М. П. Кончаловский. Избранные труды

Аннотация

Максим Петрович Кончаловский (1875—1942) был одним из крупнейших терапев­тов Советского Союза. Он окончил медицинский факультет Московского университета в 1899 г. и защитил докторскую диссертацию в 1911 г. Вся его жизнь и деятельность были связаны с факультетской терапевтической клиникой (университета, а затем 1 Московского ордена Ленина медицинского института), куда он пришел ординато­ром и которую он возглавлял с 1929 г. до конца жизни.

Полный текст

Клиническими учителями М. П. Кончаловского были профессора В. Д. Шервинский (последователь А. А. Остроумова) и Л. Е. Голубинин — ученик С. П. Боткина и В. Д. Шервинского.

Научное наследие М. П. Кончаловского включает свыше 220 работ, среди них много раз переиздававшийся учебник внутренних болезней, клинические лекции в 4 томах и ряд монографий. Более 500 научных работ выполнено его учениками. Из его школы вышло много профессоров, докторов и кандидатов наук, практических врачей.

М. П. Кончаловский создал журнал «Терапевтический архив» и был его ответ­ственным редактором, а также членом редколлегий и участником многих других жур­налов и изданий.

По инициативе учеников М. ГТ. Кончаловского в 1961 г. Медгиз издал его «Из­бранные труды».

М. П. Кончаловский всегда придерживался широких клинических концепций, его труды касались различных проблем внутренних болезней. Он разрабатывал вопросы профессиональной патологии (5 лет состоял консультантом Института профзаболева­ний им. Обуха), рентгенологии, переливания крови (15 лет был научным руководите­лем Института гематологии и переливания крови), а также пограничные вопросы те­рапии и хирургии, терапии и акушерства. Все это и нашло отражение в «Избранных трудах».

Книга разбита на 5 глав: I — Общие вопросы клиники внутренних болезней, ц — Болезни органов пищеварения. III — Ревматизм, болезни органов кровообраще­ния. IV — Болезни легких, крови и кроветворных органов, эндокринные заболевания. V — История медицины. В приложении дан список научных трудов М. П. Кончалов­ского.

Взгляды и мысли М. П. Кончаловского по общим вопросам клиники внутренних болезней имеют огромный интерес и значение для развития советской медицины, и на них мы и остановим наше внимание.

Совершенно справедливо М. П. Кончаловский подчеркивал, что терапия должна занимать первое место в ряду других клинических дисциплин.

Внутренние болезни составляют самую большую группу заболеваний, они чаще всего встречаются и играют большую роль и в частной, и в социальной жизни. Зна­ние основ терапии необходимо врачу любой клинической специальности. Для каждого врача важно суметь правильно оценить состояние функций внутренних органов, что­бы составить цельное представление-о больном. В связи с этим М. П. Кончаловский писал: «Внутренняя медицина как по практическому значению, по объему, так и по широте и глубине своих научных .проблем является основной специальностью, и ее клиника должна именоваться по справедливости более общим названием «медицин­ская клиника» (65) 

М. П. Кончаловский, наряду с современными ему клиницистами, рассматривал болезнь как сочетание сложных реакций организма на «нападающий фактор», где огромное значение имеют реактивная способность организма и нарушение его сопро­тивляемости. Сложным комплексом реактивных явлений определяется и клиническая картина болезни.

Он указывал, что «...узколокалистическая точка зрения при изучении больного не достигает цели в смысле легкого нахождения единой причины болезни. Этиологический момент скоро вплетается в сложные механизмы патогенеза» (59). Этиологию сле­дует изучать в тесной связи с патогенезом, «...физиологическая точка зрения,— писал М. П. Кончаловский,— заставляет нас, врачей, смотреть на болезнь не только как на повреждение того или иного органа, но и как на расстройство функций систем ор­ганов и даже всего организма в целом» (30). «...картины болезненных процессов складываются из симптомов действия различных этиологических моментов и из симптомов реактивного характера... Эти комбинации симптомов отличаются для боль­шей части процессов определенной закономерностью. Из этих патологических комбина­ций слагаются клинические синдромы, которые характеризуют данное заболевание го­раздо рельефнее, чем прежние органопатологические обозначения частной патологии» (52—53).

Благодаря анатомической и физиологической солидарности между органами и системами «нападающий фактор» поражает не один орган, а определенную систему. Эта солидарность проявляется и в заместительных и компенсаторных моментах. По­этому «синдромная точка зрения дает нам не только правильное представление о морфологии патологического процесса, но и позволяет судить о динамике процес­са, об его стадии и исходе» (38—39). Мышление по синдромам позволяет клиницисту видеть не только заболевший орган, а «охватить своим взором макроорганизм как целое» (53—54).

М. П. Кончаловский считает важным для клинициста всестороннее изучение син­дромов.

Он неоднократно указывал на несостоятельность нозологических форм болезней, так как «диагностические ярлыки далеко не соответствуют тому, что в данном орга­низме происходит» (52), они уводят от идеи системности, цельности организма.

«Клиника стоит перед полным пересмотром нозологии, номенклатуры и класси­фикации» болезней (60).

М. П. Кончаловский учил: «Врачу легче составить себе функциональное пред­ставление о больном, если он будет иметь в виду следующие общие предпосылки: 1) контур болезни не обозначается в настоящее время (1942) описанием повреждения органа, а рисуется в виде синдрома; 2) необходимо обратить внимание на течение болезни, ее эволюционные этапы, осложнения и, главное, на смену ремиссий и при­ступов, то есть течение толчками, кризами (периодичность, цикличность); 3) среди вызывающих причин в комплексной этиологии необходимо искать решающий фактор, чтобы на него воздействовать наиболее эффективно» (38).

Он обращал внимание на то, что наблюдаемые в природе биологические ритмы свойственны и патологическим процессам. В эволюции и течении болезней отмечают­ся усиление и ослабление проявлений болезни (волны). Приступы, пароксизмы или атаки симптомов (кризы) сменяются периодами относительного, мнимого благополу­чия, «когда видимые признаки уходят и больной чувствует себя относительно хорошо и даже нередко возвращается к труду» (43), но при этом не подвергается обратной эволюции анатомическое поражение органа. В момент кризов возвращаются и уси­ливаются проявления болезни, причем «весь гуморальный статус организма подвер­гается колебаниям и вариациям» (44). При кризах часты различные дискинезы и ги­перкинезы, сопровождающиеся болями спазматического характера, что свидетель­ствует о нарушениях в функции нервной системы. Весьма важно выяснение причин кризов. Известно воздействие метеорологических факторов (возможно — и космиче­ских), но на первое место должны быть поставлены социально-экономические условия труда и быта больного. Эти разнообразные факторы нарушают реактивную способ­ность организма. Изучив генез криза, мы получим возможность предупредить, осла­бить или уничтожить криз, обеспечить более спокойное течение болезни.

По М. П. Кончаловскому, диагноз болезни — это не «стабильный ярлык», обозна­чающий наименование болезни органа. «Диагноз изменчив вследствие появления но­вых признаков; диагноз вариабилен согласно эволюции болезни и ее различных эта­пов; диагноз сложен и продолжителен благодаря присоединяющимся и осложняющим процессам» (60). Врач беспомощен без знания течения болезни, его эволюции.

«Каждый клинический случай,— учил М. П. Кончаловский,— это драгоценный дар, с которым нужно обращаться бережно и умело» (59). Необходимо поднять на боль­шую высоту изучение больного человека, тщательно и методически собирать факты у постели больного, наблюдать за развитием болезни.

Успехи медицины тесно связаны с прогрессом техники, с развитием физики, хи­мии, биологии и других наук, и без основательного знания их стало невозможно по­нимание патологических процессов. Для исследования больного применяется ряд фи­зических и химических методов, нередко связанных со сложными аппаратами и ин­струментами. Кроме того, медицина создала свои собственные методы, нередко более сложные и чувствительные, чем методы физико-химические.

М. П. Кончаловский считал необходимой совместную работу физиологов и кли­ницистов для изучения физиологических процессов у больного. Клинику интересуют методы, способные выявить функциональные возможности органа (системы органов), и компенсаторные факторы организма больного. К сожалению, пока функциональная диагностика еще трудна, так как она не владеет простыми и безопасными для боль­ного методами.

М. П. Кончаловский совершенно справедливо подчеркивает, что хотя и много принесли в клинику методы инструментального и лабораторного исследования, но все же полученные от них материалы «имеют значение только в связи с собственно клиническими данными, полученными от непосредственного наблюдения больно­го» (59).

Идеал для врача — этиологическая терапия, но границы ее узки. Приходится прибегать к заместительной или субституирующей терапии и симптоматической. «Всякая терапия,— говорил М. П. Кончаловский,— есть терапия комбинированная». Одним из видов неспецифической терапии, так называемой переключающей, являются методы и средства, воздействующие на реактивную способность организма. Задача современной терапии — более тщательное изучение могучих и разнообразных ресур­сов этой неспецифической терапии.

Большое внимание уделял М. П. Кончаловский изучению начальных форм бо­лезней, когда в большинстве случаев под воздействием разнообразных болезнетвор­ных факторов среды наблюдаются функциональные расстройства «без явной анато­мии» (35). Выявление начальных форм болезни и устранение патогенетических фак­торов будут предупреждать полное развитие заболевания, которое в этой фазе уже плохо поддается терапии.

Цель терапии,— говорил М. П. Кончаловский,— «дать гражданам нашей великой родины не только жизнь и здоровье, но и способность к труду, ибо в труде счастье и радость жизни» (33).

О профилактике заболеваний он писал так: «...устранение причин болезней не может ограничиться такими малыми профилактическими и лечебными средствами как назначение специфических лекарств или проведение санитарно-гигиенических мер. Клиника идет... в сторону устранения всей суммы неблагоприятных экзогенных фак­торов и улучшения эндогенных влияний. И вот мы уже видим тот мост, который перекинулся от медицины к социальным наукам... Только уничтожение эксплуатации человека человеком, коренное изменение социальной структуры общества, только построение социализма, с которым связано улучшение условий труда и быта, рост материального и культурного благосостояния масс, устранение профессиональных вредностей, отравлений и всех других вредных влияний среды позволяют осуще­ствить настоящую профилактику и настоящую терапию» (27—28).

М. П. Кончаловский не мыслил терапию в отрыве от других клинических спе­циальностей, наоборот, он ратовал за консультативную работу. — «Теперь, всем ста­ло ясно, — писал он, — что каждый больной требует для всестороннего изучения его участия в этом сложном деле многих специалистов».

М. П. Кончаловским была уловлена тенденция к сближению отдельных меди­цинских специальностей, особенно внутренней медицины и хирургии.

Благодаря внедрению новой техники значительно расширилось поле деятельности хирургов и таким образом создалась обширная пограничная область между хи­рургией и терапией. Хирургов стали интересовать общие вопросы клинической меди­цины. Терапевтов интересует самый механизм операции и «те изменения, которые она производит в отправлении органов» (74).

Операция подтверждает или отвергает диагностическую гипотезу терапевта. 

М. П. Кончаловский подчеркивает, что операция при заболеваниях внутренних органов — это только эпизод в лечении больного. «Хирург не в состоянии ножом устранить диатез и общие причины, вызывающие болезнь... он всегда успешно устра­няет рубцы и многочисленные механические препятствия на пути жизненных функ­ций» (25). Операция не освобождает больного от общего лечения, которое должно проводиться и до, и после операции. «Операция иногда дает такие осложнения, кото­рые создают новые болезненные клинические синдромы» (75).

В общей деятельности с хирургом терапевт решает следующие задачи: «1) поста­новка показаний к операции, 2) изучение вопроса о технике операции и ее механизма, а также о тех нарушениях или изменениях физиологических процессов, которые она влечет за собой, 3) послеоперационное наблюдение, 4) отдаленные результаты опе­рации» (75).

Кончаловский считает, что «необходимо отбросить ту формулу, по которой операция назначается в тех случаях, когда не помогает терапевтическое лечение» (75).

Он отводит также упрек со стороны хирургов в адрес терапевтов, что последние поздно и неохотно ставят показания к операции. «Нашей задачей,— учит М. П. Кон­чаловский, — является в каждом конкретном случае точнее формулировать показания к оперативному лечению... точно определить самый момент оперативного вмешатель­ства».