К вопросу о пилороспазме и пилоростенозе у детей

Аннотация

Пилоростеноз и пилороспазм у детей раннего возраста — весьма опасные для их жизни заболевания. Несвоевременная диагностика может привести к резкому истощению ребенка, присоединению других заболеваний, иногда с летальным исходом. Мнения об этиологии этих двух заболеваний до сих пор разноречивы. Многие относят пилоростеноз к врожденным порокам развития. Такого взгляда придерживаются Т. П. Краснобаев, Н. И. Ланговой, С. И. Федынский, М. А. Скворцов, С. Д. Терновский, считающие, что условием для развития пилоростеноза и пилороспазма является врожденная гипертрофия мышечного слоя привратника.

Полный текст

Пилоростеноз и пилороспазм у детей раннего возраста — весьма опасные для их жизни заболевания. Несвоевременная диагностика может привести к резкому истощению ребенка, присоединению других заболеваний, иногда с летальным исходом.

Мнения об этиологии этих двух заболеваний до сих пор разноречивы. Многие относят пилоростеноз к врожденным порокам развития. Такого взгляда придерживаются Т. П. Краснобаев, Н. И. Ланговой, С. И. Федынский, М. А. Скворцов, С. Д. Терновский, считающие, что условием для развития пилоростеноза и пилороспазма является врожденная гипертрофия мышечного слоя привратника.

По мнению Г. Н. Сперанского, кроме уродств, нет чистых случаев пилоростеноза, как нет и пилороспазма без стенозирующей гипертрофии. M. С. Маслов предполагает, что пилороспазм и пилоростеноз сочетаются друг с другом, представляя лишь крайние формы, и что существуют переходные формы, где нервные и анатомические слагаемые комбинируются в разных отношениях. В то же время он указывает, что первичным моментом является пилороспазм, а рабочая гипертрофия присоединяется лишь вторично.

Допускается существование и чистого пилороспазма нервного характера, зависящего от причин, лежащих вне привратника (Н. И. Ланговой, M. С. Маслов, С. Д. Терновский).

По данным А. Ф. Смышляевой, у всех детей со спазмом привратника отмечается невропатическая наследственность, а при стенозе имеется комбинация невропатической конституции и врожденной стенозирующей гипертрофии.

Клиническая картина при пилоростенозе и пилороспазме часто бывает сходной, поэтому диагностика указанных состояний вызывает значительные затруднения.

Врач должен своевременно разобраться в клинической симптоматологии, выяснить степень анатомического пилоростеноза или нервного спазма, и, в зависимости от этого, предпринять правильное лечение.

Целью нашей работы являлось обобщить наблюдения за детьми, поступившими по поводу пилоростеноза и пилороспазма в детские терапевтическое и хирургическое отделения Республиканской клинической больницы за период с 1946 г. по октябрь 1958 г.

Всего за это время лечились 55 детей, у 28 был пилоростеноз, у 25 — пилороспазм, у 2 установлена рвота алиментарного характера.

В возрасте до 1 месяца поступило 14 детей, до двух месяцев — 23, от двух до трех месяцев — 12, 4 были старше трех месяцев.

Основным симптомом заболевания, заставившим родителей обратиться к врачу, была рвота.

У всех 28 детей с пилоростенозом наблюдалась рвота фонтаном, при пилороспазме рвота фонтаном была у 20 детей. Она наступала сразу после кормления или спустя некоторое время, обычно большими количествами.

У всех 17 детей с пилороспазмом с первых дней жизни наблюдалось срыгивание, на 2—3 неделе появлялась рвота, у 3 — рвота появилась сразу.

Помимо рвоты, одним из наиболее частых симптомов у детей с пилоростенозом была видимая перистальтика, при пилороспазме данный признак был обнаружен лишь у двух детей. Примерно с такой же частотой у первой группы детей наблюдались запоры.

В связи с описанными симптомами у большинства наступило истощение: у 23 детей имелись симптомы гипотрофии II степени, 15 детей поступили в состоянии атрофии. У части из них имелись сопутствующие заболевания: у 2 —выраженные симптомы рахита, 2 страдали диспепсией, 4 — пневмонией.

На основании анамнестических данных и клинической симптоматологии не всегда удавалось установить преобладание стеноза или спазма. В связи с этим в ряде случаев приходилось прибегать к весьма ценному методу исследования — рентгеноскопии желудка. Из 28 детей с пилоростенозом 25 обследовались рентгенологически. Эвакуация бариевой взвеси у 13 детей происходила замедленно, полностью желудок освободился от контрастной массы лишь через 24 часа, а у 5 детей эвакуация не наступила совершенно и через 24 часа. В связи с проявлениями пилороспазма рентгеноскопия проводилась у 12 детей, из них у 3 эвакуация бариевой взвеси наступила через 15—25 мин, у 3 эвакуация была значительно замедлена, и у 1 первичная эвакуация наступила лишь через 24 часа.

Лишь клиническое обследование, а в ряде случаев — последующее клиническое наблюдение за течением заболевания давали возможность правильно диагностировать его и проводить соответствующее лечение.

У всех детей проводилось сначала консервативное лечение, и только при явных симптомах преобладания стеноза в картине заболевания с отсутствием нарастания весовой кривой, больной переводился в детское хирургическое отделение.

Из медикаментозных средств применялись: атропин подкожно или внутрь, 1% раствор лимоннокислого натрия внутрь, витамин В₁ внутримышечно (позже применяли витамины B₁₂ и В₆). Одновременно проводилась стимулирующая терапия в виде трансфузий крови, плазмы введения нормальной сыворотки.

В последние годы широко назначали массаж и гимнастику.

Особенно большое значение уделялось индивидуальному уходу за ребенком. Вскармливание проводилось дозированно грудью или сцеженным грудным молоком.

Часть детей перед кормлением получала 10% манную кашу, что иногда способствовало удержанию молока в желудке.

Из 29 детей, находившихся в детском отделении, у 21 наступило выздоровление: прекратилась рвота, дети хорошо прибыли в весе. 6 детей переведены в хирургическое отделение, 2 были выписаны без улучшения, по настоянию родителей, отказавшихся от оперативного вмешательства.

В ряде случаев, несмотря на характерные анамнестические данные (рвота фонтаном на 2—3 неделе жизни, запоры), а также данные клинического и рентгенологического исследований, дававших повод заподозрить пилоростеноз, консервативная терапия приводила к благоприятному исходу.

В детском хирургическом отделении до оперативного лечения проводилась кратковременно как бы подготовительная консервативная терапия: атропин внутрь, переливание крови, в последнее время — гидролизин. Одному ребенку проведена поясничная блокада. Оперативному вмешательству подвергнуты 18 детей, консервативно лечились 6. После операции рвота и срыгивания прекращались, дети прибывали в весе. Из 18 оперированных выздоровели 14, четверо умерли от присоединившейся в послеоперационном периоде бронхопневмонии. Все они в клинику поступили в состоянии крайнего истощения (атрофия).

Из числа детей, бывших на консервативном лечении, с улучшением выписались 5, без улучшения — один ребенок.

ВЫВОДЫ:

1. При упорной рвоте в первые недели жизни необходима госпитализация ребенка в стационар. Только клиническое обследование и наблюдение за течением заболевания обеспечивают правильную диагностику и выбор метода лечения.

2. Клиническая картина заболевания и результаты лечения позволяют высказаться за патогенетическую связь этих двух состояний. В зависимости от степени врожденной гипертрофии мускулатуры привратника, в одних случаях преобладают явления спазма, в других — стеноза, обусловленного спастическими сокращениями значительно гипертрофированной пилорической части желудка.

3. При преобладании в клинике явлений пилороспазма своевременное энергичное консервативное лечение приводит к выздоровлению ребенка.

4. В отдельных случаях, при нерезко выраженном истощении, несмотря на кажущееся преобладание в клинике картины стеноза, необходимо сначала применить консервативную терапию, при обязательной госпитализации ребенка. Показаниями для оперативного вмешательства являются случаи с выраженной клинической картиной пилоростеноза, с прогрессирующим истощением детей.