Organization of the work of district and shop doctors and measures for its further improvement

Abstract

The XXVI Congress of the CPSU defined the grandiose tasks of the economic, social and cultural development of our country, improving the material well-being of the Soviet people, which, in turn, should contribute to strengthening the health, prolonging the life and labor activity of Soviet people.

Full Text

XXVI съезд КПСС определил грандиозные задачи экономического, социального и культурного развития нашей страны, повышения материального благосостояния советского народа, что, в свою очередь, должно способствовать укреплению здоровья, продлению жизни и трудовой активности советских людей.

Реализуя решения XXVI съезда партии, последующих Пленумов ЦК КПСС, постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977 г.) и «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982 г.), органы здравоохранения ‘ совместно с другими министерствами и ведомствами под руководством партийных и советских органов при широком участии общественности обеспечили проведение профилактических мероприятий, повышение уровня медицинской и лекарственной помощи, расширение сети учреждений здравоохранения, их оснащение медицинской техникой и укомплектование кадрами, развитие медицинской науки.

Экономической основой для осуществления этих мероприятий являются постоянно возрастающие ассигнования на развитие народного здравоохранения. За последние 5 лет (1978—1982 гг.) бюджет здравоохранения ТАССР вырос на 30,8%. В 1983 г. расходы на здравоохранение республики составили 160 млн. рублей. На строительство объектов здравоохранения республики на первые 3 года одиннадцатой пятилетки выделены 45,3 млн. рублей. За этот период введено в строй больниц более чем на 3000 коек и поликлиник на 3550 посещений, в том числе Мензелинская центральная районная больница на 100 коек, Рыбно-Слободская центральная районная больница на 160 коек, Мамадышская центральная районная больница на 250 коек с поликлиникой на 400 посещений, Балтасинская центральная районная больница на 100 коек с поликлиникой на 300 посещений, типовая поликлиника медсанчасти КАПО им. Горбунова на 600 посещений и поликлиника стройтреста № 2 в Казани на 500 посещений, поликлиника шинного завода в Нижнекамске на 500 посещений, поликлиника на 720 посещений в Приволжском районе Казани, поликлиника Черемшанской центральной районной больницы на 300 посещений и другие объекты. Полностью введена в эксплуатацию Республиканская клиническая больница. Все это дало возможность довести в 1982 г. обеспеченность больничными койками на 10000 населения до 122,4.

На страже здоровья населения республики трудятся свыше 11 тыс. врачей, причем более половины из них заняты в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Обеспеченность врачебными кадрами на 10000 населения в 1983 г. составила 34,0. Укомплектованность врачебных должностей достигла 97,6%.

Объем оказываемой населению амбулаторной помощи за последние 5 лет вырос на 22%, стационарная помощь населению—на 6,2%. Расширился и приближен к населению объем оказываемой специализированной помощи. Улучшено качество и охват населения профилактическими -осмотрами, а также диспансерным наблюдением.

Проводимые совместно с профсоюзными организациями, руководителями министерств и ведомств комплексные меры по охране внешней среды, улучшению условий труда и промышленной санитарии, условий быта и отдыха способствуют укреплению здоровья рабочих и служащих промышленных предприятий республики.

За последние 5 лет (1978—1982 гг.) заболеваемость рабочих промышленных предприятий уменьшилась на 23% в случаях и на 15,2% в днях нетрудоспособности. Несколько снижен показатель первичного выхода работающих на инвалидность. В результате широких санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий улучшилась эпидемиологическая обстановка в республике. Продолжается последовательное уменьшение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Широкое проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья детей позволило снизить смертность детей в возрасте до 1 года за 5 лет на 18%.

Все эти положительные сдвиги явились результатом как широких социально-экономических преобразований в государственном масштабе, так и огромного самоотверженного труда многотысячной армии медицинских работников по выполнению решений XXVI съезда КПСС и постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР, направленных на охрану здоровья советского народа.

Вместе с тем, рассматривая итоги проделанной работы в свете материалов ноябрьского (1982 г.) и июньского (1983г.) Пленумов ЦК КПСС, необходимо признать, что уровень здравоохранения, качество медицинского обслуживания в ТАССР пока не полностью соответствуют требованиям общества периода развитого социализма. Огромные возможности, предоставляемые государством по улучшению здравоохранения, используются недостаточно эффективно, отсутствует должный прогресс в достижении конечных результатов — улучшении показателей здоровья населения.

В связи с этим усилия организаторов здравоохранения должны быть направлены на совершенствование решающих звеньев здравоохранения, на те участки, где можно добиться максимальных результатов в деле улучшения медицинского обслуживания и достижения наибольшего эффекта в оздоровлении советских людей. Таким решающим участком, как неоднократно указывалось в документах партии и правительства, была и остается внебольничная амбулаторно-поликлиническая помощь.

Характерная особенность этого вида медицинской помощи — массовость и общедоступность, возможность активного выявления ранних стадий заболевания, широкое воплощение в практике здравоохранения единства лечебной и профилактической медицины, то есть диспансерного метода, основанного на ведущем принципе советского здравоохранения — профилактике и на важнейшей организационной форме работы внебольничной сети — участковое™ (территориальной и цеховой).

В республике имеется 353 поликлинических отделения объединенных больниц и самостоятельных поликлиник. В них в течение 1982 г. зарегистрировано около 33 миллионов посещений. Число посещений врача на одного жителя в год возросло по сравнению с 1977 г. у городских жителей с 10,2 до 11,1, у сельских — с 3,7 до 4,4.

Укрепление материальной базы учреждений здравоохранения, рост обеспеченности врачебными кадрами способствовали развитию специализированных отделений и кабинетов. В республике имеется 48 кардиологических, 63 ревматологических, 44 урологических, 68 подростковых, 10 аллергологических кабинетов, 14 кабинетов иглорефлексотерапии и др. В большинстве поликлиник центральных районных больниц амбулаторный прием организован по 12 и более специальностям, в крупных городских поликлиниках — по 20—25, в консультативной поликлинике Республиканской клинической больницы — по 27 специальностям. Специализация амбулаторных приемов при единовременной интеграции служб, проводимая в поликлиниках, способствует значительному улучшению качества медицинской помощи населению.

Амбулаторно-поликлинические учреждения оснащаются современным медицинским оборудованием и аппаратурой, в обследовании больных шире практикуются холецистография, урография, томография, всюду выполняются электрокардиография, клинические и биохимические анализы. Среднее число лабораторных анализов на 100 посещений в поликлинике составило в 1982 г. 64,7.

В последние годы целенаправленно осуществляется совершенствование деятельности и укрепление первичных звеньев здравоохранения. В поликлиниках внедряются прогрессивные формы организации приема больных. В большинстве из них ведется предварительная запись больных на прием. В поликлиниках Казани, Брежнева, Елабужской, Азнакаевской, Зеленодольской, Альметьевской, Чистопольской центральных районных больниц организована самозапись на прием. В целях распределения потока посетителей поликлиник и оказания помощи, не требующей компетенции врача, организуются кабинеты доврачебного приема. Четкая организация их работы значительно сокращает нагрузку на приеме у врачей, особенно у терапевтов, поэтому кабинеты доврачебного приема следует в ближайшее время организовать во всех поликлиниках.

В работу поликлиник внедряется научная организация труда: в некоторых из них между кабинетами существует телефонная связь, имеются переговорные устройства. Проводится работа по обеспечению врачей методическими папками с необходимым справочным материалом, различными бланками справок, направлений, заключений, штампами-клише. Повсеместно в поликлиниках установлен новый режим работы, согласно которому медицинскую помощь можно получать в нерабочее время, в. утренние и вечерние часы. В результате этой меры доля работающих, обратившихся в поликлиники в рабочее время, значительно сократилась. Прием больных проводится с 8 до 20 ч, включая и субботние дни, а в медико-санитарных частях — в зависимости от режима промышленных предприятий. Утвержден новый график работы регистратур с 7.30 до 20 ч. Для участковых терапевтов, педиатров, врачей- специалистов предусмотрен скользящий график работы. Заведующие отделениями также должны работать посменно с обязательным дежурством в вечернее время и в субботние дни.

В ряде городов республики практикуются отчеты руководителей лечебно-профилактических учреждений, в том числе поликлиник; перед населением организуются так называемые «дни открытого письма». Однако перестройку по обеспечению оптимального режима работы поликлиник нельзя считать завершенной. Более того, некоторые руководители поликлиник отнеслись к этому весьма формально: ограничились лишь увеличением времени работы учреждения, не уточнив графиков работы, не провели необходимых мер по укреплению трудовой дисциплины и. регулированию потоков больных. Далеко не везде налажена четкая работа регистратуры, население не всегда информировано об изменении часов приема в отдельных кабинетах, имеются опоздания на работу и другие нарушения. К сожалению, не всегда полно используются имеющееся оборудование, а также возможности рентгеновских кабинетов. Задача заключается в том, чтобы в ближайшее время полностью упорядочить режим работы поликлиник, сделав его максимально удобным для населения и особенно для трудящихся, предупредить любые претензии пациентов.

Важное значение имеет внедрение в работу внебольничных учреждений методов восстановительного лечения. Для этого в составе городских поликлиник организуются отделения восстановительного лечения, в которых с целью ускорения социально- трудовой и медицинской реабилитации больных используются все виды физиотерапии, лечебная физкультура и массаж, механотерапия, трудотерапия. В указанных амбулаторных отделениях под наблюдением врача проходят реабилитацию и адаптацию больные, перенесшие инфаркт миокарда, операцию комиссуротомии, страдающие гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и др. Заведующим горздравотделами, главным врачам районов и поликлиник необходимо принять меры к расширению числа отделений восстановительного лечения в поликлиниках. К 1987 г. должно быть создано не менее 20 таких отделений.

Профилактика — основной принцип и генеральное направление развития здравоохранения в нашей стране. Важными мероприятиями, обязательными и начальными элементами диспансеризации являются, как известно, профилактические регулярные медицинские осмотры населения. В настоящее время врачи в Татарии осматривают ежегодно около 1,5 млн. человек, что составляет 97,8% подлежащих обследованию и 40% всего населения республики. С профилактической целью проверяется состояние здоровья 98,2% рабочих промышленных предприятий республики.

Однако в ряде амбулаторно-поликлинических учреждений Казани и районов республики не уделяется должного внимания своевременности и полноте охвата профилактическими осмотрами рабочих промышленных предприятий. Так, в Мамадышском районе осмотрено 90,1% подлежащего осмотру контингента, в Лаишецском — 86,8%, Кукморском — 77,4%, Заинском — 92,8%, Аксубаевском—99,4%, Высокогорском — 88,7%, в Сабинском — 42,3%.

Профилактические осмотры, к сожалению, не всегда проводятся качественно, с участием всех нужных специалистов и с выполнением необходимых исследований. В ряде поликлиник низка выявляемость заболеваний, следовательно, мала и численностъ больных, стоящих на диспансерном учете. Так, на 1000 населения на диспансерном учете в Тукаевском районе находятся 70,0 человек, в Тетюшском — 63,8, в Октябрьском — 99,6, в Муслюмовском — 89,9, в Апастовском — 68,3, в Бал- тасинском — 65,3 человека (средний показатель по республике — 212 человек). При выявлении заболеваний иногда отсутствует план лечебно-оздоровительной работы; в некоторых случаях он составляется, но не контролируется; не проводится анализ эффективности лечения, что в общей сложности квалифицируется как неудовлетворительная организационно-профилактическая работа.

Диспансеризация прочно вошла в практику советского здравоохранения как метод, представляющий собой систему активного динамического наблюдения за больными и здоровыми, проведения комплексных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития и распространения болезней, по сохранению и увеличению трудоспособности населения. В настоящее время в медицинских учреждениях накоплен значительный опыт диспансеризации, отработаны методики комплексного этапного лечения больных с различными заболеваниями, а также принципы наблюдения за здоровыми людьми.

В Татарской АССР диспансерным наблюдением в 1983 г. было охвачено- 567000 больных, что составляло 17% всего населения ТАССР и 68,9% всех зарегистрированных больных, подлежащих диспансерному учету. По сравнению с 1981 г. в ТАССР возрос диспансерный контингент на 1000 взрослого населения со 196,5 до- 212,4: в Казани он равен 224, в Брежневе — 186. Количество диспансерных больных, курируемых одним врачом-терапевтом, колеблется от 103 в Рыбно-Слободском районе до 350-—390 в Сабинском, Верхне-Услонском, Лениногорском районах. Такие контрасты свидетельствуют о плохом учете этой работы.

Серьезную озабоченность вызывает крайне низкий процент охвата диспансерным наблюдением больных ишемической болезнью сердца (49,2%), хроническими гастритами (52,9%), хроническими бронхитами (21,2%). Охват диспансерным наблюдением больных гипертонической болезнью составляет 67,5%, что также является недостаточным. Наряду с низкими количественными показателями диспансеризации населения, крайнюю тревогу вызывает ее качество и эффективность. Прежде всего- необходимы централизованный учет лиц, подвергнутых диспансеризации, и унификация групп диспансерного наблюдения. Даже в ряде крупных городских поликлиник ТАССР не все участковые и цеховые терапевты имеют отчетливое представление о 5-групповой диспансеризации, не знают показателей диспансеризации на своем участке, не располагают сведениями о том, у каких узких специалистов находятся на диспансерном учете больные их участка. Не везде надлежащим образом промаркированы амбулаторные карты, намечен план обследования, осуществляется рациональная профилактическая госпитализация, санаторно-курортное лечение и трудоустройство. Иногда диспансерные больные длительно не осматриваются.

В соответствии с решениями XXVI съезда КПСС и июньского (1983 г.) Пленума ЦК'КПСС предстоит решить задачу огромной государственной важности — провести всеобщую диспансеризацию населения. Переход ко всеобщей диспансеризации должен осуществляться по этапам с постепенным расширением контингента лиц, подлежащих диспансеризации. Для этого необходимо дальнейшее укрепление связи участкового врача-терапевта с врачами других специальностей, повышение его роли в так называемой комплексной диспансеризации. Важно дальнейшее развитие форм взаимодействия различных лечебно-профилактических учреждений в диспансерной работе, а также создание преемственной системы наблюдения: ребенок—подросток— взрослый. Для практического осуществления перехода ко всеобщей диспансеризации начиная с 1984 года необходимо тщательно проанализировать состояние этой работы во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях, выявить все недостатки и резервы. На основе этого анализа следует составить конкретный план мероприятий по организации всеобщей диспансеризации в каждом поликлиническом учреждении, затем его обсудить на общем собрании коллектива и передать на утверждение главному врачу района или в райздравотдел. Такие же комплексные планы должны быть разработаны в связи с диспансеризацией в целом по району и утверждены медицинским советом. В планах необходимо предусмотреть все стороны предстоящей работы: укрепление кадрового состава, учебу, оснащение медоборудованием, транспортом, улучшение деятельности лабораторных диагностических кабинетов, развитие преемственности в работе поликлиник, стационаров, скорой помощи, санаториев и санаториев-профилакториев.

В ТАССР необходимо открыть 15 отделений профилактики, в которые должны войти кабинеты диспансеризации, уже созданные в настоящее время в Бавлинской, Бугульминской, Альметьевской, Азнакаевской поликлиниках. Для выполнения постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» от 19/ѴІІІ 1982 г. с целью оказания высококвалифицированной помощи больным в составе крупных поликлиник организуются поликлиники консультативно-диагностической помощи. В их функции входит обеспечение больных квалифицированной консультативной врачебной помощью по основным и узким профилям, проведение необходимых лабораторных, инструментальных и аппаратных диагностических исследований с применением современных методов обследования больных, определение рекомендаций по их дальнейшему лечению в условиях амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. К решению этих важных и ответственных задач следует привлекать сотрудников клинических кафедр медицинских вузов. В Казани поликлиники консультативно-диагностической помощи с участием профессоров, доцентов, ассистентов Казанского медицинского института созданы на базе консультативной поликлиники Республиканской клинической больницы и поликлиники строительного треста.

Серьезной задачей улучшения этапного обслуживания больных является налаживание преемственности в работе поликлиник, службы скорой помощи и стационаров, поскольку здесь еще встречаются серьезные недостатки. В ряде поликлиник отсутствует должная преемственность в работе с учреждениями скорой помощи, что нередко приводит к несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи больным с рецидивирующими и другими заболеваниями, требующими систематического наблюдения и своевременного проведения всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.

Совершенно недопустимым является сокращение некоторыми поликлиниками объема оказания помощи больным на дому (окончание записи в 12—14 ч и прекращение врачами посещения больных на дому в 16—17 ч). В результате некоторые больные, которых должен посетить участковый врач, вынуждены обращаться за медицинской помощью в учреждения скорой медицинской помощи. Это является одной из причин несвоевременного выезда бригад скорой медицинской помощи к больным с острой патологией. Только по Казани в 1983 г. в часы работы поликлиник поступило 4640 вызовов, не требующих оказания экстренной помощи.

Большое значение приобретают вопросы совершенствования и дальнейшего улучшения медицинского обслуживания рабочих промышленных предприятий. Снижение общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности среди рабочих является не только важнейшим фактором укрепления их здоровья, но и одним из резервов производства.

Медицинское обслуживание рабочих и служащих промышленных предприятий в ТАССР осуществляют 25 медико-санитарных частей и 14 поликлиник. Рабочие и служащие мелких промышленных предприятий и строительных организаций прикреплены к территориальным поликлиникам. Работа медико-санитарных частей предприятий и цеховых терапевтов территориальных поликлиник организована в соответствии с режимом работы предприятий. За период-с 1980 по 1982 г. число цеховых участков возросло с 350 до 380. Укомплектованность должностей цеховых терапевтов составляет 97,4%.

В целях улучшения здоровья работающих, повышения качества диспансерного наблюдения в республике широко внедряется одна из форм совместной работы медиков и инженеров — врачебно-инженерные бригады, организованные на 78 ведущих предприятиях республики. Их деятельность направлена на создание оптимальных условий труда, на профилактику профессиональной и общей заболеваемости, рациональное трудоустройство трудящихся.

Значительное место в работе участкового и цехового терапевта занимает экспертиза трудоспособности. Во многих поликлиниках правильно организована работа врачебно-консультативных комиссий (ВКК), регулярно проводятся заседания, увеличено время их работы, на комиссии больных представляют лечащие врачи. Хорошо ^поставлена работа ВКК поликлиник Бугульминской, Лениногорской, Альметьевской, Нижнекамской ЦРБ и др. В них анализируют качество экспертизы трудоспособности каждым врачом-терапевтом, среднюю длительность больничного листа по нозологии, временную нетрудоспособность до 3 и 6 дней.

В ряде поликлиник заведующими отделениями осуществляется плановая госпитализация больных, анализируется заболеваемость с временной утратой трудоспособности по терапевтическим и цеховым участкам. Снижение заболеваемости наблюдается там, где организации и качеству экспертизы трудоспособности и повышению квалификации врачей, в вопросах врачебно-трудовой экспертизы уделяется самое серьезное внимание (Альметьевская ЦРБ и медсанчасть НГДУ «Альметьевскнефть», Бугульминская, Елабужская, Лениногорская ЦРБ). Однако в этом разделе работы еще имеются существенные недостатки. Так, в Балтасинской поликлинике заседание ВКК проводится лишь один раз в неделю, что недостаточно для квалифицированного решения вопросов экспертизы трудоспособности. Не осуществляется систематический анализ качества экспертизы трудоспособности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности в ряде районов республики. В некоторых учреждениях не контролируются средние сроки пребывания пациентов на больничном листе, не проводится экспертная оценка обоснованности выдачи листов нетрудоспособности: имеются случаи как неоправданного удлинения сроков пребывания на больничном листе, так и их сокращения.

Не достигнута должная преемственность между работой ВКК поликлиник и ВТЭК. Проверки показали, что в ряде лечебных учреждений лечащие врачи не представляют больных на первичное освидетельствование во ВТЭК. Наблюдаются случаи необоснованного направления больных во ВТЭК. Низок показатель полной медицинской реабилитации инвалидов в ТАССР.

Участковый врач — ведущая фигура в (системе советского здравоохранения и организации лечебно-профилактической помощи населению на современном этапе. В соответствии с постановлениями партии и правительства в последние годы принимаются действенные меры по улучшению условий их труда, повышению квалификации. Введена интернатура по специальности «участковый врач-терапевт», установлен ряд льгот для оплаты их труда. Численность территориальных терапевтических участков возросла в 2 раза — с 428 в 1980 г. до 852 в 1983 г. Численность населения на одном участке сократилась с 3488 человек в 1977 г. до 2178 в 1982 г. К концу 1983 г. нагрузка составила не более 2000 человек на один участок, то есть уменьшилась на 57%. Число посещений в год на одну занятую должность врача-терапевта снизилось с 3548 в 1980 г. до 3418 в 1982 г. Сократилось и число посещений участковых терапевтов на дому с 979 до 909.

Однако, несмотря на значительное снижение нагрузки терапевтов, качество медицинской помощи населению еще не находится на должном уровне. Остается слабой выявляемость больных и организация их диспансерного наблюдения. О серьезных недостатках в работе терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений республики можно судить по значительному проценту расхождений диагнозов терапевтов при направлении больных на консультацию. Все это свидетельствует об имеющихся серьезных пробелах в работе врачей-терапевтов по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, по недостаточному использованию и неполному осмысливанию данных лабораторных и других параклинических исследований, а в отдельных случаях показывает безответственное отношение к обоснованию диагноза.

Заведующие терапевтическими отделениями поликлиник, главные терапевты районов не уделяют должного внимания систематическому проведению экспертной оценки врачебного приема, а имению в этом скрыты большие резервы улучшения качества медицинской помощи населению.

Не удовлетворяет полностью и работа участковых врачей как организаторов здравоохранения, особенно в плане организации санитарного просвещения всего населения. Санитарное просвещение, безусловно, проводится, однако его результативность остается низкой.

Советский народ высоко ценит честный самоотверженный труд врачей, медицинских сестер и других работников здравоохранения. Тем более недопустимы факты невыполнения отдельными медицинскими работниками своего служебного долга, невнимания, грубости, равнодушия к людям. Они вызывают обоснованные жалобы населения, число которых, к сожалению, не снижается. Встречаются факты недобросовестного отношения врачей к проведению диспансеризации на врачебном участке.

Необходимо решить проблему разукрупнения участков до 1700 человек уже в 1984 г. и добиться их полной укомплектованности. Особое внимание следует уделять на всех уровнях систематическому анализу деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, выявлению лучших форм организации работы, лучших коллективов и внедрению передового опыта в широкую сеть. Ученые-клиницисты и организаторы здравоохранения должны уделять научному анализу и оказанию практической помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям значительно большее внимание, чем до сих пор. Ни одна большая или малая проблема в здравоохранении не решалась и не может быть решена без активного участия работников амбулаторно-поликлинической сети, особенно без участковых и цеховых терапевтов, которые были и остаются передовым отрядом нашего советского здравоохранения.