The use of hemosorption in liver failure

V. A. Sitnikov; Ситников В. А.; V. V. Trusov; Трусов В. В.; V. A. Lysenko; Лысенко В. А.; A. A. Ivanenkov; Иваненков А. А.

doi:10.17816/kazmj83841

The use of hemosorption in liver failure

Authors: Sitnikov V.A.¹^,2, Trusov V.V.¹^,2, Lysenko V.A.¹^,2, Ivanenkov A.A.¹^,2
Affiliations:
1. Izhevsk Medical Institute
2. 2nd city clinical hospital
Issue: Vol 62, No 5 (1981)
Pages: 6-9
Section: Articles
Submitted: 26.10.2021
Accepted: 26.10.2021
Published: 15.09.1981
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/83841
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj83841
ID: 83841

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The hemosorption method was applied in the treatment of 20 patients (30 hemosorptions). Indications for hemosorption were severe cholemic intoxication and liver failure in obstructive jaundice of gallstone and tumor etiology, hepatic coma in serum hepatitis, cholemic intoxication and liver failure in biliary cirrhosis, eclampsia and renal-hepatic failure. The efficiency and possible complications of hemosorption have been analyzed.

Keywords

liver, failure, hemosorption

Full Text

В последние годы в нашей стране начинает внедряться в клиническую практику гемосорбция, как один из эффективных методов детоксикации организма. Наиболее выраженный лечебный эффект гемосорбции проявляется при острых отравлениях, острой и хронической печеночной, почечной недостаточности различной этиологии, тяжелых аллергических состояниях.

В клинике госпитальной хирургии Ижевского мединститута метод гемосорбции применяется с октября 1979 г. Гемосорбция проведена 20 больным, в том числе 13 с тяжелой холемической интоксикацией и печеночной недостаточностью при механической желтухе онкологического генеза и желчнокаменной этиологии, 4 больным с хронической холемической интоксикацией, вызванной цирротическим поражением печени, одному больному с тяжелой генерализованной формой хронического фотодерматоза, одной больной с тяжелой формой эклампсии в состоянии комы и одной больной с сывороточным гепатитом в состоянии тяжелой печеночной комы. Всего проведено 30 сеансов гемосорбции.

Всем больным накануне гемосорбции проводили премедикацию. Мы ни разу не прибегли к наркозу, так как считаем, что контакт с больным по ходу сорбции позволяет вовремя уловить и ликвидировать возможные реакции и осложнения.

Сорбционную систему и колонки с углем стерилизовали в автоклаве. После отмывания системы и колонок с углем теплым физиологическим раствором подсоединяли одноразовую систему для гемотрансфузии, вводили 10 тыс. ед. гепарина и проводили циркуляцию раствора через колонку с углем по замкнутой системе в течение 5 мин. Дальнейшая гепаринизация осуществлялась по ходу сорбции дробным введением небольших доз гепарина в артериальный или приводящий к колонке участок системы. Общий расход гепарина на гемосорбцию не превышал 20—25 тыс. ед. В конце гемосорбции для нейтрализации гепарина вводили протаминсульфат. Мы считаем более полноценным направление гемосорбции снизу-вверх.

8 больным гемосорбция выполнена по системе артериовенозного шунта под действием артериального давления (15 гемосорбций) и 12—с помощью роликового аппарата искусственного кровообращения РП-1 (15 гемосорбций). Пункционный способ катетеризации бедренных сосудов применен у 12 больных; из них у 3 были катетеризированы бедренная вена и артерия и у 9 — только бедренные вены. Пункцию сосудов и катетеризацию проводили по методу Селъдингера с использованием стандартных катетеров для подключичных вен. Каждый сеанс гемосорбции состоял из последовательного подключения 2 колонок с сорбентом. Длительность работы одной колонки составляла от 20 до 46 мин (в среднем 30 мин), общая продолжительность сеанса — до 60—80 мин, скорость гемосорбции — 50—80 мл/мин, общий объем перфузии —от 4 до 7 л крови. 4 больным проводили повторные сеансы гемосорбции, одному — 3 сеанса. Промежутки между сеансами составляли от 1 до 5 сут.

У всех больных до и после гемосорбции исследовали гемоглобин, эритроциты, билирубин, холестерин, креатинин, мочевину, активность ферментов ACT, АЛТ и ряд других показателей крови. Кроме того, определяли функцию печени с помощью ¹³¹І- бромсульфалеина и почек по тесту с ¹³¹І-гиппураном.

9 больным с механической желтухой, связанной с опухолевым поражением печени и желчных путей, и 1 больному с холедохолитиазом и стриктурой холедоха гемрсорбцию проводили в предоперационном периоде для снятия интоксикации и улучшения функции печени. Трем из них в послеоперационном периоде провели также лимфосорбцию в течение 3—5 дней. Такая последовательность применения сорбционных способов перед операцией и в раннем послеоперационном периоде, на наш взгляд имеет известные преимущества. Гемосорбция нередко сопровождается выраженной гипотонией, ознобами, временной гипокоагуляцией от вводимого гепарина. Дренирование грудного лимфатического протока во время операции, послеоперационная лимфосорбция и реинфузия лимфы, снимая интоксикацию, не вызывают указанных выше осложнений. Лечебное детоксическое действие в таком сочетании усиливается. Клинический эффект гемосорбции проявлялся в течение 12 ч и выражался в стихании кожного зуда, уменьшении желтушности кожных покровов, снижении интоксикации, прекращении проявлений энцефалопатии. Исчезала сонливость, вялость, улучшался аппетит, больные становились активнее; уменьшались размеры печени. Клинический лечебный эффект сохранялся в течение ближайших 4—5 дней. Именно в этот период мы старались производить оперативное вмешательство на печени и желчевыводящих путях. Спустя 6 дней после гемосорбции вновь усиливались явления интоксикации и печеночной недостаточности. Биохимический эффект гемосорбции заключался в снижении содержания билирубина, холестерина, мочевины, креатинина в крови.

Несмотря на интенсивную инфузионную и сорбционную терапию, у 4 больных из этой группы развилась печеночно-почечная недостаточность, приведшая к смерти 3 больных, у одного из которых возникло холемическое кровотечение.

4 больным с билиарным циррозом печени проведена гемосорбция для снятия хронической холемической интоксикации (кожный зуд, субъиктеричность склер и кожных покровов, умеренная билирубинемия, гиперхолестеринемия, нарушение белковообраэовательной, поглотительно-выделительной функции печени). Гемосорбцию /проводили через уголь ИГИ. Общий объем перфузии у каждого больного составлял 5—6 л крови. Гемосорбция у этих больных привела к снижению содержания билирубина и холестерина на 10—15%, незначительному уменьшению количества креатинина, мочевины, остаточного азота, белков крови. Клинический эффект выразился в улучшении общего состояния больных, в исчезновении кожного зуда, улучшении сна, аппетита, уменьшении иктеричности кожных покровов и склер.

Динамические исследования поглотительно-экскреторной функции печени по тесту с ¹³¹І-бромсульфалеином выявили некоторую положительную динамику в средних показателях экскреции индикатора. Так, до гемосорбции период максимального захвата индикатора клетками печени составлял 39,8 ± 3,2 мин, период полуэкскреции —128±9,5 мин, время появления тест-агента в кишечнике — 29,4±2,8 мин. Через 2 нед после гемосорбции эти показатели составили соответственно 38,4 ± 3,5 мин (Р>0,05), 109 ± 8,2 мин (Р<0,05), 28,3 ± 2,5 мин (Р>0,05).

При исследовании функционального состояния печек по пробе с ¹³¹І-гиппураном установлено повышение эффективного почечного плазмотока с 435 ±35 до’ 479 ± ± 32 мл/мин, укорочение времени сосудисто-канальцевого компонента ренограмм с 6,4 ±0,9 до 5,7 ± 0,9 мин и периода полувыведения ¹³¹І-гиппурана почками с 9,8 ± 1,8 до 8,2 ± 1,35 мин.

Больному с тяжелой формой хронического фотодерматоза проведено 3 сеанса гемосорбции с промежутками 4—6 дней. Для гемосорбции использовали угли СКТ-6А (вч) и ИГИ. Объем перфузии каждый раз составлял де 5 л. Клинический эффект наступил спустя 10 ч после первой гемосорбции. Исчезли гиперемия, инфильтрация, шелушение на лице, руках, теле, экзематозные элементы на пальцах рук, прекратился нестерпимый кожный зуд. Кожа лица стала ровной, нежной. Но эффект оказался временным, нестойким. Спустя 7 дней после последней гемосорбции, как только больной стал выходить на освещенный солнцем двор, вновь появились прежние изменения на коже лица, рук. Радиологическое исследование. поглотительно-выделительной функции печени и почек не выявило нарушений.

Больной с эклампсией, находившейся в состоянии тяжелой комы, проведено 2 сеанса гемосорбции общей продолжительностью 1,5 ч. Был применен уголь СКТ-6А Квч). Общий объем перфузии составил 7,5 л крови. Больная была выведена из коматозного состояния; нормализовалось кровяное давление, уровни креатинина, остаточного азота, мочевины крови уменьшились в 2 раза и: достигли нормальных величин, последующих сеансов гемосорбции не потребовалось.

Больной 27 лет с сывороточным гепатитом, осложненным комой, было проведено 2 сеанса гемосорбции. Первый сеанс был начат спустя 10 ч с момента развития комы, повторный проведен через сутки после первого. Продолжительность каждого сеанса составила 1 ч с последовательным подключением 2 колонок емкостью по 400 мл с углем ИГИ и СКН-К. Общий объем перфузии каждый раз составлял 5 л крови. Параллельно проводили необходимую инфузионную терапию. После гемосорбции состояние больной улучшалось — появлялась реакция на тактильные и болевые раздражители, оживлялись роговичные рефлексы, выравнивалось дыхание, снижалось артериальное давление до нормы, увеличился суточный диурез до 2 л, уменьшалась желтушность кожных покровов; уровень общего билирубина в крови снизился на 30%, содержание непрямого билирубина, холестерина, мочевой кислоты уменьшилось на 50%. На 3-и сутки от начала комы развился тяжелый геморрагический синдром. Несмотря на лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на 4-е сутки наступила смерть при явлениях нарастающей печеночно-почечной и сердечно -сосудистой недостаточности.

Операцию гемосорбции нельзя относить к разряду простых. Гемо сорбция требует специальной подготовки врачей в вопросах сосудистой хирургии, искусственного кровообращения. При проведении гемосорбции могут возникать такие осложнения, как гипотония, озноб, закупоривание колонки сгустком крови, негерметичность сорбционной системы.

У большинства наших больных по ходу гемосорбции на 10—12-й минуте наблюдалось падение АД на 1,3—2,7 кПа. У 10 больных в конце сеанса гемосорбции или через 1—1,5 ч после его окончания появлялись ознобы. Для борьбы с падением АД вводили внутривенно капельно раствор полиглюкина, 5% раствор глюкозы, норадреналин, кордиамин, при необходимости гидрокортизон. При ознобах применяли димедрол, глюконат кальция, согревание больного. Со стороны сорбционной системы были технические затруднения двоякого рода: тромбоз колонки и подтекание жидкости из колонки. Свертывание крови в колонке с углем, наступавшее на протяжении первых 20 мин от начала гемосорбции, наблюдалось трижды.

Эти осложнения не опасны и вполне устранимы при своевременно принятых мерах, на что указывают также и другие авторы [1—3]. Подтекание жидкости из стандартных колонок аппарата АЭГ-01-4 наступает в случае неоднократного использования закручивающихся пластмассовых крышек при повторных сорбциях. При замене пластмассовых крышек металлическими мы добились прекращения подтекания жидкости из колонок.

Для гемосорбции мы пользовались активированными углями различных марок. Угли СУГС и СКН-К применяли в двух гемосорбциях каждый; уголь ИГИ использовали в 18 гемосорбциях, уголь СКТ-6а — в 8. Несмотря на небольшой опыт применения углей, мы склонны считать, что наибольшей способностью сорбировать билирубин, холестерин обладают угли типа СУГС и ИГИ. Угли марки ИГИ уступают углям СУГС и СКН по прочности гранул. Уголь СКТ-6а характеризуется наибольшей запыленностью из всех углей, большей подверженностью изменению pH при хранении, меньшей способностью сорбировать билирубин, чем ИГИ.

Таким образом, применение гемосорбции, особенно при сочетании ее с лимфосорбцией в послеоперационном периоде, дает выраженный положительный эффект в лечении холемической интоксикации и печеночной недостаточности при механической желтухе. У больных с длительными паренхиматозными процессами в печени (билиарный цирроз) гемосорбция способствует уменьшению холемической интоксикации и приносит улучшение состояния. Использование гемосорбции с детоксикационной целью при печеночной недостаточности и коме у больных с сывороточным гепатитом сложно, во многом зависит от своевременности начала терапии и тяжести некротического поражения печеночной паренхимы. При хроническом аллергическом кожном заболевании (фотодерматоз) гемосорбция дала лишь временный положительный результат.