Differential diagnosis of viral hepatitis and mechanical jaundice on the basis of neoplasms

Abstract

Correct and timely differential diagnosis of viral hepatitis from mechanical jaundice, especially on the basis of neoplasms, is still an urgent problem.

Full Text

Правильная и своевременная дифференциальная диагностика вирусных гепатитов от механических желтух, особенно на почве новообразований, до настоящего времени является актуальной проблемой.

Диагноз «вирусный гепатит» не подтверждается у 30—40% взрослых, поступивших в различные инфекционные стационары. В связи с этим понятно, насколько важно точно установить тип желтухи, от которого зависят тактика лечения и проведение противоэпидемических мероприятий.

Таблица 1. 

Частота симптомов при острых вирусных гепатитах и при новообразованиях в желтушном периоде

Симптомы болезни	Число больных %
Интоксикация:	острыми вирусными гепатитами (324)	с новообразованиями (152)
отсутствовала	15	57
незначительная	60	26
выраженная	25	17
Слабость	84	70
Плохой аппетит	82	54
Тошнота	38	15
Рвота	10	14
Повышение температуры	3	25
Зуд кожи	16	76
Похудание	5	42
Увеличение печени:
до 2 см	41	35
до 4 см	49	54
более 4 см	10	11
Увеличение селезенки	19	2
Симптом Курвуазье	не выявлен	64
Асцит	не выявлен	4
Боли в животе:
отсутствовали	70	58
слабые	29	27
умеренные или сильные	1	15

По нашим данным, за последние 6 лет из всех госпитализированных по поводу вирусных на почве новообразований составило 4%. За этот же период под нашим наблюдением находилось 152 больных, страдающих желтухой на почве новообразований, и 324 больных вирусными гепатитами. 80 из 152 пациентов с механической желтухой подверглись оперативному города. Диагноз и локализация опухоли у них подтвердились на операционном столе.

В условиях инфекционного стационара дифференциальная диагностика желтух проводилась на основании данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. В редких случаях мы прибегали к релаксационной дуоденографии с зондом и к инструментальному обследованию в условиях хирургического стационара. Среди больных вирусными гепатитами мужчин было 174 (53,7%), женщин—150 (46,3%); в возрасте старше 50 лет—123 (38%) человека. У 208 (64,2%) больных заболевание протекало в легкой форме, у 116 (35,8%) —в среднетяжелой и тяжелой формах. Пациентов с механической желтухой на почве новообразований старше 50 лет было 126 (83%). У подавляющего числа больных (71,2%) рак головки поджелудочной железы наблюдался одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Среди новообразований гепато-панкреато-дуоденальной зоны рак желчного пузыря занимал второе место (13,7%) и почти в 3 раза чаще встречался у женщин. Рак внепеченочных желчных протоков (10%) и фатерова соска (5,1%) чаще диагностирован у мужчин.

82% больных с новообразованиями поступило в стационар в течение первых 2 мес от начала заболевания, из них 86% — в первые 20 дней со дня появления желтухи, 14% —позднее. Как правило, поводом для госпитализации служило появление желтухи.

У 52% больных длительность преджелтушного периода не превышала 20 дней, у остальных она колебалась от 20 дней до 2 мес. У 86% пациентов заболевание начиналось постепенно, без повышения температуры и выраженной интоксикации. В преджелтушном периоде у 68% больных отмечалась слабость, у 52%—пониженный аппетит, у 9%—рвота, у 30% — слабые или умеренные боли в эпигастральной области. При поражении фатерова соска боль напоминала печеночную колику, сопровождалась ознобом и повышением температуры. Уже в преджелтушном периоде у 46% больных наблюдался кожный зуд, у 42% — похудание.

75,7% больных вирусными гепатитами было госпитализировано в первые 10 дней болезни, остальные 24,3% — в течение 21 дня.

Острые вирусные гепатиты характеризовались преджелтушным периодом длительностью менее 20 дней (98%), постепенным началом болезни с признаками интоксикации, повышением температуры в начале заболевания (59%), слабостью (94%), отсутствием аппетита (88%), рвотой (34%), суставными болями (30%), катаром верхних дыхательных путей (10%).

Из табл. 1 видно, что у больных с новообразованиями при поступлении выявлена слабо выраженная интоксикация или ее отсутствие, умеренный или сильный зуд кожи, похудание, положительный симптом Курвуазье, иногда боль в эпигастральной области. Пальпация поджелудочной железы не давала надежных данных для диагностики рака указанного органа. Принято считать, что рак головки поджелудочной железы сопровождается безболевой механической желтухой, что подтверждается нашими данными.

Больным вирусными гепатитами в желтушном периоде были свойственны интоксикация при поступлении, нормальная температура, отсутствие зуда кожи или очень редкое его проявление, отрицательный симптом Курвуазье. Следует подчеркнуть, что у больных вирусными гепатитами кожный зуд возникает, как правило, в разгар желтухи, в то время как при новообразованиях он начинается до желтухи и иногда служит первым признаком заболевания. Если при желтухе у больных вирусными гепатитами окраска кожи имеет оранжево-желтый оттенок, то у больных с новообразованиями —серо-желтый.

Таблица 2

Лабораторные тесты при дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитови новообразований в желтушном периоде

Лабораторные тесты	Показатели, характерные для больных
	вирусными гепатитами	новообразованиями
АлАТ (в разведениии 1 : 10, ед.)	700—2000	50—660
Тимоловая проба, ед.	0,4—0,9	до 0,3
Щелочная фосфатаза, ед.	до 30	30—45 и более
Холестерин, ммоль/л.	4,6—6,2	6,4—12,9
Билирубин общий, мкмоль/л.	25,7—171,0	85,5—256,6
непрямой.	не обнаружен	положительный
Протромбиновый индекс	изменен	норма
Лейкоциты, -ІО9 в 1 л.	4—6	более 8
Лимфоциты	более 30 %
СОЭ	норма	увеличена

Из табл. 2 видно, что для новообразований характерны следующие показатели: нормальная активность АлАТ или ее незначительное повышение независимо от сроков появления желтухи и степени билирубинемии; гипербилирубинемии; повышение уровня общего холестерина и активности щелочной фосфатазы; положительный непрямой билирубин и увеличенная СОЭ.

У больных вирусными гепатитами констатирована высокая активность АлАТ, повышение тимоловой пробы, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают данные эпидемиологического анамнеза: контакт с больным вирусным гепатитом, множественные и единичные лечебно-диагностические манипуляции, а также трансфузия крови и ее препаратов, обнаружение HB_S -антигена.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также следующие факторы: 1) вирусные гепатиты по сравнению с новообразованиями встречаются у лиц более молодого возраста; 2) при гепатитах бывают симптомы преджелтушного периода; 3) вирусные гепатиты не имеют тенденции к прогрессированию; 4) при дуоденальном зондировании больных вирусными гепатитами удается получить желчь.

Таким образом, тщательно собранный анамнез, анализ клинического течения заболевания в сопоставлении с данными лабораторных исследований в подавляющем большинстве случаев позволяют дифференцировать вирусные гепатиты от желтух механического генеза на почве новообразований и оказывать больным соответствующую помощь. Лишь в отдельных случаях для уточнения этиологии желтухи возникает необходимость обследования больных в специализированных стационарах с применением инструментальных методов исследования (лапароскопии, эндоскопии и т. д.).