Surgical treatment of cholecystitis
- Authors: Lysenko V.A.1,2, Sitnikov V.A.1,2, Ivanenkov A.A.1,2, Pushkarev V.P.1,2, Ivanov A.M.1,2, Bryndin V.V.1,2
-
Affiliations:
- Izhevsk Medical Institute
- 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
- Issue: Vol 64, No 4 (1983)
- Pages: 298-230
- Section: Clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/88042
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj88042
- ID: 88042
Cite item
Full Text
Abstract
According to domestic and foreign authors, the frequency of gallbladder diseases and surgical interventions for cholecystitis has increased markedly in recent years. Acute cholecystitis currently occupies the second place in urgent abdominal surgery after appendicitis, and in elderly and senile people it is more common. Despite the increase in the number of patients hospitalized as planned for surgical treatment from Therapeutic departments, the majority of patients continue to be admitted urgently with various diagnoses — with acute cholecystitis, exacerbation of chronic cholecystitis, acute hematocholecystitis, cholecystopancreatitis and others. Surgeons are faced with the task of understanding this variety of diagnoses, establishing the true cause of suffering and choosing the most rational treatment tactics. For many years, surgeons have adhered to conservative and wait-and-see tactics in acute cholecystitis. Attempts to activate surgical treatment of acute cholecystitis, equate it with tactics for acute appendicitis led to high postoperative mortality (10-20%) and unsatisfactory long-term results [1-3]. This forced most surgeons to refuse to perform operations at the height of an attack of acute cholecystitis, to consider only the picture of peritonitis as an indication for an emergency operation.
Keywords
Full Text
По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние годы заметно увеличилась частота заболеваний желчного пузыря и оперативных вмешательств при холецистите. Острый холецистит в настоящее время в ургентнЪй хирургии брюшной полости занимает второе место после аппендицита, а у лиц пожилого и старческого возраста встречается чаще его. Несмотря на рост числа больных, госпитализируемых в плановом порядке для оперативного лечения из Терапевтических отделений, большинство заболевших продолжает поступать в экстренном порядке с различными диагнозами — с острым холециститом, обострением хронического холецистита, острым ге- патохолециститом, холецистопанкреатитом и другими. Перед хирургами стоит задача разобраться в этом разнообразии диагнозов, установить подлинную причину страдания и выбрать наиболее рациональную тактику лечения. На протяжении многих лет хирурги придерживались консервативно-выжидательной тактики при остром холецистите. Попытки активизировать хирургическое лечение острого холецистита, приравнять его к тактике при остром аппендиците привели к высокой послеоперационной летальности (10—20%) и неудовлетворительным отдаленным результатам [1—3]. Это заставило большинство хирургов отказаться от производства операций на высоте приступа острого холецистита, считать показанием для экстренной операции только картину перитонита.
С 1969 по 1981 г. в клинике госпитальной хирургии Ижевского медицинского института находилось на лечении 4392 больных с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, из них было оперировано 1232 (28%).
Женщины составляли 84% всех больных, лица пожилого и старческого возраста — 45%. С 1969 по 1973 г. в клинике преобладала активная хирургическая тактика при остром холецистите. За этот период всего было прооперировано 435 больных с холециститом, умерло 46 (10,6%); по экстренным и срочным показаниям оперативному вмешательству подвергнуто 212 больных, умерло 35 (16,5%); в плановом порядке операцию перенесли 223 человека, умерло 11 (4,9%).
С 1974 г. тактика при остром холецистите была изменена. Всем больным, поступившим экстренно в клинику, проводится обязательный комплекс консервативной терапии, включающий в себя голод (2—3 дня), холод на живот, внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы с инсулином; назначаются витамины, солевые растворы, новокаин, спазмолитики, антигистаминные препараты, сердечные средства, антибиотики; проводятся паранефральные новокаиновые блокады.
По экстренным показаниям прооперированы только больные с клинической картиной перитонита. По срочным показаниям (в первые 2—6 сут) оперативному вмешательству подвергнуты больные с признаками деструкции желчного пузыря, при появлении симптомов местного перитонита, а также при неэффективности интенсивной консервативной терапии. С 1974 по 1981 г. всего прооперировано 797 больных, умерло 22 (2,8%) человека. По экстренным и срочным показаниям операцию произвели 298 (37,4%) больным, умерло 13 (4,4%). В «холодном» периоде (спустя 2—4 нед) прооперировали 499 больных, умерло 9 (1,8%).
Операционную холангиографию применяем с 1972 г., считаем ее обязательной у больных с желтухой в анамнезе, при широком (более 2 мм) пузырном и общем желчном протоке (10 мм), а также при множественных мелких конкрементах в желчном пузыре. Всего произвели ее у 493 больных. Оптимальным методом операционной холангиографии считаем холангиографию через культю пузырного протока, при невозможности ее выполнения пользуемся пункционной холангиографией. При повторных операциях на желчных путях заслуживает внимания чреспеченочная холангиография. Мы имели одно осложнение послеоперационной холангиографии, когда из пункционного отверстия стенки общего желчного протока продолжала вытекать желчь и через 24 ч потребовалась релапаротомия (больная выздоровела).
С 1976 г. у 86 больных по ходу операции произвели катетеризацию пупочной вены с целью введения лекарственных средств в портальную систему для. снятия интоксикации, профилактики и лечения печеночной недостаточности. Для дренирования брюшной полости, примененного у 90% больных, использовали резиновые трубки диаметром 1. см, реже — перчаточную резину. Дренажи вводим через контрапертуру; зашивая операционную рану наглухо, что создает лучшие условия для ее заживления. При распространенных формах желчных перитонитов придерживаемся общепринятой тактики — ликвидации источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости. Дренируем обе подвздошные области, а для введения антибиотиков в брюшную полость применяем поперечное положение перфорированных ниппельных трубок, введенных в оба подреберья.
Холецистостомию произвели у 52 больных. Как и большинство авторов, мы считаем эту операцию вынужденной и выполняем ее в том случае, когда тяжесть состой- ния пациента и наличие сопутствующих заболеваний не позволяют выполнить холецистэктомию и полноценную ревизию желчевыводящих путей. Старческий возраст считаем лишь относительным показанием к холецистостомии. К сожалению, в настоящее время нет обоснованных критериев о непереносимости теми или иными больными радикальной операции при холецистите. Существующие разработки о степенях риска весьма схематичны и не отражают в полной мере истинного положения. Неполноценность холецистостомии состоит еще и в том, что после нее высок процент «забытых» камней, а оставленные в протоках камни играют ведущую роль в прогрессировании холангита и печеночной недостаточности.
При обследовании больных в «холодном» периоде внимание уделяем дуоденальному зондированию и внутривенной холецистографии с применением 1 % раствора морфина для лучшего контрастирования- желчных путей в- результате спазма сфинктера Одди. Отсутствие тени желчного пузыря при одновременном контрастир'овании желчных протоков расцениваем как «выключенный» желчный пузырь, подлежащий удалению. Кроме того, дооперационное контрастирование желчных протоков позволяет определить объем и характер предстоящей ревизии желчевыводящих путей, целесообразность и вид внутреннего дренирования. Отказ от операций в ночное время на высоте приступа острого холецистита дает возможность привлекать к операциям хирургов, знающих специфику операций на желчевыводящих путях, и создает хорошие условия для полной и тщательной ревизии желчевыводящих путей.
С 1980 г. у больных с острым холециститом, осложненным желтухой, для подготовки к операции, снятия холемической интоксикации применяем экстракорпоральную гемосорбцию с использованием в качестве сорбентов активированного угля ИГИ, СКН. Мы располагаем опытом гемосорбции у 18 больных; у всех получен положительный клинический и биохимический эффект.
С 1981 г. лапароскопическую гепатохолецистостомию мы выполнили у 11 пациентов (из них у 4 с острым окклюзионным холециститом) и у 67 больных с острым холецистопанкреатитом. У всех в течение 10—12 ч получен хороший лечебный эффект: прошли боли, ликвидирована гипертензия в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Больные с холециститом были прооперированы в последующем после обследования в плановом порядке. У лиц с холецистопанкреатитом после проведения прямой холецистохолангиографии и исключения желчнокаменной болезни холецистостоми- ческие трубки удалены на 10—15-е сутки, оперативного лечения не потребовалось. Временная декомпрессия позволила быстрее снять отек головки поджелудочной железы и восстановить пассаж желчи в кишечник.
У лиц пожилого и старческого возраста, больных холециститом, успех в лечений определяется не только своевременной и адекватно выполненной операцией, но и терапией сопутствующих заболеваний. В их диагностике и лечении должны принимать участие анестезиологи, так как выбор метода обезболивания во многом зависит от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.
Выводы
- Сужение показаний к экстренной операции и проведение комплекса терапии, позволяющей большинство больных оперировать в благоприятном «холодном» периоде, привело к снижению послеоперационной летальности с 10,5 до 2,8%.
- При поступлении в стационар больных с острым холециститом лечение необходимо начинать с проведения всего комплекса консервативной терапии. Экстренной операции в любое время суток подлежат только больные с явлениями разлитого перитонита.
- Оперативное лечение холецистита заключается не только в удалении желчного пузыря, но и в полноценной ревизии желчевыводящих путей с последующей коррекцией выявленной патологии для восстановления пассажа желчи в кишечник.
- Применение гемосорбции в предоперационной подготовке у больных с холециститом, осложненным желтухой, холангитом значительно уменьшает холемическую интоксикацию и предотвращает развитие печеночной недостаточности в послеоперационном. периоде.
- При необходимости ограничить объем операции холецистостомией предпочтительнее методика лапароскопической пункционной гепатохолецистостомии, производимой под местной анестезией. Она может быть применена у самых тяжелых больных в тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, а риск оперативного вмешательства велик.
About the authors
V. A. Lysenko
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskV. A. Sitnikov
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskA. A. Ivanenkov
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskV. P. Pushkarev
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskA. M. Ivanov
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskV. V. Bryndin
Izhevsk Medical Institute; 2nd City Clinical Hospital of Izhevsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskReferences
Supplementary files
