Транспозиция мышц в лечении хронических остеомиелитов
- Авторы: Столяров Е.А.1, Соловьев А.В.1
-
Учреждения:
- Самарский медицинский институт имени Д. И. Ульянова
- Выпуск: Том 72, № 6 (1991)
- Страницы: 423-425
- Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 27.10.2021
- Статья одобрена: 27.10.2021
- Статья опубликована: 15.12.1991
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/83891
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj83891
- ID: 83891
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В настоящее время достигнуты большие успехи в использовании сухожильно-мышечной пластики в целях коррекции функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Теномиопластические операции применяются в травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии как наиболее эффективные, а иногда и просто единственные методы восстановления пораженных органов [2, 3]. Известные методы мышечной пластики остеомиелитических полостей являются мало радикальными (измельченная аутомышца, мышца «на ножке»), связаны с пересечением в послеоперационном периоде основных питающих артерий мышцы (трансмиопластика) либо чрезвычайно трудоемки (свободная трансплантация с микрососудистым анастомозом) [1, 4]. Боязнь широкого обнажения конечности на фоне хронического костного очага инфекции Объясняется возможностью ее распространения на мягкие ткани и клетчаточные пространства. Вместе с тем скелетная мышца при условии сохранения ее анатомической целостности обладает выраженными резорбтивными свойствами и сопротивляемостью к микрофлоре. Это позволило нам обосновать моносегментарные транспозиции скелетных мышц для пластического закрытия костных полостей голени и бедра. Сообщения о местных центральных и периферических перемещениях скелетных мышц немногочисленны и представлены в основном в иностранных источниках [5—7].
Ключевые слова
Полный текст
В настоящее время достигнуты большие успехи в использовании сухожильно-мышечной пластики в целях коррекции функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Теномиопластические операции применяются в травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии как наиболее эффективные, а иногда и просто единственные методы восстановления пораженных органов [2, 3]. Известные методы мышечной пластики остеомиелитических полостей являются мало радикальными (измельченная аутомышца, мышца «на ножке»), связаны с пересечением в послеоперационном периоде основных питающих артерий мышцы (трансмиопластика) либо чрезвычайно трудоемки (свободная трансплантация с микрососудистым анастомозом) [1, 4]. Боязнь широкого обнажения конечности на фоне хронического костного очага инфекции Объясняется возможностью ее распространения на мягкие ткани и клетчаточные пространства. Вместе с тем скелетная мышца при условии сохранения ее анатомической целостности обладает выраженными резорбтивными свойствами и сопротивляемостью к микрофлоре. Это позволило нам обосновать моносегментарные транспозиции скелетных мышц для пластического закрытия костных полостей голени и бедра. Сообщения о местных центральных и периферических перемещениях скелетных мышц немногочисленны и представлены в основном в иностранных источниках [5—7].
После отработки техники вмешательства на биоманекенах в клинике было выполнено 9 операций по транспозиции мышц у 8 больных с различной локализацией остеомиелитических полостей: в подвертельной области бедра (у одного), нижнем метафизе бедра (у одного), диафизе бедра (у одного), верхнем метафизе большеберцовой кости (у 2), диафизе и верхнем метафизе большеберцовой кости (у одного), нижнем метафизе большеберцовой кости (у 2).
С целью замещения образовавшегося после некрсеквестрэктомии костного дефекта мы использовали следующие мышцы: прямую (у одного), медиальную обширную (у одного) и латеральную обширную (у одного) мышцы бедра, медиальную головку икроножной (у 3) и камбаловидную мышцу голени (у 2). Все мышечные перемещения были периферическими и лишь в одном случае нами была произведена центральная транспозиция камбаловидной мышцы.
При выполнении операций мы пользовались следующими техническими правилами.
- Некрсеквестрэктомию всегда выполняли до капиллярного костного кровотечения. При этом стремились к формированию общей костной полости овоидной формы, однако если это явно приводило к ослаблению кости, то трепанирование дополнительных полостей производили до размеров будущего мышечного лоскута.
- Мобилизацию прямой мышцы бедра по ее медиальному краю выполняли до питающих сосудов, по латеральному— на 4 см выше. Туннелизацию между двумя основными разреза- 424 ми проводили под широкой фасцией. В целях предупреждения ущемления мышцы фасцию изнутри надсекали; кроме того, на кожу в проекции перемещенной мышцы наносили 4—5 послабляющих разрезов. Фиксацию прямой мышцы в костной полости осуществляли путем подшивания ее за эпимизий к краям расслоенной во время доступа латеральной обширной мышцы.
- При выделении медиальной обширной мышцы бедра особое вникание обращали на сохранность верхнего заворота коленного сустава. Осуществление доступа к бедренной кости в нижней ее трети через щель между медиальной и промежуточной мышцами увеличивало безопасность операции при расположении очага в проекции основного сосудистого пучка.
- Латеральную обширную мышцу мобилизовывали с обязательным сохранением не только основного питающего сосуда, но и ствола нисходящей ветви латеральной сгибающей артерии бедра, которая давала на своем протяжении 2—4 дополнительные питающие веточки к мышце. Благодаря большой массе этой мышцы удалось заполнись огромную костную полость диафиза бедренной кости в 500 см3 (30 X 4 X 4 см).
- При транспозиции медиальной головки икроножной мышцы с целью удлинения последней в 4—5 местах с интервалом в 1,5—2 см поперечно надсекали заднюю собственную фасциальную пластинку мышцы, после этого она хорошо заполняла костную полость верхней трети большеберцовой кости.
- При выделении передней половины камбаловидной мышцы (передний гемисолеус) ее ложе ушивали гофрирующими швами с захватом ахиллова сухожилия. Лигирование и пересечение одного (из 3—4) питающего пучка оказывалось достаточным для мобилизации мышцы. Большие технические трудности возникали из-за спаечного процесса в области заднего мышечно-фасциального ложа голени, что увеличивало опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. Во избежание этого лигирование сосудов производили непосредственно на поверхности мышцы, а в одном случае даже внутримышечно.
При пластических замещениях в претибиальной области, где мышца не укрывалась без ущемления между костью и кожей, мягкие ткани ушивали не до конца. Неукрытую поверхность перемещенной мышцы в этих случаях закрывали расщепленным сетчатым кожным лоскутом толщиной 0,2 мм в срок от 3 до 8 сут после первой операции. В случаях выраженного обострения процесса, при наличии большого количества некротических тканей и повышенной вирулентности микрофлоры лечение осуществляли в три этапа. Сначала выполняли некрсеквестрэктомию либо рассечение надкостницы с кюретажем. Полость вели под повязками с антибиотиками в течение 3—7 дней, после этого проводили мышечную и далее аутодермопластику.
Антибиотики вводили с учетом чувствительности микрофлоры. Как правило, назначали гарамицин по 240 мг в сутки в течение недели в сочетании с одним из полусинтетических пенициллинов по 6—12 млн в сутки в течение 2 недель внутримышечно с последующим переходом на таблетированные формы. Общая продолжительность курса антибиотикотерапии составляла 3 недели. Результаты такого лечения оказались обнадеживающими. Заживление операционной раны было достигнуто у 100% больных. Операция незначительно отражалась на функциональном состоянии конечности. Наблюдение за больными в течение 4—12 месяцев показало отсутствие у них рецидива остеомиелита.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 больных: у 2— ограниченный краевой некроз кожи, у одного — незамеченный во время операции гнойный затек подколенной ямки, который далее был вскрыт и дренирован с хорошим результатом.
По нашему мнению, транспозиции скелетных мышц при хронических остеомиелитах имеют ряд преимуществ: а) полноценное кровоснабжение перемещаемой мышцы обеспечивает поддержание высокой концентрации антибиотиков в патологическом очаге и уменьшает ишемию кости; б) сохранение иннервации приводит к нормальному функционированию дренажных систем скелетной мышцы, что усиливает резорбтивный эффект (биологический дренаж); в) перевязка перфорантных вен во время операции уменьшает вследствие разобщения глубокого и поверхностного венозного кровотока явления дистальной венозной гипертензии и трофические расстройства мягких тканей.
Таким образом, местные лоскуты из скелетных мышц могут быть с успехом использованы для пластики костных полостей бедренной и большеберцовой костей на всем их протяжении.
Об авторах
Е. А. Столяров
Самарский медицинский институт имени Д. И. Ульянова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра общей хирургии, зав—проф.
Россия, СамараА. В. Соловьев
Самарский медицинский институт имени Д. И. Ульянова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра общей хирургии
Россия, СамараСписок литературы
- Кравцов А. Г. Трансмиопластика при лечении хронического остеомиелита костей голени и стопы.— Автореф. дисс. канд. мед. наук.—Л., 1986.
- Краснов А. Ф. Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии.— Куйбышев, 1982.
- Краснов А. Ф. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии.— Куйбышев, 1983.
- Матвеев М. А. и др. Развитие хирургии в Киргизии.— Фрунзе, 1988.
- Mathes S. J., Alpert В. S., Chang 7V.//Plast. Reconstr. Surg.— 1982.— Vol. 69.— P. 815.
- Nahai F., Mathes S. J.UKn. Plast. Surg.— 1984,—Vol. 12.—P. 199.
- Tobin G. R.//Plast. Reconstr. Surg.—- 1985.— Vol. 76.—P. 87.
Дополнительные файлы
