Клиника височных опухолей

Полный текст

Область височных долей, относившаяся еще не так давно к числу „немых“, за последнее время постепенно приобретает некоторые топические симптомы. Из имеющегося в нашем распоряжении материала мы хотели бы выявить ряд симптомов, которые, с одной стороны, встречаются при височных опухолях, с другой—возможность которых необходимо иметь в виду при наличии новообразований этой области. Это особенно важно для нейрохирургов в случаях, где угрожающее падение зрения не дает права выжидать сформировавшегося симптомокомплекса. Ранняя диагностика височных опухолей имеет особенно важное значение также и в том отношении, что эта область является наиболее удобной для оперативного вмешательства и потерять зрение из-за поздней операции особенно неприятно.

В своей работе мы имеем в виду на основе хирургического и секционного материала нашей клиника подчеркнуть ту симптоматологию, которая до настоящего времени оставалась недостаточно оттененной. Мы располагаем следующими шестью случаями.

Случай 1-й. Больной Дав. 29 лет, поступил в клинику 22/Х 29 г. с жалобами на головную боль, локализующуюся в правой половине лба и головы, парэстезии в правой половине лица, потерю зрения правым глазом и слабость правых конечностей.

Анамнез. Головные боли 6 месяцев. Через 2 месяца после начала их стал замечать, как бы „туман перед глазами“. Припадков и рвот не было. Месяца за полтора перед поступлением в клинику случайно обнаружил потерю зрения правым глазом; с этого же времени стала постоянно „терпнуть“ правая половина лица и появилась слабость в правой руке.

Status при поступлении: легкое понижение силы в правой руке в сравнении с левой (динамометр D=40; S—50); двухсторонний Керниг. Нерезкая ригидность затылочных мышц, симптом Менделя справа; положительный Нери. Брюшные рефлексы вялые, справа меньше, чем слева, причем верхние не вызываются с обеих сторон. Бабинский справа. Рефлексы с biceps и triceps понижены, равномерны; коленные и ахилловы угнетены равномерно; клонусов нет. Гипалгезия справа на лице в области первой и второй ветви n. trigemini. Болезненность у выхода этих ветвей. Anosmia справа; амавроз стой же стороны; левосторонняя гемианопсия; глазное дно: резкий застой сосочков с обеих сторон, слегка D>S с явлениями начинающейся атрофии. Легкий ptosis справа, слабость отводящей мышцы правого глаза; легкое опущение правого угла рта. Движения головы вверх - вниз провоцируют головную боль в правой половине лба. Нистагм влево, более выраженный в лежачем положении; адиадохокинез слева; при совместном подъеме вытянутых рук отстает левая рука. Зрачки расширены, легкая апnsосоria D>S. Реакция на свет удовлетворительная. Больной полностью ориентирован, легко входит в контакт с окружающими, слегка оглушен; ласков, мягок в обращении. Пульс замедлен 40—45. В спинно-мозговой жидкости белковые реакции отрицательны, клеток—0. KW в жидкости и крови отрицательна. Энцефалограмма: правый желудочек совершенно отсутствует (не заполнен), левый расширен, смещен кнаружи, конфигурация его несколько изменена.

Через 8 дней по поступлении операция—правосторонняя темпоральная трепанация. Удалена опухоль, расположенная в веществе височной доли сейчас же под оболочками, частично с ними сросшаяся. Размер удаленной опухоли: 8X5,5 сант., вес 175,8 гр.. Заживление без всяких осложнений. Небольшой проляпс постепенно проходит. Постепенное падение visus’a левого глаза и через три педели—Полный амавроз. Все симптомы постепенно сходили. Через полтора месяца больной выписан в хорошем состоянии, головные боли исчезли, слабость в правой руке прошла.

При гистологическом исследовании опухоли оказалась эндотелиома.

Развитие всей клинической картины в этом случае с постепенным падением visus’a справа, с заинтересованностью правого тройничного нерва, левосторонней гемианопсией и левосторонней мозжѳчковостью указывало на поражение правой гемисферы. Некоторые же признаки правостороннего гемипареза—слабость правой руки и наличие правого Бабинского, заставляли быть несколько осторожным в отношении стороны поражения. Проделанная энцефалография окончательно решила сторону поражения, что и было подтверждено на операции. Особенность случая— наличие слабости в правой руке и правосторонний Бабинский.

Случай 2-й. Больная Вер. 26-ти лет. Поступила в клинику 2/II 30 г. с жалобами на постоянную головную боль, рвоту, ослабление зрения, особенно слева, расстройство речи и письма.

Анамнез: с конца 1927 года стала отмечать приступообразные головные -боли, длившиеся до 2- 3 дней с недельными перерывами. К средине 1929 года головные боли усилились и стали сопровождаться иногда рвотой. В декабре 1929 г. был резкий приступ головных болей, длившийся около 12-ти часов. С этого же времени стала иногда отмечать легкие признаки амнестической афазии, забывая название простых предметов. 10/1—второй приступ резчайших головных болей, превосходивший по интенсивности приступ в декабре, тоже со рвотами. Появилось двоение в глазах и ухудшение зрения. Приступы этих болей сопровождались резким покраснением лица и шеи, болями у корня носа и в области скуловых дуг.

Status при поступлении: сухожильные рефлексы с верхних конечностей нормальны. Коленные живые; слева выше, чем справа, ахилловы равномерны. Патологических рефлексов и клонусов нет. Чувствительность нормальна. Легкая слабость отводящей мышцы левого глаза. Глазное дно: застойные соски с обеих сторон с явлениями начальной атрофии. Поле зрения нормально. Острота зрения грубых нарушений не давала. Речь с нерезкими явлениями амнестической афазии, легкие явления аграфии. Зрачки равномерны, с нормальной реакцией на свет и конвергенцию. Пульс 64. Психика: ориентировка сохранена полностью, больная несколько апатична, заторможена, вяла. Кровь и моча особых уклонений от нормы не дали. В спинно-мозговой жидкости белковые реакции отрицательны, клеток—0. RW—в крови и ликворе отрицательна. Вентрикулограмма: незаполнение левого желудочка, правый резко отодвинут вправо от средней линии. Последующие два месяца пребывания больной в клинике дали некоторое улучшение в смысле уменьшения головной боли. Проведен курс антилюэтического лечения.

Status после специфического лечения: преимущественная локализация головной боли в левой височно-теменной области и левой половине лица; двоение в глазах при ясном парезе отводящей мышцы левого глаза. Нарастание застоя на дне глаза, падение остроты зрения. Симптом Менделя слева, легкая сглаженность правой носогубной складки.

В последний месяц—правосторонняя гемианопсия. Коленные рефлексы остаются повышенными с левой стороны.

27/III—операция: левосторонняя теменно-затылочно-височная трепанация. Под твердой мозговой оболочкой несколько спаянный с ней в глубине височной доли обнаружен плотный опухольный узел, который легко был вылущен из мозговой ткани. Опухоль размером 6X5 сант. 120 гр. Послеоперационное течение без осложнений. При гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась эндотелиомой.

Status при выписке через 3 недели: головных болей нет, поле зрения приближается к норме, явления афазии исчезли, застоя на дне глаза почти нет, легкое побледнение сосков с обеих сторон. Острота зрения справа 0,5, слева 0,7. Коленные рефлексы равномерны.

Приводимый случай представляет несомненный интерес с точки зрения развития клинической картины. При поступлении больной симптоматология была столь бедна, что топическую диагностику установить было очень трудно. Расстройства речи и письма были выражены чрезвычайно легко и были непостоянными. Стойкое превалирование сухожильных рефлексов слева заставляло подозревать заинтересованность правой гемисферы. Неоднократная проверка рефлексов все же давала заметное повышение их слева. И только выявившаяся впоследствии правосторонняя гемианопсия и результаты вентрикулографии с незаполнием левого желудочка, дали полную уверенность в поражении левой стороны. Здесь также как и в первом случае имеется определенная локализация болей во лбу и виске на стороне поражения, а также и менингеальные явления. Следует отметить некоторые вегетативные растройства—приступы покраснения лица и шеи, связанных, возможно, давлением опухоли на область дна третьего желудочка.

Случай 3-й. Больной Бон. 42-х лет, поступил в клинику 30/ІХ 27 г., е жалобами на сильные головные боли в левой половине головы, усиливающиеся при движениях, припадки с потерей сознания, шаткую походку.

Анамнез’, два года назад внезапно развился легкий левосторонний гемипарез, прошедший бесследно через полчаса. До 1927 г. чувствовал себя хорошо. В начале июля 1927 года на работе получил удар вилами в левую теменную область. Был без сознания несколько минут, было кровотечение из уха. С этого времени появились головные боли в левой теменной области, которые постепенно усиливались. За две недели перед поступлением в клинику стало падать зрение, стал шататься при ходьбе, ухудшилась речь.

Status', легкий парез правой руки. Брюшные рефлексы справа отсутствуют. Патологических нет. Рефлексы с biceps и triceps слегка справа выше, чем слева. Коленные и ахилловы рефлексы справа выше, чем слева/ Общая гиперестезия. Болезненность точек тройничного нерва, слева больше. Парез нижней ветви правого лицевого нерва. Речь невнятная. При ходьбе падает влево. Припадки эпилептиформного характера. Зрачки равномерны, удовлетворительно реагируют на свет и аккомодацию. Больной резко заторможен, частое помрачение сознания, зрительные галлюцинации. В спинно-мозговой жидкости белковые реакции слабо положительны. RW в крови и жидкости отрицательна. Втечение четырех дней пребывания в клинике у больного ежедневные, несколько раз в день эпилептические припадки, по временам затемненное сознание, зрительные галлюцинации. 1-го октября люмбальная пункция, выпущено 5 куб. жидкости. 4/Х—в 3½часа дня Чейн-Стоково дыхание. В 6 час вечера exitus при параличе дыхания. Предположительный диагноз: опухоль левой височной доли.

Секция: левый боковой желудочек выполнен кровяными свертками. В правом кровянисто-окрашенная жидкость. Эпендима 4-го желудочка вблизи Сильвиева водопровода геморрагически инфильтрирована. В медиальном отделе левой височной доли опухоль, задняя часть которой интимно связана с эпендимой нижнего рога бокового желудочка в области Аммониева рога. Передняя граница опухоли совпадает с границей между лобной и теменной долями. Размеры опухоли 7X6X3 сант.. Расположена ближе к основанию мозга, вверху сдавливает подкорковые узлы. В заднем отделе опухоли крупная гематома. Гистологически—глиома.

В этом случае, так же как и в первых двух, следует отметить локализацию головных болей на стороне опухоли. В остальном симптоматология довольно обычна. Сторона поражения сомнений не вызывала; на лицо были: болезненность точек тройничного нерва на стороне опухоли, легкий гимипарез противоположной стороны, мозжечковость.

Случай 4-й. Больной Хом. 51 года, поступил в клинику 13/XI28 года с жалобами на тупые головные боли, резкое понижение зрения и трудоспособности.

Анамнез', всегда был здоров. С лета 1928 года стал замечать понижение работоспособности, ощущение тяжести в голове, головные боли тупого характера, ослабление памяти. Незадолго до поступления в клинику все эти явления стали нарастать. Головные боли временами становились невыносимо резкими. Стала падать острота зрения.

Status при поступлении: легкая атаксия в руке слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше чем справа; чувствительность в порядке. Острота зрения 0.03. Застойные соски с обеих сторон. Паралич взора вверх, парез в стороны. Легкий адиадохокинез слева. Частые приступы покраснения лица и лба. Зрачки очень вяло реагируют на свет. Резкое понижение внимания, памяти; комбинаторные способности' нормальны. Больной общителен, словоохотлив, несколько растерян, подавлен быстро наступившей инвалидностью. В спинно-мозговой жидкости белковые реакции резко положительны (++++) клеток 5. RW в жидкости и крови отрицательна; давление жидкости повышено. На энцефалограмме передний рог левого бокового желудочка не виден, правый резко расширен. Задний рог левого желудочка уменьшен. Втечение дальнейших 10-ти дней выявилось нарастание симптомов: слева появились Бабинский и Оппенгейм, резче выявились мозжечковые явления: при ходьбе шатает назад и влево; появились менингеальные явления—Керниг, ригидность затылка. Наросло общее оглушение; иногда впадает в ступорозное состояние, дает галлюцинаторные восприятия. Втечение следующих: 10-ти дней нарасли психические расстройства, появились зрительные и слуховые галлюцинации. Выявился парез левого лицевого нерва, слабость правого m. leva-loris palpebrae. Сухожильные рефлексы по прежнему слева значительно выше, чем справа, патологические рефлексы слева и справа. В последние два дня частью зрительные и слуховые галлюцинации, состояние возбуждения. 12/XII—exitus проявлениях нарастающей сердечной слабости.

Предположительный диагноз: опухоль, исходящая из splénium corpori callosi и прорастающая в третий желудочек.

На вскрытии: опухоль в переднем полюсе левой височной доли, частично отдавливающая его, частично прорастающая. При гистологическом исследовании глиосаркома.

Этот случай (готовится к печати д-ром Глауберманом) с клинической стороны представляет особый интерес.

Клиническая картина настолько была неясна и запутана, что тоническая диагностика осталась невыясненной и предположительный диагноз оказался ошибочным даже в отношении стороны процесса. Это первый случай в нашей клинике, в котором пришлось столкнуться с возможностью инвертирования рефлексов. До этого времени сухожильные- рефлексы считались нами настолько достоверными с точки зрения стороны поражения, что когда имелись даже прямые указания на расположение опухоли в левом полушарии (данные энцефалографии), мы не> придали им должного значения, считая возможным технические погрешности снимка. При первом же обследовании больного выявились топические признаки поражения в виде парезов взора вверх и в стороны, что было тогда нами отнесено к области переднего четверохолмия. Быстрота развития опухоли, некоторые вегетативные расстройства, менингеальные признаки и резкие белковые реакции мы относили за счет поражения полости 3-го желудочка. Психические расстройства связывались с corpus callosum. Не были достаточно оценены зрительные и: слуховые галлюцинации. Правда, они появились уже в последние дни и расценивались нами как признаки остро развившейся гидроцефалии. Значительные мозжечковые расстройства объяснялись участием верхней' мозжечковой ножки. Таким образом трактовка случая пошла с самого начала ошибочным путем и в этом главную роль сыграл гомолятеральный гемипарез с патологическими рефлексами на той же стороне.

Случай 5-й. В приводимом случае опухоль захватывает не только височную долю, но частично располагается и в теменной области. Представляет интерес с точки зрения состояния сухожильных рефлексов.

Больная Бес. 28 лет, поступила 25/II 30 г. с жалобами на полную потерю зрения, головные боли в области левой половины лба и левого виска.

Анамнез: головные боли замечает с 1927 года, приступами по полчасу и больше. С половины 1929 года головная боль стала постоянной, временами обостряющаяся до резких приступов со рвотой, с одновременными припадками потери сознания и судорогами в левой ноге.' Три месяца назад потеряла зрение правым глазом и перестала слышать правым ухом. Через две недели после этого потеряла зрение левым глазом.

Брюшные рефлексы равномерны; коленные и ахилловы высоки, слева выше чем справа, Бабинский слева. С верхних конечностей—равномерны. Гипэрестезия на левой половине лица. Белая атрофия зрительных нервов; двухсторонний амавроз. Легкий парез нижней ветви левого лицевого нерва. Адиадохокинез слева, зрачки равномерны. Психика резких уклонений от нормы не представляет. В спинно-мозговой жидкости белковые реакции положительны, (+++), клеток 7. RW в жидкости отрицательна, RW крови сомнительна. Больная назначена на операцию. Предположительный диагноз: гумма в правой височно-теменной области, 8/IIІ—больная внезапно скончалась.

На секции—несколько гуммозных очагов, занимающих заднюю часть левой височно-теменной и затылочной областей. Правое полушарие свободно.

Таким образом и в этом случае состояние сухожильных рефлексов, а также наличие цитологических на той же стороне привело к ошибочному диагнозу. За поражение правой стороны говорил также парез левого лицевого нерва. Из остальной симптоматологии обращает на себя внимание заинтересованность левого тройничного нерва.

Случай 6-й. Больная Леб. 17 лет, поступила в клинику 2/ІХ 30 года с жалобами на постоянную головную боль во лбу и правой половине лица, шум в правом ухе, резкое понижение зрения на оба глаза.

Анамнез: 14/III 30 г. операция по поводу поднадкостничного нарыва в правой височной области. Через неделю после операции температура 40°, бессознательное состояние втечение нескольких дней. В дальнейшем головные боли держатся, стало постепенно падать зрение. Врач, лечивший больную в это время, обнаруживал менингеальные явления.

Status при поступлении: двухсторонний Керниг, нерезкая ригидность затылочных мышц. Атаксия в левой руке. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических нет. Рефлексы с верхних конечностей, коленные и ахилловы справа выше, чем слева. Чувствительность нормальна. Острота зрения справа—светоощущение, слева—0,08. Глазное дно: гиперемия, границы стушеваны, справа несколько больше, чем слева. Субфебрильная температура. Лейкоцитоз 7.200. Белковые реакции спинно мозговой жидкости резко положительны, клеток 2. RW—отрицательна. В дальнейшем течении резко нарос застой на дне глаза, головные боли усилились, несколько раз рвота. Появился Бабинский справа. Лейкоцитоз 14000. Субфебрильная температура. На снимке деформация sellae turcicae. 21/IX—сопорозное состояние, exitus.

Предположительный диагноз: абсцесс правой височной доли. На секции— в височной области справа полость размером 8\6 сайт., выполненная гноем.

В этом случае предположительная диагностика, несмотря на гомолатеральный гемипарез, оказалась уже правильной. Конечно, в этом большое значение имело наличие поверхностного гнойника правой височной области, а отсутствие речевых расстройств говорило против левой стороны. В остальном и в этом случае имеется повторение уже отмеченных особенностей. Локализация головных болей на стороне очага во лбу и виске, менингеальные явления, мозжечковые расстройства.

Суммируя все данные, полученные при исследовании приведенных, мы получаем следущее:

 

	На стороне поражения.	На противо­положной стороне	Неопреде­ленно или отсутств.
1. Локализация головных болей в области лба и виска в	5 случ.	—	1 случ.
2. Повышение сухожильных ре- фликсов в	4 „	1 случ.	1 случ.
3. Наличие патологических ре­флексов в	4 „	—	2 с. (отсут.)
4. Участие тройничного нерва в	3 „	—	3 с. (отсут.)
5. Незаполнение боковых же­лудочков на энцефалограмме в	3 „	—	3 с. (не про­изводств.)

 

Кроме этого в 5-ти случаях имелись мозжечковые расстройства, в 3-х на соответствующей опухоли стороне и в 2-х на противоположной. В 4-х случаях были менингеальные явления; глазодвигательные расстройства в 3-х случаях, рвоты в 3-х, Эпилептические припадки в 2-х случаях (из них в одном на припадки имеются указания лишь в анамнезе).

Переходим теперь к разбору отмеченной нами симптоматологии. Локализацию головных болей преимущественно в области лба отчасти и виска на стороне поражения нам представляется наиболее вероятным объяснять непосредственным давлением очагом опухоли на область Гассерова узла на своей стороне. Это предположение находит подтверждение в том, что и объективные данные говорят за участие тройничного нерва. Так, в первом и в пятом случаях были расстройства чувствительности на лице, в третьем болезненность точек тройничного нерва. Во втором случае объективных данных не было, но имелись приступообразные боли у корня носа, в области скуловой дуги и левой половине липа, что также можно отнести за счет раздражения тройничного нерва. В четвертом случае локальных болей не было, не было и явлений со стороны п. trigemini. Это можно, пожалуй, объяснить характером самой опухоли (она менее компактна, инфильтрирует ткань), а также направлением ее роста в сторону лобного полюса височной доли, когда наибольшее действие давления опухоли пройдет несколько латеральнее Гассерова узла. Spillег’ом (цит. по Но г s t’y) описаны при опухолях височной доли явления со стороны тройничного нерва (анестезия, боли, отсутствие корнального рефлекса) благодаря давлению на Гассеров узел. Постоянную локализацию головных болей на стороне поражения (большей части во лбу) Van der Horst считает местным явлением при опухолях височной доли.

Менингеальные явления объясняются непосредственной близостью опухоли к оболочкам. В первом, втором, шестом и четвертом случаях эта близость была подтверждена анатомически. В 3 м случае опухоль (глиома) располагалась в глубине височной доли ближе к медиальным отделам, подходя к нижнему рогу. В 5-м случае гумма располагалась на границе теменно-затылочно-височной области в глубине мозговой ткани. В обоих последних случаях менингеальные явления отсутствовали.

Большой интерес представляют данные энцефалографии при височных опухолях. Профессор Эмдин в своей работе об энцефалографии при эпилепсии указывает, что энцефалография по своей диагностической ценности должна войти в обиход лабораторных исследований клиники. Из нашем материале мы имели возможность вполне убедиться в справедливости этого указания. Нам кажется, что в отношении именно височных опухолей энцефалография особенно демонстративна и дает стойкий опорный пункт для расшифровки стороны поражения. Уже одно то, что височная доля заключает в себе весь нижний рог бокового желудочка, должно, естественно, отразиться на заполняемости желудочков, в случае если опухоль расположена в височной доле. И действительно, в 1-ом, 2-ом и 4-м случаях на энцефалограмме отсутствовал боковой желудочек на стороне поражения. В остальных 3-х случаях энцефалография не производилась.

Наибольший интерес представляет состояние сухожильных рефлексов. Во 2-ом, 4-ом, 5-ом и 6-ом случаях они оказались повышенными на стороне опухоли. Во 2-ом случае повышения рефлексов не было, но имелся легкий парез правой руки и правосторонний Бабинский, а в 4-ом, в 5-ом и 6-м случаях наблюдались также и патологические рефлексы на стороне опухоли. Таким образом в 4-х случаях мы имели явления гомо- латерального гемипареза. Этот вопрос нас заинтересовал с трех точек зрения: 1) встречается ли такое инвертирование гемипареза при опухолях других областей мозга, 2) имеется ли в этом случае повышение рефлексов на стороне опухоли или угнетение их на противоположной стороне и 3) чем можно анатомически объяснить эту возможность.

В просмотренных нами историях болезни опухолей мозга, прошедших через клинику за 5 лет (за исключением опухоли средней линии и мозжечковых), нами не обнаружено ни одного случая инверзии глубоких рефлексов на сторону поражения, если не считать случаев внутри-желудочковых опухолей, которым вообще свойственна нестойкость симптомов. У G. Perve s-Stewart при описании им 29-ти случаев опухолей лобных долей приведены случаи 5 й и 10-й, где имелся гемипарез с патологическими рефлексами на стороне опухоли. J. Kernohan и H. W. Waltmаn приводят случай, послуживший основанием для их дальнейших исследований, где на основании левостороннего гемипареза с Бабинским и судорогами в левых конечностях был поставлен диагноз опухоли в правой лобно-височной области, оказавшийся на секции опухолью этой же области, но слева. Таким образом на основании литературного материала можно говорить, что инвертирование рефлексов встречается при опухолях и в других областях.

Вопрос о том, имеется ли повышение рефлексов на стороне опухоли или угнетение их на противоположной стороне, может быть разрешен в пользу первого предположения ввиду одновременного наличия на стороне опухоли повышения патологических рефлексов, как это мы имели возможность наблюдать в 3-х наших случаях.

Вопрос об анатомическом объяснении инверзии сухожильных рефлексов на сторону поражения является наиболее трудным. Мы не имели возможности по ряду причин произвести анатомо-гистологического исследования наших случаев именно с этой целеустановкой, поэтому в толковании этого факта придется ограничиться только предположениями о наличии каких-то особых условий давления соответствующих отделов мозга, влекущих за собой появление гомолятерального гемипареза. В литературе имеются указания о гомолятеральной гемиплегии, например, у Bing’a, который с большим сомнением относится к этой возможности и ряд подобных случаев объясняет клиническими или патолиго-анатомическими ошибочными наблюдениями. Однако, и он признает в некоторых случаях «безупречное наблюдение“ и объясняет, что в подобных случаях несколько раз было анатомически доказано отсутствие перекреста пирамид. С другой стороны, это парадоксальное явление при опухолях он относит за счет смещения одного полушария в противоположную сторону и наступающей, вследствие этого, ишемией другого, т. е. явлениями, известными под именем contre coup. Stewart не приводит объяснений причин гомолятеризации пареза, Cassirer объясняет это давлением на противоположную ножку. J. С. V a s k і n описывает случай, где на основании левостороннего паралича с наличием Бабинского в начале предполагался правосторонний процесс, в виду же болей в левой половине головы и наличия птоза левого века возникла мысль о левостороннем поражении. Дальнейшие исследования подтвердили последнее предположение: при вентрикулопункцеи из правого желудочка было добыто 45 куб. прозрачной жидкости, из левого только 15 ксантохромной. На энцефалограмме—сдавление левого желудочка спереди назад. При последующей операции найдена эндетелиома лобного конца левой Сильвиевой борозды. Гомолатеральность паралича автор объясняет сдавлением ствола о край tentorium’a; за это говорили имевшие место билатеральная дисэнергия и бульбарность речи. Spatz мнимые очаговые явления «отдаленные симптомы, которые до сих пор пытались объяснять диашизом, например пирамидные явления на стороне опухоли⁴, объясняет особым состоянием мозгового вещества, известным под именем мозгового набухания (Hirnschwellung), развивающимся и в противоположной опухоли области мозга. Автором обнаружено состояние мозгового набухания, в 26-ти случаях опухоли мозга при секциях. На основании своих исследований он приходит к выводу, что мозговое набухание не ограничивается долей, где расположена опухоль, но очень часто распространяется и на другое полушарие. Вместе с этим он признает за этим состоянием;' свойство возвратимости (Reversibilität), которым могут быть объяснены случаи колебания клинических явлений при опухолях, как например, после демокомпрессивяой трепанации. С этой стороны представляет интерес 26-й случай S te war t’a, прослеженный им втечение почти 2 ½ лет. При первом наблюдении у больной имелась картина внутричерепной опухоли с явлениями левостороннего гемипареза (гиперрефлексия, клонус стопы, Бабинский). Предполагалась опухоль гипофиза. Обследование через два года (после двухсторонней субтемпоральной декомпрессии) выявило уже правосторонний гемипарез. При вскрытии: менингиома, занимающая две трети левой височной доли, сместившая лобную долю вверх, вперед и кнутри. В наших случаях, где имело место инвертирование гемипареза, почти везде, за исключением четвертого случая, имелись компактные опухоли, хорошо отграниченные от окружающей ткани. При этом в двух оперативных случаях после удаления опухоли все признаки гемипареза прошли, рефлексы стали равномерными, исчезли патологические рефлексы, и в первом случае сила правой руки стала равной левой.

Следовательно, на основании приведенных данных можно установить чрезвычайно важное, как нам кажется, свойство гомолатеризации пареза в некоторых случаях: это—временность, возвратимость его. Следовательно вопрос идет о явлениях раздражения пирамидных путей, а не выпадения их. А раз это так, то механизм развития сводится к большему нарастанию давления на противоположной опухоли стороне. Это лучше всего выявляется при компактных, хорошо ограниченных новообразованиях. Вполне возможно предположение, что и в наших 1-ом и 2-ом случаях мы обнаружили бы настоящий гетеролатеральный гемипарез, если бы имели возможность наблюдать развитие всего процесса полностью, как это видно в приведенном выше случае Stеwагt’a.

Вопрос о месте приложения силы давления, т. е. об анатомически локальном источнике инвертированного гемипареза, разъясняется работой J. Кегnоhаn’а и H. W. W а11mаn’а. Этими авторами, исследовавшими 276 мозгов, было найдено смещение и сдавление в виде „зарубки“ противоположной опухоли ножки мозга о tentorium мозжечка в 34-х случаях. Клинически были явления гомолатерального пареза, при этом в 4-х случаях, несмотря на гомолатеризацию пареза, был поставлен верный клинический диагноз. Авторы произвели гистологическое исследование областей сдавления и нашли анатомические изменения ткани, пригодные для объяснения, по их мнению, появления пареза на стороне опухоли. Вместе с этими же были установлены в 18-ти случаях изменения в противоположной опухоли ножке, но клинических явлений гомолатерального пареза в этих случаях не было. Последний факт может говорить о том, что для появления гомолатерального пареза недостаточно только сдавления противоположной ножки, что это явление более сложного порядка и развитию его предшествует сумма условий: величина, характер, расположение опухоли и направление ее роста.

Таким образом положение об инверзии пареза нам кажется возможным формулировать следующим образом. Это состояние может быть прослежено на известной ступени развития опухоли, скорее всего компактной, и зависит от явлений сдавления мозгового вещества (ножки) в месте противоположном опухоли, влекущего за собой раздражение перекрестного пирамидного пути. Одного мозгового набухания, в смысле Spatz’a, по нашему мнению, недостаточно для объяснения этого состояния.

Касаясь остальной симптоматологии, мы можем отметить следующее. Описанные некоторыми авторами (Стюарт, Cassirer) припадки особых вкусовых и обонятельных ощущений с последующим дремотным состоянием ни в одном из наших случаев места не имели.

Мозжечковые явления описываются многими авторами на стороне противоположной опухоли (Van der Horst, Harnisch, Vârady- Szabо). В наших случаях мозжечковость была выражена кроме второго во всех случаях. При этом в 1-м и 6-ом случаях мозжечковые явления были на противоположной опухоли стороне, а в остальных 3-х на той же стороне. Возможно, что такое распределение и этих явлений можно поставить в связь с теми же условиями сдавления, что и в отношении пирамидных явлений.

Глазодвигательные расстройства, на которые указывает Knappe (по V. d. Ногst’y), как на наичаще встречаемый симптом при височных опухолях, у нас имел место только в 3-х случаях.

Mingazzini большое внимание уделяет психическим расстройствам: оглушенность, дезориентировка, иллюзионные обманы; в наших случаях расстройство психики резко выявилось только в последние дни в 3 и 4-м случаях, в 1-ом и 6-ом были нерезкие состояния оглушения.

Менингеальные симптомы, имевшиеся у нас в 4-х случаях, отмечены также Van der Ногst’ом и Vârady-Szabô. Раннее появление Бабинского, на которое указывает Harnisch как на характерный признак при опухолях височной доли, мы ни в одном из своих случаев отметить не могли. Не было также дремотных состояний („dreamy states“), отмеченных Kolodny, как характерный симптом при височных опухолях.

Эпилептические припадки, частоту которых отмечает Аствацатуров, по нашим наблюдениям не часты и имелись только в одном случае.

Что касается результатов хирургического вмешательства при опухолях височной доли, то в этом отношении заслуживает особого внимания наш 2-й случай, где после удаления опухоли наступило полное восстановление зрения. К моменту операции здесь уже имелись признаки начинающейся атрофии зрительных нервов и падение остроты зрения.

Своевременно предприятие вмешательство с удалением опухоли дало улучшение и восстановило почти нормальное состояние глазного дна. В этом отношении 1-й случай представляет обратную картину, где после операции застой на дне глаза стал быстро нарастать и начали прогрессировать атрофические явления, и меньше, чем через две недели после операции наступил полный амавроз. Вопрос о результатах вмешательства при начинающейся атрофии зрительных нервов до последнего времени остается предметом споров, так как многие авторы вообще отрицают возможность стойкого улучшения после декомпрессии там, где уже имеется начальная атрофия, считая, что здесь ничто не может спасти зрения» Другие же считают, что в таких случаях вмешательство даже ускоряет атрофический процесс на дне глаза.

На основании изложенного нам кажется возможным отметить следующее:

1. При установлении стороны поражения, там где идет речь об опухоли височной доли, надо иметь в виду возможность гомолатерального пареза и инвертирования рефлексов на сторону опухоли.
2. В сомнительных случаях энцефалография, наряду с прочими клиническими данными, при височных опухолях дает демонстративную картину и значительно выясняет топическую диагностику.
3. Мозжечковые расстройства очень часты, сторона их вариабельна»
4. Преимущественная локализация болей—во лбу и виске на стороне опухоли; это обстоятельство надо учитывать среди прочих жалоб больных.
5. Из черепно-мозговых явлений нередко участие тройничного нерва; реже—глазодвигательные расстройства.
6. Оболочечные явления часты и частота их зависит от характера опухоли (менингиома—эндотелиома).
7. Эпилептические припадки не часты.
8. Удаление опухоли, даже при наличии начинающейся атрофии зрительных нервов, может дать вполне благоприятные результаты в отношении зрения.

Об авторах

В. А. Никольский

СКГУ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

доктор, клиника нервных болезней

Казахстан, Петропавловск

Е. И. Ковалев

СКГУ

Email: info@eco-vector.com

доктор, клиника нервных болезней

Казахстан, Петропавловск

Список литературы

Дополнительные файлы