M.P. Konchalovsky. Selected Works

Abstract

Maxim Petrovich Konchalovsky (1875-1942) was one of the greatest therapists in the Soviet Union. He graduated from the medical faculty of Moscow University in 1899 and defended his doctoral dissertation in 1911. All his life and work were associated with the faculty therapeutic clinic (the university, and then the 1st Moscow Order of Lenin Medical Institute), where he came as a resident and which he headed from 1929 until the end of his life.

Full Text

Максим Петрович Кончаловский (1875—1942) был одним из крупнейших терапев­тов Советского Союза. Он окончил медицинский факультет Московского университета в 1899 г. и защитил докторскую диссертацию в 1911 г. Вся его жизнь и деятельность были связаны с факультетской терапевтической клиникой (университета, а затем 1 Московского ордена Ленина медицинского института), куда он пришел ординато­ром и которую он возглавлял с 1929 г. до конца жизни.

Клиническими учителями М. П. Кончаловского были профессора В. Д. Шервинский (последователь А. А. Остроумова) и Л. Е. Голубинин — ученик С. П. Боткина и В. Д. Шервинского.

Научное наследие М. П. Кончаловского включает свыше 220 работ, среди них много раз переиздававшийся учебник внутренних болезней, клинические лекции в 4 томах и ряд монографий. Более 500 научных работ выполнено его учениками. Из его школы вышло много профессоров, докторов и кандидатов наук, практических врачей.

М. П. Кончаловский создал журнал «Терапевтический архив» и был его ответ­ственным редактором, а также членом редколлегий и участником многих других жур­налов и изданий.

По инициативе учеников М. ГТ. Кончаловского в 1961 г. Медгиз издал его «Из­бранные труды».

М. П. Кончаловский всегда придерживался широких клинических концепций, его труды касались различных проблем внутренних болезней. Он разрабатывал вопросы профессиональной патологии (5 лет состоял консультантом Института профзаболева­ний им. Обуха), рентгенологии, переливания крови (15 лет был научным руководите­лем Института гематологии и переливания крови), а также пограничные вопросы те­рапии и хирургии, терапии и акушерства. Все это и нашло отражение в «Избранных трудах».

Книга разбита на 5 глав: I — Общие вопросы клиники внутренних болезней, ц — Болезни органов пищеварения. III — Ревматизм, болезни органов кровообраще­ния. IV — Болезни легких, крови и кроветворных органов, эндокринные заболевания. V — История медицины. В приложении дан список научных трудов М. П. Кончалов­ского.

Взгляды и мысли М. П. Кончаловского по общим вопросам клиники внутренних болезней имеют огромный интерес и значение для развития советской медицины, и на них мы и остановим наше внимание.

Совершенно справедливо М. П. Кончаловский подчеркивал, что терапия должна занимать первое место в ряду других клинических дисциплин.

Внутренние болезни составляют самую большую группу заболеваний, они чаще всего встречаются и играют большую роль и в частной, и в социальной жизни. Зна­ние основ терапии необходимо врачу любой клинической специальности. Для каждого врача важно суметь правильно оценить состояние функций внутренних органов, что­бы составить цельное представление-о больном. В связи с этим М. П. Кончаловский писал: «Внутренняя медицина как по практическому значению, по объему, так и по широте и глубине своих научных .проблем является основной специальностью, и ее клиника должна именоваться по справедливости более общим названием «медицин­ская клиника» (65) 

М. П. Кончаловский, наряду с современными ему клиницистами, рассматривал болезнь как сочетание сложных реакций организма на «нападающий фактор», где огромное значение имеют реактивная способность организма и нарушение его сопро­тивляемости. Сложным комплексом реактивных явлений определяется и клиническая картина болезни.

Он указывал, что «...узколокалистическая точка зрения при изучении больного не достигает цели в смысле легкого нахождения единой причины болезни. Этиологический момент скоро вплетается в сложные механизмы патогенеза» (59). Этиологию сле­дует изучать в тесной связи с патогенезом, «...физиологическая точка зрения,— писал М. П. Кончаловский,— заставляет нас, врачей, смотреть на болезнь не только как на повреждение того или иного органа, но и как на расстройство функций систем ор­ганов и даже всего организма в целом» (30). «...картины болезненных процессов складываются из симптомов действия различных этиологических моментов и из симптомов реактивного характера... Эти комбинации симптомов отличаются для боль­шей части процессов определенной закономерностью. Из этих патологических комбина­ций слагаются клинические синдромы, которые характеризуют данное заболевание го­раздо рельефнее, чем прежние органопатологические обозначения частной патологии» (52—53).

Благодаря анатомической и физиологической солидарности между органами и системами «нападающий фактор» поражает не один орган, а определенную систему. Эта солидарность проявляется и в заместительных и компенсаторных моментах. По­этому «синдромная точка зрения дает нам не только правильное представление о морфологии патологического процесса, но и позволяет судить о динамике процес­са, об его стадии и исходе» (38—39). Мышление по синдромам позволяет клиницисту видеть не только заболевший орган, а «охватить своим взором макроорганизм как целое» (53—54).

М. П. Кончаловский считает важным для клинициста всестороннее изучение син­дромов.

Он неоднократно указывал на несостоятельность нозологических форм болезней, так как «диагностические ярлыки далеко не соответствуют тому, что в данном орга­низме происходит» (52), они уводят от идеи системности, цельности организма.

«Клиника стоит перед полным пересмотром нозологии, номенклатуры и класси­фикации» болезней (60).

М. П. Кончаловский учил: «Врачу легче составить себе функциональное пред­ставление о больном, если он будет иметь в виду следующие общие предпосылки: 1) контур болезни не обозначается в настоящее время (1942) описанием повреждения органа, а рисуется в виде синдрома; 2) необходимо обратить внимание на течение болезни, ее эволюционные этапы, осложнения и, главное, на смену ремиссий и при­ступов, то есть течение толчками, кризами (периодичность, цикличность); 3) среди вызывающих причин в комплексной этиологии необходимо искать решающий фактор, чтобы на него воздействовать наиболее эффективно» (38).

Он обращал внимание на то, что наблюдаемые в природе биологические ритмы свойственны и патологическим процессам. В эволюции и течении болезней отмечают­ся усиление и ослабление проявлений болезни (волны). Приступы, пароксизмы или атаки симптомов (кризы) сменяются периодами относительного, мнимого благополу­чия, «когда видимые признаки уходят и больной чувствует себя относительно хорошо и даже нередко возвращается к труду» (43), но при этом не подвергается обратной эволюции анатомическое поражение органа. В момент кризов возвращаются и уси­ливаются проявления болезни, причем «весь гуморальный статус организма подвер­гается колебаниям и вариациям» (44). При кризах часты различные дискинезы и ги­перкинезы, сопровождающиеся болями спазматического характера, что свидетель­ствует о нарушениях в функции нервной системы. Весьма важно выяснение причин кризов. Известно воздействие метеорологических факторов (возможно — и космиче­ских), но на первое место должны быть поставлены социально-экономические условия труда и быта больного. Эти разнообразные факторы нарушают реактивную способ­ность организма. Изучив генез криза, мы получим возможность предупредить, осла­бить или уничтожить криз, обеспечить более спокойное течение болезни.

По М. П. Кончаловскому, диагноз болезни — это не «стабильный ярлык», обозна­чающий наименование болезни органа. «Диагноз изменчив вследствие появления но­вых признаков; диагноз вариабилен согласно эволюции болезни и ее различных эта­пов; диагноз сложен и продолжителен благодаря присоединяющимся и осложняющим процессам» (60). Врач беспомощен без знания течения болезни, его эволюции.

«Каждый клинический случай,— учил М. П. Кончаловский,— это драгоценный дар, с которым нужно обращаться бережно и умело» (59). Необходимо поднять на боль­шую высоту изучение больного человека, тщательно и методически собирать факты у постели больного, наблюдать за развитием болезни.

Успехи медицины тесно связаны с прогрессом техники, с развитием физики, хи­мии, биологии и других наук, и без основательного знания их стало невозможно по­нимание патологических процессов. Для исследования больного применяется ряд фи­зических и химических методов, нередко связанных со сложными аппаратами и ин­струментами. Кроме того, медицина создала свои собственные методы, нередко более сложные и чувствительные, чем методы физико-химические.

М. П. Кончаловский считал необходимой совместную работу физиологов и кли­ницистов для изучения физиологических процессов у больного. Клинику интересуют методы, способные выявить функциональные возможности органа (системы органов), и компенсаторные факторы организма больного. К сожалению, пока функциональная диагностика еще трудна, так как она не владеет простыми и безопасными для боль­ного методами.

М. П. Кончаловский совершенно справедливо подчеркивает, что хотя и много принесли в клинику методы инструментального и лабораторного исследования, но все же полученные от них материалы «имеют значение только в связи с собственно клиническими данными, полученными от непосредственного наблюдения больно­го» (59).

Идеал для врача — этиологическая терапия, но границы ее узки. Приходится прибегать к заместительной или субституирующей терапии и симптоматической. «Всякая терапия,— говорил М. П. Кончаловский,— есть терапия комбинированная». Одним из видов неспецифической терапии, так называемой переключающей, являются методы и средства, воздействующие на реактивную способность организма. Задача современной терапии — более тщательное изучение могучих и разнообразных ресур­сов этой неспецифической терапии.

Большое внимание уделял М. П. Кончаловский изучению начальных форм бо­лезней, когда в большинстве случаев под воздействием разнообразных болезнетвор­ных факторов среды наблюдаются функциональные расстройства «без явной анато­мии» (35). Выявление начальных форм болезни и устранение патогенетических фак­торов будут предупреждать полное развитие заболевания, которое в этой фазе уже плохо поддается терапии.

Цель терапии,— говорил М. П. Кончаловский,— «дать гражданам нашей великой родины не только жизнь и здоровье, но и способность к труду, ибо в труде счастье и радость жизни» (33).

О профилактике заболеваний он писал так: «...устранение причин болезней не может ограничиться такими малыми профилактическими и лечебными средствами как назначение специфических лекарств или проведение санитарно-гигиенических мер. Клиника идет... в сторону устранения всей суммы неблагоприятных экзогенных фак­торов и улучшения эндогенных влияний. И вот мы уже видим тот мост, который перекинулся от медицины к социальным наукам... Только уничтожение эксплуатации человека человеком, коренное изменение социальной структуры общества, только построение социализма, с которым связано улучшение условий труда и быта, рост материального и культурного благосостояния масс, устранение профессиональных вредностей, отравлений и всех других вредных влияний среды позволяют осуще­ствить настоящую профилактику и настоящую терапию» (27—28).

М. П. Кончаловский не мыслил терапию в отрыве от других клинических спе­циальностей, наоборот, он ратовал за консультативную работу. — «Теперь, всем ста­ло ясно, — писал он, — что каждый больной требует для всестороннего изучения его участия в этом сложном деле многих специалистов».

М. П. Кончаловским была уловлена тенденция к сближению отдельных меди­цинских специальностей, особенно внутренней медицины и хирургии.

Благодаря внедрению новой техники значительно расширилось поле деятельности хирургов и таким образом создалась обширная пограничная область между хи­рургией и терапией. Хирургов стали интересовать общие вопросы клинической меди­цины. Терапевтов интересует самый механизм операции и «те изменения, которые она производит в отправлении органов» (74).

Операция подтверждает или отвергает диагностическую гипотезу терапевта. 

М. П. Кончаловский подчеркивает, что операция при заболеваниях внутренних органов — это только эпизод в лечении больного. «Хирург не в состоянии ножом устранить диатез и общие причины, вызывающие болезнь... он всегда успешно устра­няет рубцы и многочисленные механические препятствия на пути жизненных функ­ций» (25). Операция не освобождает больного от общего лечения, которое должно проводиться и до, и после операции. «Операция иногда дает такие осложнения, кото­рые создают новые болезненные клинические синдромы» (75).

В общей деятельности с хирургом терапевт решает следующие задачи: «1) поста­новка показаний к операции, 2) изучение вопроса о технике операции и ее механизма, а также о тех нарушениях или изменениях физиологических процессов, которые она влечет за собой, 3) послеоперационное наблюдение, 4) отдаленные результаты опе­рации» (75).

Кончаловский считает, что «необходимо отбросить ту формулу, по которой операция назначается в тех случаях, когда не помогает терапевтическое лечение» (75).

Он отводит также упрек со стороны хирургов в адрес терапевтов, что последние поздно и неохотно ставят показания к операции. «Нашей задачей,— учит М. П. Кон­чаловский, — является в каждом конкретном случае точнее формулировать показания к оперативному лечению... точно определить самый момент оперативного вмешатель­ства».