Лечение нон-овлоном больных генитальным эндометриозом

Аннотация

В последнее десятилетие для лечения генитального эндометриоза широко используются гормональные препараты, в том числе синтетические прогестины.

Полный текст

Мы применяли синтетический прогестин, нон-овлон у 108 больных генитальным эндометриозом в возрасте от 20 до 46 лет. У 55 женщин установлен внутренний эндометриоз матки, у 45 — наружный генитальный, у 8 —сочетанный генитальный эндометриоз. Длительность заболевания варьировала от года до 16 лет. Средний возраст больных с внутренним эндометриозом составил 41,7 ± 0,7 года, с наружным эндометриозом — 31,6 ± 0,4 года.

Помимо обычного обследования больных мы применяли биконтрастную метросаль- пингографию, кольпоскопию, цервикоскопию, гистероскопию и гистологическое исследование соскобов эндометрия и эндоцервикса. Для уточнения причин нарушений в центральном звене, регулирующем половую функцию, изучали биоэлектрическую активность головного мозга, определяли экскрецию лютеинизирующего гормона гипофиза, исследовали функциональное состояние щитовидной железы с помощью поглощения ¹³¹1.

Тщательное клиническое обследование позволило установить у 22 женщин перенесенные в прошлом органические заболевания ЦНС (травмы головного мозга, нейроинфекцию); у 12 больных обнаружены сопутствующие заболевания щитовидной железы. Кроме того, в анамнезе обследованных отмечены оперативные вмешательства на половых органах (выскабливание слизистой полости матки — у 72, кесарево сечение — у 2, удаление маточной трубы по поводу внематочной беременности — у одной, электрокоагуляции шейки матки—у 13 пациенток). Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи наблюдалось у 75 женщин. У 33 пациенток прогрессировала альгодисменорея. У 38 больных внутренним эндометриозом матки заболевание протекало на фоне хронического рубцоно-спаечного процесса в половых органах. До заболевания в среднем у каждой больной было 5 беременностей — 2 родов и 3 аборта.

По тестам функциональной диагностики у 31 из 108 больных определен двухфазный менструальный цикл, но с недостаточностью функции желтого тела — КПП во II фазе цикла оставался на довольно высоких цифрах (56 — 58%), базальная температура имела тенденцию к кратковременному повышению (1—3 дня) на 0,2—0,3°. У 77 больных обнаружены ановуляторные менструальные циклы, у 48 из них — на фоне гиперэстрогении (КПП был постоянно на высоком уровне — от 56 до 78% и не имел тенденции к снижению в лютеиновой фазе цикла). У 29 пациенток установлены ановуляторные циклы на фоне относительной гиперэстогении (КПП в течение всего менструального цикла был монотонным — от 38 до 59%). При гистологическом исследовании эндометрия у 76 из 98 женщин констатированы различные виды патологической пролиферации эндометрия. При гистеро- и цервикоскопии у 55 больных до лечения обнаружены очаги эндометриоза стенки матки в виде кровоточащих участков накануне менструации и различные виды гиперплазии эндоцервикса.

В процессе изучения характера экскреции лютеинизирующего гормона в мочу у 88 больных до лечения выявлены 4 типа изменений. Первый тип (у 21 пациентки) характеризовался запаздыванием овуляторного пика, достигавшего 249,6±36,0 МЕ/л при базальной экскреции 46,8 ± 4,4 МЕ/л, и свидетельствовал о двухфазном цикле. ЭЭГ, исследованная у 7 больных этой группы, была без патологических отклонений.

Второй тип экскреции ЛГ (у 29 больных) отличался хаотическими выбросами сравнительно больших доз гормона (от 125 МЕ/л до 249,6 МЕ/л) в течение всего менструального цикла при базальной экскреции 60,2 ±4,2 МЕ/л. Функциональные тесты указывали на абсолютную или относительную гиперэстрогению.

На ЭЭГ, исследованной у 9 женщин этой группы, прослеживался доминирующий a-ритм с частотой 9—10 Гц, что не выходит за пределы нормы.

При третьем типе выброса (у 27 больных) кривые имели хаотический пилообразный вид в обеих фазах цикла, но на более низком уровне (максимальная величина пиков—77,2 ±15,2 МЕ/л при базальной экскреции 34,3 ± 2,3 МЕ/л). Функциональные тесты свидетельствовали об ановуляторных циклах. На ЭЭГ у 12 больных регистрировался низкоамплитудный a-ритм. Отмечались фрагменты и низкоамплитудной ß-активности с частотой 14 Гц, а также признаки раздражения глубоких мезенцефальных структур в виде пароксизмальных вспышек Ѳ-волн, что выявляет наличие обратимых нейродинамических нарушений функционального характера корковых нейронов.

Четвертый тип (у 11 больных) характеризовался выбросом малых доз гормона (до 93,6 ± 1,2 МЕ/л) без характерных пиков на фоне монотонно низкой (30,4 ± ± 1,7 МЕ/л) базальной экскреции в течение всего менструального цикла. ЭЭГ у 3 женщин отличалась еще более выраженным уплощением кривых. На фоне низкоамплитудной ß-активности появлялись фрагменты низкоамплитудного а-ритма (до 40 мкВ). Такая ЭЭГ отражает диффузное раздражение коры больших полушарий на импульсацию патологического очага глубинных структур.

При исследовании функции щитовидной железы у больных генитальным эндометриозом установлено, что поглощение ¹³¹1 щитовидной железой повышалось через 2 ч до 10,5 ± 0,5% Р<0,01), через 4 ч — до 26,1 ± 0,6% (Р< 0,01), через 24 ч — до 28,3 ±0,9% (Р<0,05); у здоровых женщин поглощение ¹³¹1 было менее интенсивным: через 2 ч оно было равно 8,6 ± 0,2%, через 4 ч — 12,0 ± ±0,1%, через 24 ч —23,0 ±0,4%.

Таким образом, плюригландулярные нарушения, отмеченные при генитальном эндометриозе, позволяют его рассматривать как дисгормональный гиперпластический процесс.

Нон-овлон назначали по общепринятой схеме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 табл, в день вечером после еды. В период обильных кровотечений дозу препарата увеличивали с гемостатической целью до 2 табл. 3 раза в день под контролем коагулограммы. После остановки кровотечения дозу уменьшали, и лечение продолжали в обычной дозировке. Терапию нон-овлоном проводили прерывистыми курсами от 3 до 12 мес. Одновременно больные получали витамины, транквилизаторы (седуксен, триоксазин, элениум и др.). При сопутствующем хроническом воспалительном процессе гениталий назначали электрофорез сернокислого цинка, сернокислой магнезии, лидазы или ронидазы (женщинам старше 40 лет — электрофорез 1% йодистого калия).

После 3 циклов лечения у 77 больных исчезли боли, менструальноподобные кровотечения стали менее продолжительными и обильными. В перерывах между лечением у 31 больной наступил рецидив болей, из них у 3 боли были выражены значительно и вызвали потерю трудоспособности. Кроме того, у 8 женщин после 3 циклов лечения нон-овлоном наблюдались длительные кровянистые выделения. Применение нон-овлона от 3 до 9 мес привело к уменьшению болевого синдрома, который сохранялся к этому времени только у 15 больных, а через 12 мес лечения болевые ощущения оставались у 3 пациенток.

Функциональные тесты свидетельствовали о снижении эстрогенной стимуляции (КПП имел монотонный характер в течение всего менструального цикла — от 18 до 26%), базальная температура была однофазной. У 6 больных после трех курсов лечения и при наличии болевого синдрома КПП находился на высоком уровне — от 66 до 79%, что указывало на высокую эстрогенную насыщенность организма.

После курса гормонотерапии отмечалось некоторое снижение уровня лютеинизирующего гормона у больных, имевших ранее высокие показатели, и, наоборот, было констатировано повышение уровня экскреции гормона при низких исходных значениях.

При ЭЭГ, исследованной у 6 женщин, обнаружено углубление патологического процесса, что выражалось десинхронизацией фоновой ЭЭГ, фрагментацией основного «-ритма. У остальных 25 пациенток зафиксирована положительная динамика в виде стабилизации частотных и амплитудных характеристик фоновой ЭЭГ.

В динамике гормонотерапии нон-овлоном отмечена тенденция к повышению накопления ¹³¹1 в щитовидной железе через 2 ч после приема индикаторной дозы. У 1 больной на фоне приема нон-овлона в течение 9 мес развился диффузно-токсический зоб.

После проведения 3 — 4 циклов лечения нон-овлоном у большинства больных произошла нормализация состояния эндометрия. При гистологическом исследовании 84 соскобов эндоцервикса в динамике лечения нон-овлоном в сроки от 9 до 12 мес установлено прогрессирующее склерозирование стромы слизистой цервикального канала. У 18 женщин в процессе гормонотерапии нон-овлоном наблюдались побочные явления — подташнивание, увеличение массы тела на 2 кг и более, а также повышение либидо, которые исчезли после 3 — 6 циклов приема препарата.

После 12 мес лечения нон-овлоном беременность наступила у 5 женщин: из них у 3 она была прервана операцией искусственного аборта, а 2 женщинам угрожало прерывание беременности, однако роды прошли нормально и завершились рождением доношенных детей массой тела от 3200 до 3450 г с оценкой по шкале Апгар в 8— 10 баллов. Психическое и физическое развитие детей в течение года соответствовало физиологическим параметрам.

Таким образом, положительный клинический эффект, полученный у 77 женщин, позволяет считать применение нон-овлона патогенетически обоснованным методом лечения эндометриоза.