Treatment of patients with pyloroduodenal ulcers complicated by stenosis
- Authors: Volkov A.N.1, Sokolov S.S.2
-
Affiliations:
- I. N. Ulyanov Chuvash State University
- Chuvash State University
- Issue: Vol 64, No 3 (1983)
- Pages: 208-210
- Section: Theoretical and clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/87897
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj87897
- ID: 87897
Cite item
Full Text
Abstract
Gastric resection for duodenal ulcers, which has been the operation of choice for the past decades, cannot be considered perfect. Postoperative mortality in this disease is 4-5% [3, 5], and in patients with pyloroduodenal stenosis — 2,5—11,5% [1, 8]. In addition, almost 30% of the operated patients have post-resection complications, primarily dumping syndrome. Disability is also high: during the first year after surgery, the number of disabled people in groups II—III reaches almost 50% [2, 5]. That is why in recent years, various organ-preserving and organ-sparing operations have been developed for duodenal ulcer. Of these, preference is given to selective proximal vagotomy. In the presence of stenosis, this operation has to be combined with various gastric drainage interventions. Our country has already accumulated a lot of experience in conducting such combined operations [3-6]. More physiological in comparison with gastric resection, they still have some disadvantages. The main one, perhaps, is the non-proportional and rapid flow of gastric contents into the duodenum, as a result of which some patients may develop dumping syndrome, and the constant yawning of the outlet part of the stomach after pyloroplasty can lead to duodenogastric reflux with the subsequent development of a rather severe and difficult-to-treat complication-reflux gastritis [11, 12]. Our observations also confirm this. Of the 94 patients who underwent drainage operations, 6 had dumping syndrome, and 23 had reflux gastritis. We have a particularly negative attitude towards cytoplasty. After it, both dumping syndrome, reflux gastritis, and restenosis can develop, which one of our patients had.
Keywords
Full Text
Резекция желудка при язвах двенадцатиперстной кишки, являвшаяся в течение последних десятилетий операцией выбора, не может считаться совершенной. Послеоперационная летальность при таком заболевании составляет 4—5% [3, 5], а у больных пилородуоденальным стенозом — 2,5—11,5% [1, 8]. Кроме того, почти у 30% прооперированных наблюдаются пострезекционные осложнения, в первую очередь демпинг-синдром. Высока и инвалидность: в течение первого года после операции число инвалидов II—III групп достигает почти 50% [2, 5]. Именно поэтому в последние годы начали разрабатывать при язве двенадцатиперстной кишки различные органосохраняющие и органосберегающие операции. Из них предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии. При наличии стеноза данную операцию приходится комбинировать с различными дренирующими желудок вмешательствами. В нашей стране уже накоплен большой опыт по проведению таких комбинированных операций [3—6]. Более физиологичные по сравнению с резекцией желудка, они все же имеют некоторые недостатки. Главным из них, пожалуй, является непорционное, и быстрое поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, вследствие чего у некоторых больных может развиться демпинг-синдром, а постоянное зияние выходного отдела желудка после пилоропластики может привести к дуоденогастральному рефлюксу с развитием в последующем довольно тяжелого и трудно поддающегося лечению осложнения—рефлюкс-гастрита [11, 12]. Наши наблюдения также подтверждают это. Из 94 больных, перенесших дренирующие операции, у 6 мы наблюдали явления демпинг-синдрома, а у 23 — рефлюкс- гастрит. Особо отрицательное отношение у нас сложилось к цилоропластике. После нее могут развиться как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, так и рестеноз, что было у одного из наших больных.
Учитывая указанные выше недостатки дренирующих операций при стенозе выходного отдела желудка или же двенадцатиперстной кишки, мы поставили цель восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудка не с помощью дренирующих операций, а путем расширения пилородуоденального стеноза, о чем в литературе имеются единичные сообщения [7, 9, 10]. В последнее время мы выполняем расширенную селективную проксимальную ваготомию по М. И. Кузину и соавт. (1980). Согласно' данной методике, пилородуоденальную зону выделяем из спаек, деформирующих и стенозирующих просвет двенадцатиперстной кишки и привратника. Уже одно это значительно расширяет просвет двенадцатиперстной кишки, ' а у некоторых больных даже полностью восстанавливает ее проходимость. Так, благодаря этому у 6 больных, вообще отпала необходимость инструментального интраорганного расширения стеноза. Далее, отступя от привратника на 4—5 см, делаем поперечную гастротомию длиной 2,5 — 3,5 см и расширяем пилородуоденальный стеноз дилататорами Гегара до № 17. Иногда после этого прибегаем к пальцевому контролю и, если надо, к усилению бужирования. На желудочную рану накладываем двухрядные шелковые швы. В подпеченочное пространство через контрапертуру вводим дренажную трубку. Рану зашиваем глухими швами.
При наличии циркулярного рубца, вызывающего стеноз, с целью усиления эффекта производим лечение пневматическим пилородуоденодилататором. Он вводится? во время операции через желудочный зонд в желудок, далее в привратник и двенадцатиперстную кишку и раздувается под давлением в 120 мм рт. ст. Через каждые 2 ч из него выпускается воздух, а затем давление вновь повышается до исходного уровня.
Пилородуоденодилатацию мы проводили у больных с компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом. Что касается последнего, то мы прибегаем к дилатации только в первой стадии этого осложнения, то есть до развития атонии желудка. Такой же тактики придерживаются и В. Ф. Саенко с соавт. (1981).
По данной методике прооперировано 53 больных обоего пола в возрасте от 20 до 59 лет. У всех больных удалось расширить просвет стенозированной пилородуоде- нальной зоны до 17—22 мм. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.Изучая непосредственные результаты операций, прежде всего обращали внимание на следующее: не образуются ли при насильственном расширении стеноза, разрывы слизистой и гематомы. С этой целью осматривали с помощью фиброгастроскопа слизистую пилородуоденальной зоны на 5—7, 11 —12 и 30-й дни и производили ее фотографирование. Ни у одного из наших больных грубых повреждений слизистой мы не нашли, не считая небольших кровоизлияний, которые быстро рассасывались.Моторно-эвакуаторную функцию желудка изучали с помощью рентгенологического и радиоизотопного методов. На 12-й день исследования эвакуация происходила за 2—2,5 ч. Размеры желудка к этому времени уже значительно уменьшались (см. рис.)
Рентгенограммы желудка больной К., 23 лет. а) До операции. Определяется больших размеров желудок, доходящий большой кривизной до. малого таза. Эвакуация замедлена — через 6 ч в желудке значительное количество взвеси сульфата бария. б) Через 5 мес после операции отмечается резкое уменьшение размеров желудка, каскадность проксимального отдела в связи с его атонией и, наоборот, повышение тонуса, моторики пилоро- антрального отдела. Эвакуация происходит своевременно через широкий пилорический канал.
Если на рисунке слева (а) желудок находится над входом в малый таз, то справа (6) он располагается в пределах верхнего этажа брюшной полости.
У 36 человек была выполнена гастробиопсия из пилорического отдела желудка с целью изучить, какие изменения слизистой развиваются под влиянием пилородуо-денодилататора. Контролем явились биоптаты, полученные у этих же больных до оперативного вмешательства. Гистологическое исследование выявило изменения, свойственные хронической язве желудка и двенадцатиперстной кишки: атрофию слизистой и обеднение ее пилорическими железами, нередко дуоденальную перестройку пилорических желез, признаки хронического воспаления мышечной оболочки с ее атрофией и склерозом.
Изменения слизистой желудка под влиянием расширения изучали на 7, 12 и 30-й день после вмешательства. На 7-й день на фоне хронических процессов отмечались отек слизистой, резко или умеренно выраженная гиперемия, геморрагическая инфильтрация складок и десквамация покровного эпителия. На 12-й день после вмешательства острые изменения (отек, гиперемия, геморрагии) уже не наблюдались; у некоторых больных имелись признаки гиперсекреции слизи, у других — очаговая десквамация покровного эпителия на вершине складок. На 30-й день слизистая желудка принимала первоначальный вид, иногда отмечалась густая гистиоцитарная инфильтрация стромы, видимо, реакция на механическое воздействие дилататора.
Таким образом, в результате механического воздействия пилородуоденодилататора в первые дни возникали острые расстройства кровообращения и повреждался покровный эпителий слизистой пилорического отдела желудка, которые проходили в ближайшие две недели. Следовательно, насильственное растяжение пилородуоденального стеноза расширителями Гегара не приводило к сквозному нарушению целостности стенки органа.
Результаты операций были изучены через 6 мес — 3 года. Все больные чувствуют себя хорошо. Жалоб не предъявляют. Вернулись к работе в среднем через 72 дня. Прибавили в массе тела от 3 до 10 кг. Ни у кого из них отрыжки и рвоты не наблюдалось. При рентгенологическом исследовании эвакуация наступает через 2—3 ч. Демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита не было.
Язвы желудка были у 16 больных. Они заживали в среднем через 4— 6 нед и не приводили к рестенозу. Мы объясняем это тем, что гипоацидное (анацидное) состояние, наступающее после селективной проксимальной ваготомии не только способствует более быстрому заживлению язвы, но и предупреждает ее грубое рубцевание. Атония проксимального отдела желудка, обычно наблюдающаяся после этой операции, разрешается через 5 — 6 мес.
Таким образом, анализ наших клинических наблюдений свидетельствует о том, что пилородуоденодилатация в комбинации с селективной проксимальной ваготомией является оптимальным вариантом хирургического пособия при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом.
About the authors
A. N. Volkov
I. N. Ulyanov Chuvash State University
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Faculty Surgery
Russian Federation, CheboksaryS. S. Sokolov
Chuvash State University
Email: info@eco-vector.com
Department of Faculty Surgery
Russian Federation, CheboksaryReferences
Supplementary files
