Transposition of muscles in the treatment of chronic osteomyelitis

Full Text

В настоящее время достигнуты большие успехи в использовании сухожильно-мышечной пластики в целях коррекции функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Теномиопластические операции применяются в травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии как наиболее эффективные, а иногда и просто единственные методы восстановления пораженных органов [2, 3]. Известные методы мышечной пластики остеомиелитических полостей являются мало радикальными (измельченная аутомышца, мышца «на ножке»), связаны с пересечением в послеоперационном периоде основных питающих артерий мышцы (трансмиопластика) либо чрезвычайно трудоемки (свободная трансплантация с микрососудистым анастомозом) [1, 4]. Боязнь широкого обнажения конечности на фоне хронического костного очага инфекции Объясняется возможностью ее распространения на мягкие ткани и клетчаточные пространства. Вместе с тем скелетная мышца при условии сохранения ее анатомической целостности обладает выраженными резорбтивными свойствами и сопротивляемостью к микрофлоре. Это позволило нам обосновать моносегментарные транспозиции скелетных мышц для пластического закрытия костных полостей голени и бедра. Сообщения о местных центральных и периферических перемещениях скелетных мышц немногочисленны и представлены в основном в иностранных источниках [5—7].

После отработки техники вмешательства на биоманекенах в клинике было выполнено 9 операций по транспозиции мышц у 8 больных с различной локализацией остеомиелитических полостей: в подвертельной области бедра (у одного), нижнем метафизе бедра (у одного), диафизе бедра (у одного), верхнем метафизе большеберцовой кости (у 2), диафизе и верхнем метафизе большеберцовой кости (у одного), нижнем метафизе большеберцовой кости (у 2).

С целью замещения образовавшегося после некрсеквестрэктомии костного дефекта мы использовали следующие мышцы: прямую (у одного), медиальную обширную (у одного) и латеральную обширную (у одного) мышцы бедра, медиальную головку икроножной (у 3) и камбаловидную мышцу голени (у 2). Все мышечные перемещения были периферическими и лишь в одном случае нами была произведена центральная транспозиция камбаловидной мышцы.

При выполнении операций мы пользовались следующими техническими правилами.

1. Некрсеквестрэктомию всегда выполняли до капиллярного костного кровотечения. При этом стремились к формированию общей костной полости овоидной формы, однако если это явно приводило к ослаблению кости, то трепанирование дополнительных полостей производили до размеров будущего мышечного лоскута.
2. Мобилизацию прямой мышцы бедра по ее медиальному краю выполняли до питающих сосудов, по латеральному— на 4 см выше. Туннелизацию между двумя основными разреза- 424 ми проводили под широкой фасцией. В целях предупреждения ущемления мышцы фасцию изнутри надсекали; кроме того, на кожу в проекции перемещенной мышцы наносили 4—5 послабляющих разрезов. Фиксацию прямой мышцы в костной полости осуществляли путем подшивания ее за эпимизий к краям расслоенной во время доступа латеральной обширной мышцы.
3. При выделении медиальной обширной мышцы бедра особое вникание обращали на сохранность верхнего заворота коленного сустава. Осуществление доступа к бедренной кости в нижней ее трети через щель между медиальной и промежуточной мышцами увеличивало безопасность операции при расположении очага в проекции основного сосудистого пучка.
4. Латеральную обширную мышцу мобилизовывали с обязательным сохранением не только основного питающего сосуда, но и ствола нисходящей ветви латеральной сгибающей артерии бедра, которая давала на своем протяжении 2—4 дополнительные питающие веточки к мышце. Благодаря большой массе этой мышцы удалось заполнись огромную костную полость диафиза бедренной кости в 500 см³ (30 X 4 X 4 см).
5. При транспозиции медиальной головки икроножной мышцы с целью удлинения последней в 4—5 местах с интервалом в 1,5—2 см поперечно надсекали заднюю собственную фасциальную пластинку мышцы, после этого она хорошо заполняла костную полость верхней трети большеберцовой кости.
6. При выделении передней половины камбаловидной мышцы (передний гемисолеус) ее ложе ушивали гофрирующими швами с захватом ахиллова сухожилия. Лигирование и пересечение одного (из 3—4) питающего пучка оказывалось достаточным для мобилизации мышцы. Большие технические трудности возникали из-за спаечного процесса в области заднего мышечно-фасциального ложа голени, что увеличивало опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. Во избежание этого лигирование сосудов производили непосредственно на поверхности мышцы, а в одном случае даже внутримышечно.

При пластических замещениях в претибиальной области, где мышца не укрывалась без ущемления между костью и кожей, мягкие ткани ушивали не до конца. Неукрытую поверхность перемещенной мышцы в этих случаях закрывали расщепленным сетчатым кожным лоскутом толщиной 0,2 мм в срок от 3 до 8 сут после первой операции. В случаях выраженного обострения процесса, при наличии большого количества некротических тканей и повышенной вирулентности микрофлоры лечение осуществляли в три этапа. Сначала выполняли некрсеквестрэктомию либо рассечение надкостницы с кюретажем. Полость вели под повязками с антибиотиками в течение 3—7 дней, после этого проводили мышечную и далее аутодермопластику.

Антибиотики вводили с учетом чувствительности микрофлоры. Как правило, назначали гарамицин по 240 мг в сутки в течение недели в сочетании с одним из полусинтетических пенициллинов по 6—12 млн в сутки в течение 2 недель внутримышечно с последующим переходом на таблетированные формы. Общая продолжительность курса антибиотикотерапии составляла 3 недели. Результаты такого лечения оказались обнадеживающими. Заживление операционной раны было достигнуто у 100% больных. Операция незначительно отражалась на функциональном состоянии конечности. Наблюдение за больными в течение 4—12 месяцев показало отсутствие у них рецидива остеомиелита.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 больных: у 2— ограниченный краевой некроз кожи, у одного — незамеченный во время операции гнойный затек подколенной ямки, который далее был вскрыт и дренирован с хорошим результатом.

По нашему мнению, транспозиции скелетных мышц при хронических остеомиелитах имеют ряд преимуществ: а) полноценное кровоснабжение перемещаемой мышцы обеспечивает поддержание высокой концентрации антибиотиков в патологическом очаге и уменьшает ишемию кости; б) сохранение иннервации приводит к нормальному функционированию дренажных систем скелетной мышцы, что усиливает резорбтивный эффект (биологический дренаж); в) перевязка перфорантных вен во время операции уменьшает вследствие разобщения глубокого и поверхностного венозного кровотока явления дистальной венозной гипертензии и трофические расстройства мягких тканей.

Таким образом, местные лоскуты из скелетных мышц могут быть с успехом использованы для пластики костных полостей бедренной и большеберцовой костей на всем их протяжении.

About the authors

E. A. Stolyarov

Samara Medical Institute named after D.I.Ulyanov

Email: info@eco-vector.com

Department of General Surgery, Head - prof.

Russian Federation, Samara

A. V. Soloviev

Samara Medical Institute named after D.I.Ulyanov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of General Surgery

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files