Adhesiolysis in early dynamic laparoscopy as the stage of hospital rehabilitation of patients with tubal pregnancy

Full Text

Развитие послеоперационных спаек остается почти неизбежным последствием при абдоминальной и гинекологической хирургии и составляет важную клиническую проблему. По данным литературы, частота образования спаек после гинекологических операций колеблется от 55 до 97%, а после повторных лапаротомий составляет более 90% [6]. При изучении структурных особенностей маточной трубы в связи с эктопической беременностью фиброзные спайки на наружной поверхности труб были обнаружены в 73% случаях [5].

Спаечные процессы в малом тазу ведут к повторной внематочной беременности или ко вторичному трубно-перитонеальному бесплодию и к репродуктивным потерям. Механизм развития послеоперационного спаечного процесса многофакторный. Для предупреждения развития спаечного процесса предпринимались попытки отграничения повреждений поверхности брюшины путем использования высокомолекулярных коллоидных растворов, механически или путем модулирования воспалительной реакции с применением широкого спектра препаратов (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов и др.).

Лапароскопическая хирургия претендует на уменьшение процесса спайкообразования в сравнении с лапаротомией, однако образование спаек полностью не предупреждается [7]. Некоторые авторы даже не обнаружили статистически значимых различий между лапаротомией и лапароскопией по частоте возникновения спаек [4].

Предупреждение трубно-перитонеального бесплодия и повторной эктопической беременности во многом зависит от ранней диагностики и профилактики спаечного процесса после хирургического лечения внематочной беременности. Широкие перспективы в этом направлении открывает метод динамической (second-look) лапароскопии, которая позволяет визуально следить за течением патологических процессов в брюшной полости, осуществлять местные терапевтические мероприятия и проводить адгезиолизис.

Целью исследования было определение роли динамической лапароскопии в ранней диагностике и профилактике спаечного процесса после хирургического лечения трубной беременности.

Обследованы и прооперированы 48 пациенток, госпитализированных по поводу трубной беременности в ургентные дни. Им была проведена ранняя динамическая лапароскопия с адгезиолизисом и хромогидротубацией. Критериями отбора служили возраст, анамнез и желание женщин в дальнейшем сохранить репродуктивную функцию. Возраст пациенток колебался от 18 до 41 года. При анализе репродуктивной функции были получены следующие данные. Первичным бесплодием страдали 4 (8,33%) пациентки, вторичным — 3 (6,25%). Первая беременность была внематочной у 9 (18,75%) и прервана медицинским абортом у 4 (8,33%). Трубной беременности у 5 (10,4%) предшествовали роды, у 24 (50%) — аборты, у 3 (6,25%) — внематочная беременность. Внутриматочной контрацепцией пользовались 8 (16,67%) женщин. Оперативное вмешательство в брюшной полости перенесли 20,8% женщин; от воспалительных заболеваний половых органов до операции лечились 43,7% больных.

У 32 пациенток была проведена лапаротомия, у остальных использовался лапароскопический доступ. Объем оперативных вмешательств был следующим: сальпингэктомия (52,1%), сальпинготомия (25%), выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы (22,9%).

Для ранней динамической лапароскопии нами были использованы специальные гильзы (троакары), изготовленные из титана. Динамическую лапароскопию выполняли с помощью эндовидеосистемы фирм “Эндомедиум” и “Karl Storz”.

Длину гильз подбирали в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки женщин. Гильзы для раннего динамического наблюдения устанавливали в конце операции перед восстановлением передней брюшной стенки при лапаратомных операциях по параректальной линии гипогастральной области. При лапароскопических операциях троакар для лапароскопа заменяли на гильзу для динамической лапароскопии. Гильзу подшивали к коже и герметично закрывали заглушкой. Больным после Операции не ограничивали объем движений, лишь предупреждали их о возможных ощущениях незначительного дискомфорта в первые дни. Первый динамический контроль был проведен на 2-е сутки послеоперационного периода 12 пациенткам, на 3-и — 17, на 4-е — 8, на 5—7-е — 4. При этом обращали внимание на наличие выпота в брюшной полости, отека, гиперемии тканей, спаечного процесса и на его выраженность. При необходимости брюшную полость промывали, при наличии спаек выполняли адгезиолизис тупым путем или при помощи манипулятора.

Если во время первой контрольной лапароскопии проводились адгезиолизис перитубарных спаек и неостомия, то такие пациентки подлежали повторной динамической лапароскопии с хромогидротубацией и визуальным контролем за проходимостью маточной трубы (или труб), а также повторному адгезиолизису. Повторную (third-look) лапароскопию выполняли на 5-е сутки 6 пациенткам, на 7-е — 10. После окончания срока динамического наблюдения гильзы удаляли.

Функциональное состояние маточных труб — работу трубно-маточного и истмико-ампулярного сфинктеров маточных труб, их тонус, сократительную активность и проходимость — оценивали методом кимографической пертубации с помощью отечественного серийного аппарата ДЛТБ-01. Прибор работает в диалоговом режиме и после обработки исходной информации по заданному алгоритму выдает синдромальное заключение о проходимости и функциональном состоянии маточных труб.

Данные о выраженности спаечного процесса при первом динамическом наблюдении, по классификации Н.М. Побединского и соавт. [2], показаны в табл. 1.

При повторной динамической лапароскопии получены данные, представленные в табл. 2.

Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что у большинства оперированных уже в первые 36 часов послеоперационного периода в брюшной полости образуются сращения, причем в первые 3 суток они рыхлые, нежные, тонкие, лишенные кровеносных сосудов, и их разъединение возможно тупым путем. С 5-х суток послеоперационного периода спайки становятся более грубыми, плотными, некоторые содержат кровеносные сосуды. При разъединении таких спаек необходимо применение электрокоагуляции.

Разделение спаек во время операции, как правило, приводит к рецидиву сращений в брюшной полости. При контрольной лапароскопии, произведенной нами на 2—7-е сутки послеоперационного периода, спаечный процесс был обнаружен у 81% больных. Эти результаты согласуются с данными других литературных источников [3] и подтверждают, что динамическая лапароскопия является единственным достоверным методом диагностики спаечного процесса.

Лизировать спайки с помощью консервативного лечения невозможно. При сформировавшихся сращениях применение физиотерапевтических методов лечения может привести к определенной эволюции спаек, внутренней перестройке за счет ликвидации остатков хронического воспаления и отеков. В таких случаях спаечный процесс будет протекать бессимптомно, но исчезнуть не может. Единственной альтернативой в настоящее время рассматривается применение активного лечения в ближайшем послеоперационном периоде, направленного на подавление повторного спайкообразования. Повторные адгезиолизисы во время динамических лапароскопий могут служить этапом госпитальной реабилитации.

По данным наших исследований [1], 60% женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, желают в дальнейшем сохранить репродуктивную функцию, что определяет важность проведения эффективных реабилитационных мероприятий.

Исследование проходимости и функционального состояния маточных труб методом кимографической пертубации позволило выявить лучшие результаты (Р<0,05) у пациенток после выполнения у них динамической лапароскопии.

Проведенное нами исследование показало, что динамическая лапароскопия позволяет наблюдать за реформированием спаек после хирургических вмешательств, в том числе за образованием новых спаек и при их обнаружении проводить адгезиолизис. Таким образом, динамическая лапароскопия может быть рекомендована как метод ранней диагностики послеоперационных осложнений и реабилитации больных на госпитальном этапе после хирургического лечения трубной беременности.

About the authors

I. F. Fatkullin

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. I. Mazitova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. N. Yagudina

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files