Mobilization cholangiography

Full Text

Определение состояния желчевыводящих путей и терминального отдела холедоха является одним из труднейших вопросов интраоперационной диагностики при осложненном холецистите. В настоящее время никто из хирургов не сомневается в необходимости проведения интраоперационной холангиографии и в ее ценности. Именно она позволяет выявить у многих больных наличие конкрементов в желчных путях, определить степень расширения общего желчного протока и желчную гипертензию, состояние терминального отдела холедоха. Однако анализ рентгенограмм, выполненных во время 170 оперативных вмешательств по поводу различных степеней стеноза большого дуоденального сосочка, показал, что даже этот наиболее достоверный метод интраоперационной диагностики имеет существенный недостаток. Он заключается в том, что при обычном выполнении холангиографии нередко тень контрастного вещества в концевой части холедоха наслаивается на тень контраста в двенадцатиперстной кишке. Мы столкнулись с подобным явлением у 22 больных, т. е. у 13% оперированных. У этих пациентов при холангиографии обычным способом не удалось определить один из главных ее элементов, а именно — вид и состояние терминального отдела холедоха. У половины этих пациентов наслоение контрастированной тени холедоха и двенадцатиперстной кишки наблюдалось при сравнительно нешироком холедохе, что не дало возможности ни подтвердить, ни исключить патологию в большом дуоденальном сосочке (БДС). В то же время у 30% оперированных отсутствовала прямая зависимость между степенью расширения общего желчного протока и выраженностью стеноза БДС.

Таким образом, неширокий холедох и частичное поступление вводимого в желчные пути под давлением контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку могут симулировать при наслоении тени холедоха и двенадцатиперстной кишки или недостаточность БДС, или его благополучие при наличии патологии. Мы предлагаем в указанных сомнительных случаях производить повторную холангиографию после бескровной мобилизации панкреатодуоденального комплекса — мобилизационную холангиографию. Подобная мобилизация приводит к смещению медиального контура двенадцатиперстной кишки за счет сокращения ее круговых мышц и «освобождению» терминального отдела холедоха от тени двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическая картина при этом существенно меняется. До мобилизационной холангиографии не только не видна тень терминального отдела холедоха, но и симулируется недостаточность БДС. После мобилизационной холангиографии четко определяется тень концевой части общего желчного протока и выявляется его патология (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Интраоперационная холангиография до мобилизации двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток расширен до 1,2 см. Контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку, причем тень контраста в кишке накладывается на тень терминального отдела холедоха и вирсунгова протока, симулируя недостаточность БДС и стриктуру вирсунгова протока.

 

Рис. 2. Мобилизационная холангиография. Четко выявляется тень терминального отдела холедоха, ее ампулярная часть и конечная часть вирсунгова протока. Имеется рефлюкс контрастного вещества в вирсунгов проток за счет стеноза БДС.

 

При проверке у больных с указанными сомнительными рентгенологическими данными проходимости папиллы другими методами (зондированием папиллы, дебитоманометрией; у половины из них были обнаружены изменения в БДС, подтвержденные мобилизационной холангиографией и гистологическим исследованием кусочка БДС.

Мы считаем, что мобилизационная холангиография показана не для всех больных при интраоперационной диагностике. Однако этот метод очень полезен в случаях, когда результаты рентгенологического исследования вызывают сомнение и особенно при наслоении тени двенадцатиперстной кишки на тень общего желчного протока, что симулирует патологию БДС, которой нет, или скрывает ее. Если в целях диагностики необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку, целесообразно сразу произвести мобилизационную холангиографию.

About the authors

O. S. Kochnev

Kazan State Institute for Advanced Training of Doctors named after V. I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Emergency Surgery

Russian Federation, Kazan

V. N. Biryaltsev

Kazan State Institute for Advanced Training of Doctors named after V. I. Lenin

Email: info@eco-vector.com

Department of Emergency Surgery

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files