Cortisone and aktg in the complex therapy of pulmonary tuberculosis

Abstract

A few years ago, an active tuberculous process in a patient was considered a contraindication to cortisone therapy.

Full Text

Еще несколько лет назад активный туберкулезный процесс у больного считался противопоказанием к кортизонотсрапии.

При экспериментальном туберкулезе и в отдельных клинических наблюдениях при­менение глюкокортикоидов часто приводило к обострению процесса. Отрицательные результаты получены и при клинических испытаниях, проведенных в 1952 г. Амери­канской терапевтической ассоциацией. Однако дальнейшие экспериментальные иссле­дования и накопление опыта (II. А. Шмелев, С. А. Уварова, Эвен и др.) показали, что при умеренных дозировках этих гормонов и в сочетании с туберкулостатическими препаратами риск обострения крайне невелик. В то же время некоторые формы ту­беркулеза, например эксудативный плеврит, инфильтративно-пневмонические процессы, в ранних фазах протекают с элементами неспецифического воспаления, на которое можно успешно воздействовать глюкокортикоидами. Есть указания на то, что у зна­чительного числа туберкулезных больных имеется гипофункция коры надпочечников (О. А. Гурьева). Некоторые авторы (Н. А. Шмелев) находят, что функциональная не­достаточность надпочечников может явиться не только следствием вспышки туберку­леза, но и ее причиной. Ряд авторов (Н. А. Шмелев, 3. В. Матюшина, Бетлем, Гомес, Диас и др.) установил, что при непереносимости антибактериальных препаратов или когда последние вызывают те или иные побочные явления применение глюкокортикои­дов и АКТГ позволяет успешно продолжать лечение антибиотиками. Если также учесть десенсибилизирующее и противосклеротическое действие этих гормонов, то ста­новится ясным, что их применение при правильных показаниях и определенных пре­досторожностях должно занять почетное место в комплексном лечении туберкулеза легких. Об этом за последние 3—4 года в отечественной печати появились сообщения (Н. А. Шмелев, А. А. Алексашина, В. С. Либенсон, Н. И. Магалиф, 3. В. Матюшина, Л. М. Петрова, С. В. Рачинский, В. К- Таточенко, Эвен и др.). Однако нет еще пол­ной ясности, в отношении показания и продолжительности использования этих гормо­нов при различных формах легочного туберкулеза.

Нами проведены наблюдения над применением АКТГ и кортизона у 76 больных. Из них у 12 перед началом лечения диагностирован оча­говый туберкулез легких, у 22 — инфильтративный, у 10 — диссемини­рованный, у 11 — фиброзно-кавернозный. У всех, кроме 2 с диссемини­рованным процессом, в легких определялись деструктивные изменения. 10 человек лечились по поводу пневмоплеврита, и 11 больным гормоны назначались в послеоперационном периоде. Возраст больных — от 18 до 63 лет.

Длительность гормональной терапии — от 10 до 75 дней, в среднем около одного месяца. В сутки больные принимали 10—40 ед. АКТГ или до 50 мг кортизона. Часть больных принимала последовательно кортизон и АКТГ. В среднем больной получал за курс около 700 ед. АКТГ или 1200 мг кортизона. Продолжительность лечения зави­села от его эффективности. Специальной диеты не назначалось, больным лишь реко­мендовалось ограничивать прием поваренной соли и жидкости. Почти всем вводились витамины группы В, аскорбиновая кислота, некоторым переливалась кровь. Гормоно­терапия проводилась на фоне лечения антибактериальными препаратами.

Выраженные побочные явления отмечались у 7, из них 4 после вве­дения АКТГ стали жаловаться на слабость, головокружение, головную боль, что заставило отказаться от продолжения лечения. У 3 отмечены явления нарушения водно-солевого баланса в первые дни лечения АКТГ, замена которого кортизоном привела к исчезновению отеков. Такие побочные явления, как нарушения сна, потливость, сыпь, не пре­пятствовали продолжению лечения и быстро исчезали после его пре­кращения.

У подавляющего числа больных, у которых до начала гормонотера­пии были выражены признаки туберкулезной интоксикации, довольно быстро улучшалось самочувствие, больные хорошо прибавляли в весе. Сдвиги картины крови носили при лечении временный характер.

Для осуществления контроля за динамикой легочного процесса боль­шинству больных проводилось томографическое исследование до, во время и после лечения, за исключением тех, у кого при обычной рент­генографии динамики не отмечалось. Отсутствие ТБ доказывалось ис­следованием мокроты или промывных вод бронхов методом флотации.

Эффективность гормонов в смысле воздействия на легочный процесс зависела, по нашим данным, не столько от формы и распространенности процесса, сколько от его давности. Так, у больных с продолжитель­ностью заболевания до 6 месяцев получены наилучшие результаты. Из 25 больных этой группы значительное улучшение (закрытие полости распада, выраженное рассасывание инфильтративно-очаговых измене­ний) отмечено у 19. У 5 за период двухмесячного лечения наметилась тенденция к обратному развитию процесса (уменьшение размеров ка­верны, частичное рассасывание инфильтрации). У одной больной со свежим диссеминированным процессом после приема 500 ед. АКТГ об­щее состояние ухудшилось, а рентгенологически отмечено появление в правом легком инфильтрата с распадом. После отмены АКТГ и нало­жения пневмоторакса на правое легкое туберкулезный процесс стабили­зировался, и больная выписана в удовлетворительном состоянии. Из 19 больных с хорошими результатами одновременно лечились пневмо­тораксом 4, одному больному сделана операция ЭПП. Таким образом, у 14 больных из 25 быстрый терапевтический эффект можно связать только с одновременным применением гормонов и антибактериальных препаратов.

Из 18 больных с давностью процесса от 6 месяцев до 3 лет закры­тие полости распада отмечено лишь у 4 (у 2 — после наложения пнев­моторакса). У 9 больных фиксированы уменьшение размеров каверн и частичное рассасывание инфильтрации и очагов. У 4 существенного улучшения легочного процесса не отмечено.

Из 12 больных с продолжительностью заболевания более 3 лет ни у одного заживления полости распада не получено, только у 2 каверны уменьшились.

На основании проведенных нами наблюдений можно сделать вывод об обратной зависимости между эффективностью лечения и давностью заболевания.

Примерами быстрого обратного развития туберкулезного процесса могут служить следующие наблюдения.

К-, 19 лет, 16/IX-60 г. переведен из терапевтической клиники, куда был доставлен врачом скорой помощи 8/IX-60 г. с диагнозом «крупозная пневмония». Жалобы на сильную слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. Больной бледен, пони­женной упитанности (вес — 60 кг при росте 171 см). В верхней половине грудной клетки справа укорочение перкуторного звука, дыхание ослаблено, на его фоне немно­гочисленные сухие и влажные хрипы. Пульс — 80, границы сердца в пределах нормы, тоны чистые. АД—110/70. Температура субфебрильная.

РОЭ —29 жж/час, НЬ —79 ед., Л,— 12400.

В мокроте простым способом обнаружены ТБ и эластические волокна.

При рентгенологическом исследовании справа, в верхней доле, интенсивное не вполне гомогенное затемнение типа лобита, во 2 сегменте бес капсульная полость рас­пада 4 X 4,5 см. Над куполом диафрагмы медиально, в 10 сегменте, инфильтратив­ного характера затемнение с дорожкой к корню.

17/IX-60 г. начато лечение стрептомицином по 500 тыс. ед. 2 раза в день, фтивазидом по 1,5. С 23/1Х-60г. добавлен АКТГ по 20 ед. 2 раза в сутки. В ближайшие дни после начала лечения температура стала нормальной, самочувствие улучшилось, пре­кратились кашель и выделение мокроты. Уже через 10 дней инфильтрация в значи­тельной степени рассосалась, полость распада уменьшилась. Всего больной принял 1040 ед. АКТГ в течение 29 дней.

После окончания лечения ТБ не найдены в промывных водах бронхов методом флотации. За 2 месяца больной прибавил в весе 7 кг. Рентгенологически 16/XI-60 г. отмечено полное рассасывание инфильтрации, в базальном отделе верхней доли тяжистость с немногочисленными очаговыми включениями по ее ходу. Полость распада перестала определяться томографически. Больной выписан 22/XI-60 г. в хорошем со­стоянии для продолжения лечения амбулаторно.

А., 21 года, в 1958 г. при профосмотре выявлен очаговый туберкулез легких спра­ва, ТБ в мокроте не найдены. В течение 6 месяцев принимала фтивазид и ПАСК. Состояние было хорошим до октября 1960 г., когда больная стала отмечать повыше­ние температуры до 38°, кашель с мокротой, слабость. С диагнозом «инфильтративный туберкулез легких в фазе распада» больная поступила I8/X-60 г. в клинику.

Температура до 38°, упитанность хорошая, кожные покровы бледны. Справа над верхушкой легкого, под ключицей и в верхнем отделе межлопаточного пространства дыхание ослаблено, на его фоне сухие и влажные хрипы. Пульс — 90, удовлетвори­тельного наполнения, границы сердца в норме, тоны чистые. АД— 100/60.

При рентгенологическом исследовании справа на верхушке и за ключицей (1—2 сегменты) довольно обширное, типа облаковидного инфильтрата, затемнение с про­светлением в центре и дорожкой к корню. В мокроте методом флотации найдены ТБ.

19/Х-60 г.: РОЭ —31 мм/час, НЬ — 78 ед., Л, —9200, э.—1%, п. — 4%, с. —69%, л, —22%, м. —— 4%,

С 20/Х-60 г. начато лечение стрептомицином по 1,0, фтивазидом — 1,5 и ПАСК — 9.0 в сутки. С 25/Х-60 г. добавлен АКТГ по 20 ед. 2 раза в сутки. В ближайшие дни состояние улучшилось, прекратились кашель и выделение мокроты, температура стала нормальной. РОЭ снизилась до 7 мм/час. Одновременно рентгенологически наблюда­лись быстрое рассасывание инфильтрации и спадение полрати распада. На рентгено­грамме от 18/XI-60 г. в легких патологических изменений уже не было видно. Полное обратное развитие процесса подтверждено томографически. Всего больная приняла 400 ед. АКТГ, причем во время лечения в течение 2—3 дней жаловалась на головную боль, ухудшение сна. АД повышалось до 145/90. После снижения дозы препарата до 20 ед. в сутки самочувствие стало хорошим, АД снизилось до 120/70. 29/XII-60 г. больная выписана в хорошем состоянии для амбулаторного лечения. При контрольном рентгенологическом исследовании через 3 месяца в легких патологических изменений не обнаружено.

Создается впечатление, что при антибактериальном лечении в ком­бинации со стероидными гормонами абациллирование наступает быст­рее и чаще, чем при лечении одними противотуберкулезными препара­тами. Так, из 55 больных с активным легочным туберкулезом, из кото­рых только у 2 рентгенологически не был доказан распад, последний перестал определяться у 23. А ТБ не были обнаружены после лечения у 33 из 48 (у 7 больных они не были найдены до гормонотерапии при деструкции в легком). Лечение одними антибиотиками, иногда длитель­но проводившееся у ряда больных, не приводило к прекращению бацилловыделения. Такой эффект можно объяснить усилением стероид­ными гормонами действия антибиотиков (Н. А. Шмелев), а также луч­шим доступом антибиотиков к очагу поражения (Глин и др.).

У нас создалось впечатление, что у части больных добавление сте­роидных гормонов вызывало как бы перелом в течении болезни, так как лечение одними антибиотиками ранее не давало выраженного эффекта. Так, 5 больных лечились до назначения гормонов тремя антибакте­риальными препаратами не менее 2 месяцев, однако бацилловыделение сохранялось, полость распада была видна. После лечения гормонами ТБ в мокроте не обнаружены, полости в легких перестали определяться.

Не вполне еще ясен вопрос о длительности применения стероидных гормонов при туберкулезе легких. Показанием к отмене является ухуд­шение самочувствия (Н. А. Шмелев). Кунц рекомендует применять преднизон при острых формах 3—4 недели, при хронических — до 12— 16 недель. Бетлем, Гомес и Диас рекомендуют применение преднизона при крайне тяжелых формах туберкулеза до 6 месяцев. По нашим наблюдениям, наиболее быстро обратное развитие патологического про­цесса в легких происходит в первые 2—3 недели лечения гормонами, что, очевидно, связано с действием их на изменения воспалительно-ал­лергического характера. В дальнейшем динамика процесса замедляется, и практически отдать предпочтение лечению с применением гормонов перед лечением одними антибактериальными препаратами трудно. Ис­ходя из этого, а также учитывая не безразличность стероидных гормо­нов, можно полагать, что длительное их применение при туберкулезе легких едва ли оправдано. В первые 2—3 недели желательны полные дозы стероидных гормонов с постепенным уменьшением и исключением их в дальнейшем.

Из различных форм туберкулеза наиболее выраженный эффект на­ми отмечен, так же как и другими авторами, у больных с инфильтра­тивно-пневмоническими, инфильтративно-кавернозными и диссеминиро­ванными процессами. Особенно быстрый эффект получен  при свежем туберкулезном процессе с «раздутыми кавернами». Такие полости рас­пада очень быстро уменьшались в размерах и закрывались. Из литера­турных данных известно об улучшении бронхиальной проходимости, разрешении ателектазов под влиянием гормонов (С. В. Рачинский, В. К. Таточенко и др.). Очевидно, и в спадении растянутых каверн гор­моны играют роль, ослабляя воспалительные процессы в бронхах, улуч­шая бронхиальную проходимость и, следовательно, дренаж каверн. Важно, что заживление происходит с минимальными остаточными из­менениями, что уменьшает возможность обострения процесса в буду­щем.

Некоторые авторы (Роз, Жоффре—цит~ по Т. Н. Оленевой) сооб­щают о случаях рассасывания туберкулом под влиянием стероидных гормонов. Н. А. Шмелев, Мурич, Вукцевич считают, что применение АКТГ и кортизона особенно показано при казеозно-пневмонических формах туберкулеза. У 4 наших больных с туберкулемами мы под влиянием гормонов не смогли отметить рентгенологически заметного улучшения. У 3 больных инфильтративным туберкулезом, в основе ко­торого лежали изменения казеозного характера, получен лишь частич­ный эффект, выражавшийся в рассасывании зоны перифокального воспаления.

До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения гор­монов при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Наряду с восторженны­ми отзывами, преимущественно иностранных авторов, есть сообщения о неэффективности и даже нежелательности назначения гормонов при хронических прогрессирующих формах туберкулеза. Из 11 наших боль­ных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, в прошлом в тече­ние нескольких лет лечившихся антибактериальными препаратами, сим­птоматический эффект после добавления гормонов получен лишь у не­которых. Объективные изменения не шли дальше снятия вспышки процесса. У одной с фиброзно-кавернозным туберкулезом четырехлет­ней давности и туберкулезом гортани после 20 дней лечения АКТГ наблюдалось даже обострение свежего инфильтративного фокуса с распадом. К сожалению, чувствительность ТБ к антибиотикам до лече­ния у нее не определялась.

Из 10 больных пневмоплевритами отмечено быстрое рассасывание эксудата у 5 (у 3 из них пневмоплеврит был хроническим). У 2 боль­ных гнойным пневмоплевритом при местном введении кортизона заме­чены уменьшение эксудата и улучшение его характера. Безуспешным оказалось местное применение кортизона у 3 больных хронической ту­беркулезной эмпиемой с бронхоплевральными свищами.

Недостаточно освещен вопрос о применении гормонов в практике хирургического лечения больных легочным туберкулезом. Совместно с М. Ю. Розенгартеном и С. С. Рытвинским мы применяли гормоны в послеоперационном периоде у 11 больных. Троим произведена торакокаустика на фоне лечения АКТГ. Ни у одного из них в послеопера­ционном периоде не развился пневмоплеврит, 6 больных получали гор­моны после резекции легкого (2 сегментэктомии и 4 лоботомии), один после плеврэктомии и один после экстраплеврального пневмолиза. По­казанием к назначению гормонов служили: накопление эксудата после удаления дренажей, нарушение бронхиальной проходимости, упорное лихорадочное состояние, не поддающееся воздействию антибиотиков. Кортизон назначался в разные сроки после операции, в том числе двоим на 3 и 6 день. Побочных явлений во время лечения не было. Операционная рана у всех зажила первичным натяжением. У всех больных отмечалось быстрое снижение температуры до нормы, улучше­ние общего состояния, уменьшение выделения мокроты. У больных с выпотом в плевральную полость после одно-двукратного удаления его легкое расправлялось, накопление эксудата прекращалось. Не было эффекта лишь у одного, у которого в ближайшие дни после операции образовались бронхиальный свищ и эмпиема плевры (до лечения гор­монами) .

По нашему мнению, стероидные гормоны после резекции легкого, плеврэктомии, торакокаустики, экстраплеврального пневмолиза у ту­беркулезных больных следует применять для лечения некоторых ослож­нений, а возможно, и их профилактики.