Изучение эффективности терапии интерфероном гамма и оценка его влияния на уровень цитокинов у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом

Полный текст

Актуальность

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) представляет собой проблему современного общества, и по статистическим данным его распространённость у взрослого населения составляет в среднем 1–4% [1, 2]. Заболевание характеризуется непрерывным рецидивирующим течением и плохо поддаётся различным терапевтическим и хирургическим методам лечения [3].

Доказано, что среди многочисленных пусковых механизмов развития ХПРС иммунозависимый тип формирования полипов бывает доминирующим [4]. Причём иммунные нарушения в слизистой оболочке ­сопровождаются дефектом как местного, так и системного иммунитета. Неоспорим также факт наличия в носу и околоносовых пазухах хронического Th2-эозинофильного воспаления, приводящего к ремоделированию слизистой оболочки носа с формированием полипа [5]. Однако появляются данные о смешанном типе воспаления с участием Th1-типа иммунного ответа [6].

Кроме того, есть попытки деления ХПРС на фенотипы с определением эндотипов заболевания, что свидетельствует о поиске персонализированной терапии [7, 8]. Тем не менее, отсутствие до настоящего времени единой точки зрения на патогенетические механизмы формирования полипов и стандартных подходов к выбору методов лечения указанных больных затрудняет прогноз заболевания, что негативно сказывается на эффективности лечения [9].

К настоящему времени накоплен довольно значительный опыт использования различных иммуномодуляторов системного и местного действия для лечения больных ХПРС [10–12]. Однако далеко не всегда их применяют с учётом всех фенотипов и эндотипов болезни, что, разумеется, отражается на результатах лечения [13]. Считаем, что при назначении иммуномодуляторов пациентам с ХПРС следует, в первую очередь, учитывать показатели местного иммунитета и отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают влияние на местный иммунитет.

В этом плане для лечения больных ХПРС был назначен отечественный препарат — интерферон гамма человеческий рекомбинантный для интраназального применения (ингарон, ООО «НПП «Фармаклон», Россия). Данный препарат обладает противовирусным и иммуностимулирующим действием. Его применяют у взрослых и детей для профилактики и лечения вирусных инфекций [14]. Как известно, вирусы обладают токсическим действием на клетки иммунной системы, а также не исключена их роль в развитии ХПРС [15].

Цель

Цель работы — изучить уровень цитокинов в назальном секрете и сыворотке крови у больных ХПРС после терапии интерфероном гамма.

Материал и методы исследования

Было проведено клиническое исследование с ноября 2020 г. по сентябрь 2021 г. на базе Пензенского института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Под наблюдением находились 32 пациента (12 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 19 до 71 года (средний возраст 47,6±10,5 года) с ХПРС. В качестве контрольной группы были обследованы 30 здоровых человек в возрасте от 22 до 60 лет (средний возраст 41,6±5,1 года): 11 мужчин и 19 женщин.

Диагноз ХПРС устанавливали согласно Европейским рекомендациям по лечению риносинусита и назальных полипов (EPOS 2020). Больные получали амбулаторно лечение интерфероном гамма рекомбинантного для интраназального применения по данной схеме: 2 капли в обе половины носа 3 раза в день в течение 14 дней.

Клиническую эффективность оценивали по 4-балльной шкале: отличный результат лечения, хороший результат, удовлетворительный и неудовлетворительный [16]. Оценивали следующие клинические критерии: снижение количества респираторных вирусных инфекций в течение года, восстановление обоняния, прекращение роста полипов, улучшение носового дыхания.

Иммунологические исследования были выполнены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Пензенского института усовершенствования врачей — филиала ­ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Назальный секрет для исследования подготавливали согласно методике Ю.Н. Емелиной и соавт. [17]. Перед началом лечения у больных проводили оценку гуморальных факторов иммунной защиты — интерлейкина-18 (ИЛ-18), фактора некроза опухоли α (ФНОα), ИЛ-4, ИЛ-10 и секреторного иммуноглобулина А (SIgA) — в назальном секрете и сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Повторное обследование по тем же параметрам проводили через 1 мес после лечения.

Забор крови для получения сыворотки осуществляли у пациентов и здоровых людей натощак в объёме 5 мл, из кубитальной вены, в вакуумные пробирки «Vacuette» с активатором свёртывания крови. В изучаемых группах больных и контрольной группе в сыворотке крови иммуноферментным методом определяли уровни ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-18, ФНОα и SIgA (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Для измерения концентрации цитокинов использовали иммуноферментный анализатор Stat Fax 3200, полученные величины выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Пензенского института усовершенствования врачей (протокол №4 от 08.12.2020).

Статистический анализ результатов проведён с использованием пакета прикладных программ Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлена при помощи критерия Шапиро–Уилка. Большинство параметров не имело нормального распределения, поэтому для дальнейшего анализа применяли непараметрические методы статистики. Описание полученных в исследовании результатов производили с помощью подсчёта медианы (Ме) и интерквантильного размаха в виде 25-го и 75-го перцентилей (Q_0,25 и Q_0,75). Сравнительный анализ количественных признаков в независимых группах выполнен по критерию Манна–Уитни, в зависимых группах — по методу Уилкоксона. Достоверно значимыми считали различия при р <0,05.

Результаты и обсуждение

У 25 (78,1%) пациентов длительность заболевания составляла от 3 до 8 лет, при этом каждые 2 года все больные подвергались операции по поводу удаления полипов, после чего им назначали местно глюкокортикоиды, но без эффекта. У 7 (21,9%) пациентов длительность заболевания составляла от 9 до 15 лет.

Из 32 пациентов с ХПРС у 22 (68,7%) человек были коморбидные заболевания: бронхиальная астма — у 10 (31,2%) пациентов, у 6 (18,7%) она сочеталась с поллинозом, в 3 (9,4%) случаях сопровождалась непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина), в 2 (6,2%) случаях у больных ХПРС диагностирован поллиноз, в 1 (3,1%) случае у больного была лекарственная аллергия. Лечение коморбидных заболеваний проводили согласно предписанию аллерголога-иммунолога. Наблюдение за больными с участием врача-оториноларинголога вели в течение 1 года.

На момент лечения интерфероном гамма пациенты не получали какую-либо базисную терапию. После проведённого курса лечения был отмечен хороший эффект: у 21 (65,6%) пациента произошло снижение количества простудных заболеваний в году с 5 эпизодов до 1. Также у 4 (12,5%) пациентов после курса лечения восстановилось обоняние. Следовательно, с учётом хороших результатов эффективность терапии была отмечена у 25 (78,1%) больных.

Были проанализированы 7 (21,9%) больных с неудовлетворительным результатом лечения — пациенты, у которых возник рецидив роста полипов в течение года наблюдения. Среди них 2 человека имели отягощённый анамнез — пациенты страдали бронхиальной астмой с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Кроме того, у 4 пациентов длительность заболевания составила от 9 до 15 лет. Лишь в 1 случае не было выявлено каких-либо коморбидных заболеваний, пациент постоянно занимался спортом, не был склонен к простудным заболеваниям.

Для оценки влияния терапии интерфероном гамма на уровень ключевых цитокинов (ИЛ-18, ФНОα, ИЛ-4, ИЛ-10, SIgA) в назальном секрете и сыворотке крови было проведено иммунологическое исследование по определению данных показателей у больных ХПРС до лечения и через 1 мес после лечения. Результаты обследования представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика показателей цитокинов в назальном секрете и сыворотке крови у больных хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) в процессе проведения терапии интерфероном гамма

Показатели	Контрольная группа (n=30), Me (Q0,25–Q0,75)	Больные ХПРС до лечения (n=32), Me (Q0,25–Q0,75)	Больные ХПРС после лечения (n=32), Me (Q0,25–Q0,75)
ИЛ-18 (назальный ­секрет), пг/мл	13,75 (12,5–38,0)	14,0 (8,1–21,5)	10,1 (3,8–42,8)
ФНОα (назальный ­секрет), пг/мл	4,65 (3,65–4,85)	0,5 (0–1,4)* р1=0,000082	1,4 (0,1–8,8)
ИЛ-4 (назальный секрет), пг/мл	2,0 (1,3–4,1)	2,45 (1,45–4,1)	1,3 (0,1–16,9)
ИЛ-10 (назальный ­секрет), пг/мл	0,05 (0,02–0,1)	1,25 (0,65–1,65)* р1=0,0044	2,9 (1,9–8,2)** р2=0,033
SIgA (назальный секрет), мг/мл	38,0 (20,0–56,5)	76,5 (48,5–88,5)* р1=0,002	17,0 (14,0–23,0)** р2=0,0001
ИЛ-18 (сыворотка), пг/мл	90,0 (81,0–97,0)	204,0 (197–235,3)* р1=0,000032	158,3 (123,1–194,8)** р2=0,000075
ФНОα (сыворотка), пг/мл	7,1 (5,75–13,5)	5,8 (0,7–9,9)* р1=0,005	0,25 (0–1,2)** р2=0,000075
ИЛ-4 (сыворотка), пг/мл	5,0 (5,0–5,15)	8,5 (4,9–21,4)* р1=0,023	0,1 (0,05–0,15)** р2=0,000034
ИЛ-10 (сыворотка), пг/мл	1,95 (1,8–2,3)	1,8 (0–3,4)	1,75 (1,1–2,8)

Примечание: *достоверно значимые различия при сравнении группы больных ХПРС и контрольной группы (р₁); **достоверно значимые различия при сравнении групп больных до и после лечения (р₂); ИЛ — интерлейкин; ФНОα — фактор некроза опухоли α; SIgA — секреторный иммуноглобулин А.

 

При сравнительном изучении в группе больных ХПРС по сравнению с контрольной группой в назальном секрете не было выявлено достоверно значимых изменений показателей ИЛ-18, как до, так и после лечения. Достоверное снижение было получено по содержанию ФНОα в назальном секрете у больных до лечения, уровень которого составил 0,5 (0–1,4) пг⁄мл по сравнению с показателями в контрольной группе — 4,65 (3,65–4,85) пг⁄мл (p₁=0,000082). После лечения показатель хотя и увеличился, но остался значительно ниже нормы — 1,4 (0,1–8,8) пг⁄мл. Данное снижение провоспалительного цитокина ФНОα после лечения может свидетельствовать о снижении местного воспаления под действием лечения.

Анализ показателей ИЛ-4 в назальном секрете не показал достоверных различий в исследуемых группах. Достоверные отличия были получены по уровню ИЛ-10 у больных ХПРС в назальном секрете: содержание было повышено и составляло 1,25 (0,65–1,65) пг/мл по сравнению с данными контрольной группы — 0,05 (0,02–0,1) пг/мл (p₁=0,0044). После лечения произошло дальнейшее повышение показателя до 2,9 (1,9–8,2) пг/мл по сравнению с данными до лечения (р₂=0,033). Известно, что ИЛ-10 служит основным цитокином регуляторных клеток Th1, которые формируются в ходе иммунного ответа на периферии. Доказано, что они обладают супрессорными свойствами, обеспечивая поддержание иммунологической толерантности в организме [18].

Содержание SIgA в назальном секрете было повышено у пациентов с ХПРС до лечения по сравнению с контрольной группой и составляло 76,5 (48,5–88,5) мг/мл (p₁=0,002), однако после лечения показатели SIgA снизились и составили 17,0 (14,0–23,0) мг/мл (р₂=0,0001), что может указывать на снижение воспалительного и аллергического процесса.

Результаты исследования ИЛ-18, ФНОα, ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови в изучаемых группах были следующие. Установлено повышение количества ИЛ-18 у больных ХПРС до лечения — 204,0 (197–235,3) пг/мл по сравнению с 90,0 (81,0–97,0) пг/мл в контрольной группе (p₁=0,000032). После лечения данный показатель снизился и составил 158,3 (123,1–194,8) пг/мл (р₂=0,000075). Известно, что ИЛ-18 входит в семейство ИЛ-1 и выполняет провоспалительные функции [18]. Следовательно, снижение показателей ИЛ-18 можно рассматривать как результат снижения воспалительного процесса в целом после лечения.

Результаты исследований по показателям ФНОα в сыворотке крови были снижены до лечения и составили 5,8 (0,7–9,9) пг/мл по сравнению с контрольной группой (р₁=0,005). После лечения отмечено дальнейшее снижение уровня ФНОα, он составил 0,25 (0–1,2) пг/мл по сравнению с 5,8 (0,7–9,9) пг/мл до лечения (р₂=0,000075).

По ИЛ-4 было выявлено повышение его показателей у больных ХПРС до 8,5 (4,9–21,4) пг/мл по сравнению с контрольной группой — 5,0 (5,0–5,15) пг/мл (p₁=0,023). После лечения произошло снижение содержания ИЛ-4 до 0,1 (0,05–0,15) пг/мл, по сравнению с больными до лечения (р₂=0,000034). Учитывая тот факт, что ИЛ-4 продуцируется Th2-типом Т-клеток, участвующих в запуске аллергического процесса [18], можно предположить, что под влиянием лечения интерфероном гамма произошло снижение аллергического воспаления.

В настоящее время продолжается наблюдение за больными с целью изучения у них длительности ремиссии и необходимости проведения дополнительных курсов иммунотерапии.

Выводы

1. Клиническая эффективность лечения интерфероном гамма для интраназального применения с учётом хороших результатов была отмечена у 25 (78,1%) больных.
2. Неудовлетворительный эффект терапии был отмечен у 7 (21,9%) пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в анамнезе и длительностью заболевания от 9 до 15 лет.
3. Повышение показателей интерлейкина-10 и снижение количества секреторного иммуноглобулина A в назальном секрете после лечения интерфероном гамма у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом может свидетельствовать об уменьшении уровня маркёров активации и иммунного воспаления в полости носа.
4. Уменьшение содержания провоспалительных цитокинов (интерлейкина-18, фактора некроза опухоли α и интерлейкина-4) в сыворотке крови может указывать на снижение воспалительного и аллергического процессов в целом после лечения.

 

Участие авторов. Н.И.Б. — концепция и дизайн исследования, проведение исследования, написание текста, обзор литературы; Л.А.А. — анализ полученных данных, написание текста, обзор литературы; Н.А.Ш. и Б.А.М. — отбор больных на лечение, назначение иммунотерапии.
Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке государственного задания «Персонализированная диагностика и лечение пациентов с хроническим риносинуситом, ассоциированных коморбидной патологией на основе молекулярно-генетических и иммунологических биомаркёров», номер регистрации АААА-А20-120031090059-8 от 10.03.2020.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Надежда Ивановна Баранова

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: baranova.nadezhda.2014@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2991-0898

докт. биол. наук, проф., зав., Центральная научно-исследовательская лаборатория

Россия, г. Пенза, Россия

Людмила Андреевна Ащина

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: pushino2008@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4445-5619

канд. биол. наук, ст. науч. сотр., Центральная научно-исследовательская лаборатория

Россия, г. Пенза, Россия

Наталья Александровна Шкурова

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования; Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина

Email: lor-dr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0434-1972

врач-оториноларинголог; асс., каф. оториноларингологии и сурдологии-оториноларингологии

Россия, г. Пенза, Россия; г. Пенза, Россия

Борис Александрович Молотилов

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: borismolotilov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4129-2815

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. аллергологии и иммунологии

Россия, г. Пенза, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы