативном лечении. Сроки лечения больных в основной группе сократились в 1,6 — 2,5 раза по сравнению с больными контрольной группы (табл. 2).

Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое использование лапароскопического гипотермического лаважа сальниковой сумки в комплексном лечении острого панкреатита.