Лечение больных пилородуоденальными язвами, осложненными стенозом

Полный текст

Резекция желудка при язвах двенадцатиперстной кишки, являвшаяся в течение последних десятилетий операцией выбора, не может считаться совершенной. Послеоперационная летальность при таком заболевании составляет 4—5% [3, 5], а у больных пилородуоденальным стенозом — 2,5—11,5% [1, 8]. Кроме того, почти у 30% прооперированных наблюдаются пострезекционные осложнения, в первую очередь демпинг-синдром. Высока и инвалидность: в течение первого года после операции число инвалидов II—III групп достигает почти 50% [2, 5]. Именно поэтому в последние годы начали разрабатывать при язве двенадцатиперстной кишки различные органосохраняющие и органосберегающие операции. Из них предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии. При наличии стеноза данную операцию приходится комбинировать с различными дренирующими желудок вмешательствами. В нашей стране уже накоплен большой опыт по проведению таких комбинированных операций [3—6]. Более физиологичные по сравнению с резекцией желудка, они все же имеют некоторые недостатки. Главным из них, пожалуй, является непорционное, и быстрое поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, вследствие чего у некоторых больных может развиться демпинг-синдром, а постоянное зияние выходного отдела желудка после пилоропластики может привести к дуоденогастральному рефлюксу с развитием в последующем довольно тяжелого и трудно поддающегося лечению осложнения—рефлюкс-гастрита [11, 12]. Наши наблюдения также подтверждают это. Из 94 больных, перенесших дренирующие операции, у 6 мы наблюдали явления демпинг-синдрома, а у 23 — рефлюкс- гастрит. Особо отрицательное отношение у нас сложилось к цилоропластике. После нее могут развиться как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, так и рестеноз, что было у одного из наших больных.

Учитывая указанные выше недостатки дренирующих операций при стенозе выходного отдела желудка или же двенадцатиперстной кишки, мы поставили цель восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудка не с помощью дренирующих операций, а путем расширения пилородуоденального стеноза, о чем в литературе имеются единичные сообщения [7, 9, 10]. В последнее время мы выполняем расширенную селективную проксимальную ваготомию по М. И. Кузину и соавт. (1980). Согласно' данной методике, пилородуоденальную зону выделяем из спаек, деформирующих и стенозирующих просвет двенадцатиперстной кишки и привратника. Уже одно это значительно расширяет просвет двенадцатиперстной кишки, ' а у некоторых больных даже полностью восстанавливает ее проходимость. Так, благодаря этому у 6 больных, вообще отпала необходимость инструментального интраорганного расширения стеноза. Далее, отступя от привратника на 4—5 см, делаем поперечную гастротомию длиной 2,5 — 3,5 см и расширяем пилородуоденальный стеноз дилататорами Гегара до № 17. Иногда после этого прибегаем к пальцевому контролю и, если надо, к усилению бужирования. На желудочную рану накладываем двухрядные шелковые швы. В подпеченочное пространство через контрапертуру вводим дренажную трубку. Рану зашиваем глухими швами.

При наличии циркулярного рубца, вызывающего стеноз, с целью усиления эффекта производим лечение пневматическим пилородуоденодилататором. Он вводится? во время операции через желудочный зонд в желудок, далее в привратник и двенадцатиперстную кишку и раздувается под давлением в 120 мм рт. ст. Через каждые 2 ч из него выпускается воздух, а затем давление вновь повышается до исходного уровня.

Пилородуоденодилатацию мы проводили у больных с компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом. Что касается последнего, то мы прибегаем к дилатации только в первой стадии этого осложнения, то есть до разви­тия атонии желудка. Такой же тактики придерживаются и В. Ф. Саенко с соавт. (1981).

По данной методике прооперировано 53 больных обоего пола в возрасте от 20 до 59 лет. У всех больных удалось расширить просвет стенозированной пилородуоде- нальной зоны до 17—22 мм. Послеоперационный период про­текал гладко, без осложнений.Изучая непосредственные ре­зультаты операций, прежде всего обращали внимание на следую­щее: не образуются ли при на­сильственном расширении стеноза, разрывы слизистой и гематомы. С этой целью осматривали с по­мощью фиброгастроскопа слизис­тую пилородуоденальной зоны на 5—7, 11 —12 и 30-й дни и производили ее фотографирова­ние. Ни у одного из наших боль­ных грубых повреждений слизистой мы не нашли, не считая не­больших кровоизлияний, которые быстро рассасывались.Моторно-эвакуаторную функ­цию желудка изучали с помощью рентгенологического и радиоизо­топного методов. На 12-й день исследования эвакуация происхо­дила за 2—2,5 ч. Размеры же­лудка к этому времени уже зна­чительно уменьшались (см. рис.)

 

Рентгенограммы желудка больной К., 23 лет. а) До операции. Определяется больших размеров желудок, доходящий большой кривизной до. малого таза. Эвакуация замедлена — через 6 ч в желудке значительное количество взвеси сульфата бария. б) Через 5 мес после операции отмечается резкое уменьшение размеров желудка, каскадность проксимального отдела в связи с его атонией и, наоборот, повышение тонуса, моторики пилоро- антрального отдела. Эвакуация происходит своевременно через широкий пилорический канал.

 

Если на рисунке слева (а) желудок находится над входом в малый таз, то справа (6) он располагается в пределах верхнего этажа брюшной полости.

У 36 человек была выполнена гастробиопсия из пилорического отдела желудка с целью изучить, какие изменения слизистой развиваются под влиянием пилородуо-денодилататора. Контролем явились биоптаты, полученные у этих же больных до оперативного вмешательства. Гистологическое исследование выявило изменения, свойственные хронической язве желудка и двенадцатиперстной кишки: атрофию слизистой и обеднение ее пилорическими железами, нередко дуоденальную перестройку пилорических желез, признаки хронического воспаления мышечной оболочки с ее атрофией и склерозом.

Изменения слизистой желудка под влиянием расширения изучали на 7, 12 и 30-й день после вмешательства. На 7-й день на фоне хронических процессов отмечались отек слизистой, резко или умеренно выраженная гиперемия, геморрагическая инфильтрация складок и десквамация покровного эпителия. На 12-й день после вмешательства острые изменения (отек, гиперемия, геморрагии) уже не наблюдались; у некоторых больных имелись признаки гиперсекреции слизи, у других — очаговая десквамация покровного эпителия на вершине складок. На 30-й день слизистая желудка принимала первоначальный вид, иногда отмечалась густая гистиоцитарная инфильтрация стромы, видимо, реакция на механическое воздействие дилататора.

Таким образом, в результате механического воздействия пилородуоденодилататора в первые дни возникали острые расстройства кровообращения и повреждался покровный эпителий слизистой пилорического отдела желудка, которые проходили в ближайшие две недели. Следовательно, насильственное растяжение пилородуоденального стеноза расширителями Гегара не приводило к сквозному нарушению целостности стенки органа.

Результаты операций были изучены через 6 мес — 3 года. Все больные чувствуют себя хорошо. Жалоб не предъявляют. Вернулись к работе в среднем через 72 дня. Прибавили в массе тела от 3 до 10 кг. Ни у кого из них отрыжки и рвоты не наблюдалось. При рентгенологическом исследовании эвакуация наступает через 2—3 ч. Демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита не было.

Язвы желудка были у 16 больных. Они заживали в среднем через 4— 6 нед и не приводили к рестенозу. Мы объясняем это тем, что гипоацидное (анацидное) состояние, наступающее после селективной проксимальной ваготомии не только способствует более быстрому заживлению язвы, но и предупреждает ее грубое рубцевание. Атония проксимального отдела желудка, обычно наблюдающаяся после этой операции, разрешается через 5 — 6 мес.

Таким образом, анализ наших клинических наблюдений свидетельствует о том, что пилородуоденодилатация в комбинации с селективной проксимальной ваготомией является оптимальным вариантом хирургического пособия при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом.

Об авторах

А. Н. Волков

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Чебоксары

С. С. Соколов

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова

Email: info@eco-vector.com

Кафедра факультетской хирургии

Россия, Чебоксары

Список литературы

Дополнительные файлы