On the issue of traumatic strictures of the small intestine

Full Text

Рубцовое сужение тонкой кишки, развивающееся после тупого повреждения живота,—крайне редкое явление. H. Кu11neг, просматривая по этому вопросу мировую литературу, в своей работе мог привести только 21 случай, из числа которых 19 приходится на тонкий кишечник и 2 случая на двенадцатиперстную кишку. Такая редкость заболевания при значительно возросшем травматизме объясняется, с одной стороны, тем, что эти повреждения кончаются летально в самом непродолжительном времени после травмы вследствие внутрибрюшного кровоизлияния или полного разрыва кишки» а с другой—подвижностью и увертливостью" кишечника, для повреждения которого необходимо прижатие его к чему нибудь твердому, что в брюшной полости трудно выполнимо^ Техника подобных повреждений до некоторой степени однообразна. В большинстве случаев это есть компрессионное сжатие брюшной полости с придавливанием повреждаемой кишки к позвоночнику или тазовым костям. В тех случаях, когда при травме получаются отрывы брыжейки^. Her tie приводит объяснение механизма этой травмы, который наблюдается главным образом при переезде через живот экипажа или автомобиля. „Причем, говорит он, кишка захватывается колесом на подобие резиновой шины, тянется ими брыжейка отрывается в продольном направлении кишки на большем или меньшем протяжении; или же кишка, укрепленная в виде складки на брыжейке, отрывается от места прикрепления“. Наряду с такой типичной техникой подверждения наблюдаются и казуистические случаи, как-то: падение с лошади на головку шпаги, удар копытом и т. п. Травме, главным образом, подвержен мужской пол. Возраст различный—от 5 до 65 лет. Наш случай касается девушки—18 лет. Привожу его подробно.

Девица, 18 лет, 1 мая 1929 г. получила ушиб автомобилем таким образом, что автомобиль одним колесом переехал ее через живот. Сейчас же в полном сознании больная была доставлена в больницу, где обнаружено: небольшие ссадины, поясницы и бедер, частый пульс и общее небольшое сотрясение. Стул в этот день самостоятельный—жидкий, без крови и нормального цвета. Реакция Wober’a отрицательная. На 3-й день появились сильные боли в животе, рвота, задержка стула и вздутие живота. Стул с клизмой. Такое состояние продолжалось несколько дней, а затем наступило улучшение, и к 12-му дню пребывания в больнице рвоты прекратились, стул самостоятельный, живот опал и больная, видимо, поправилась, не считая периодических спазматических болей в подложечной области, которые через несколько дней исчезли, и больная выписалась и начала вести нормальный образ жизни. Такое состояние продолжалось недолго. 10/ѴІ, т. е. через 40 дней после травмы, появились постепенно нарастающие боли в животе и рвоты. Больная слегла. 13/ѴІ боли в животе значительно сильнее, рвоты чаще, стул после клизмы, живот слегка вздут, болезненный; пульс хорошего наполнения, учащен. Это состояние с небольшими улучшениями и ухудшениями длилось до 20/VI. В этот день появились рвоты с каловым запахом, урчание, спазматические боли. Решено оперировать. 21/ѴТ 29 г. под общим эфирным наркозом операция (Ф. Ю. Poзе). Огибающий пупок разрез по средней линии. По вскрытии брюшной полости обнаружено: верхний отдел живота заполнен резко расширенными и гипертрофированными петлями тонких кишек, в нижнем отделе спавшиеся сигма и несколько петель тонких кишек. Приблизительно в средине jejuni имеется резкое сужение^ к которому беспорядочно рыхло припаяны обрывки сальника. В брыжейке соответственно месту сужения до самого корня имеется щель с плотными и отечными краями, в особенности в части, принадлежащей отводящей кишке, где имелось, плотное образование, величиною с куриное яйцо, с признаками кровоизлияния. Параллельно кишке имеется также отрыв брыжейки длиною в 4 ст. Произведена резекция суженой части кишки с наложением бокового анастомоза. Щель в брыжейке, после освежения краев, зашита узловатыми швами. Брюшная полость закрыта наглухо. Послеоперационное течение гладкое, и больная быстро поправилась.        .

Макроскопический вид. Вырезанный препарат представляет из себя отрезок кишки длиною 15 ст., в центре которого имеется кольцевидное плотное сужение, едва пропускающее обычный желобоватый зонд. Приводящая часть отрезка заметно расширена и гипертрофирована, отводящая в спавшемся состоянии. Макроскопически язвенного процесса ни в том, ни в другом колене кишки не видно.

Микроскопический вид. На продольном разрезе, идущем через всю толщу стриктуры, мы видим следующее: от слизистого и подслизистого слоев ничего не осталось,—все превратилось в свежую грануляционную ткань. Иногда на препарат кое где попадаются обрывки подслизистого слоя и атрофических Либеркюновых желез, проросших молодой соединительной тканью. Единственно сохранившейся является продольная мускулатура, местами хорошо конструированная, местами разрыхленная. Чем ближе к суженому месту, тем больше она расслоена и пронизана молодой соединительной тканью и мелко-клеточной инфильтрацией. Изредка попадаются места, указывающие на механические разрывы мышечных волокон, во эти разрывы нигде не проходят через всю толщу.

Итак больная получила подкожное повреждение живота таким образом, что через него одним колесом переехал автомобиль. В первые три дня, кроме общего недомогания, больная ничего не чувствовала. Стул был нормальным, без крови. Затем, на 4-й день начались, по-видимому, явления атонии кишечника, вызванные травмой и кровоизлиянием в брюшную полость, а не перфорацией кишки, т. к. перфорация вызвала бы бурную картину острого перитонита. Все эти явления динамического илеуса к 20-му дню пребывания в больнице постепенно исчезли и больная выписалась, начав вести нормальный образ жизни. И только через три недели после выписки из больницы и ровно через 40 дней после травмы начинают развиваться явления механического илеуса, приведшие больную на 51-й день после повреждения к операции. Во время операции ясно видимое приростание сальника к месту сужения было настолько нежным, что оно не могло бы в случае сквозного повреждения кишки явиться защитой. По-видимому, и сам сальник был разможжен, т. к. от него на месте травмы остались обрывки. Да и отсутствие каких-либо других сращений с окружающими органами говорит против инфецированного перитонита, каковой развился бы, если бы целость кишки была нарушена во всю толщу. Кроме того, обращает на себя внимание то обстоятельство, что в брыжейке, прилежащей к суженному месту кишки, имелась Т-образная щель с резко уплотненными краями, в особенности в отводящей части кишки, где определялась плотная опухоль величиною с куриное яйцо, как результат организовавшейся гематомы. При микроскопическом исследовании суженного места оказалось, что по всей окружности стриктуры продольный мышечный слой почти полностью сохранен, не считая небольших разрывов, идущих не во всю его толщу. В рубец втянуты только слизистая, подслизистая и серозная оболочки. Следовательно, последовательные рубцовые изменения коснулись, главным образом, этих слоев.

Таким образом, у нас имеется эксперимент in vivo, в результате которого получилась щель в брыжейке и рубцовые изменения в стенке кишки с сохранением продольной мускулатуры. Эти изменения повели к полной рубцовой облитерации просвета кишки.

Что повело в данном случае к стриктуре? Повреждение кишки или повреждение брыжейки, или то и другое вместе? Или, что играло большую роль в происхождении этого сужения? Эти очень интересные вопросы старались некоторые авторы выяснить экспериментально. Основными работами в этой области являются работы Schlöffeг’а и Habeгег’а. Работа Sсh1оffег’а может быть разбита на две части. В первой части он повреждал у животных только кишку и на основании большого материала пришел к выводу, что рубцовое сужение кишки при изолированном ее повреждении может наступить только при интенсивном и значительном повреждении отдельных слоев кишечной стенки. Преимущественное значение в образовании стриктуры он отдает повреждению подслизистого слоя. Меньшие же изменения обычно проходят бесследно, просвет кишки не меняется. По его мнению, всякое разможжение кишки у собак, если не ведет к смерти, то почти постоянно получается restitutio quo ad functionem. Место повреждения после заживления обычно остается только неуступчивым и никаких намеков на стриктуру не имеет. Эго, говорит он, предварительный стадий образования сужении. Во всех своих опытах, где он производил повреждение кишечной стенки, получились отрицательные результаты и только в одном случае, именно у свиньи, ему удалось после значительного и интенсивного разможжения стенки кишки получить циркулярное рубцовое сужение, которое, несмотря на большое повреждение, локализовалось на весьма ограниченном месте. Во второй части своих опытов он повреждал брыжеечные сосуды без нарушения целости стенки кишки и в 2-х случаях получил рубцовые стриктуры, причем в одном имелось круговое сужение, а в другом— только на половину окружности кишки. На основании этих опытов он пришел к выводу, что травматическую стриктуру можно получить и при повреждении брыжеечных сосудов и что получается она на почве нарушения питания стенки кишки с образованием язв и последующим рубцеванием. Для этого, по его мнению, необходимы следующие условия: 1) повреждение сосудов должно иметь свои пределы с сохранением коллатерального кровообращения, которое могло бы предупредить развитие полной гангрены кишки, 2) касаться оно должно определенного, строго ограниченного места и 3) если и происходит в результате повреждения перфорация кишки, то сальник или прилежащие органы должны припаяться к этому месту и избавить от возможного перитонита. Эти условия крайне редко бывают, а потому, говорит он дальше, так трудно и в жизни, и на эксперименте получаются травматические стриктуры. Того же самого мнения и Haberer. Он доказал, что если повреждение мезентериальных сосудов не ведет к полной гангрене кишки, то вызывает тяжелые изменения в виде рубцовых сужений. В одном опыте над животным он на 13-й день после повреждения мезентериальных сосудов получил циркулярную стриктуру, иного объяснения для которой он не мог найти. Таким образом, повреждение брыжеечных сосудов бывает причиной травматических сужений кишки.

Наши небольшие наблюдения над собаками (8 сл.) также до некоторой степени указывают на это. Нанося повреждение только кишке (4 сл.), мы через 2 мес. не имели и следов этого повреждения, в то время как травмируя сосуды брыжейки, мы в одном случае из 4-х имели сужение кишечного просвета почти на половину с уплотнением стенки. Работы производились в экспериментальной лаборатории проф. А. В. Репрева.

Опыт 1-й. Собака, вес 9 клг. Под общим эфирным наркозом вскрывалась брюшная полость; в рану извлекалась петля тонкой кишки, которая плотным, типа Кохера, инструментом ущемлялась и затем вправлялась обратно в брюшную полость. Послойные глухие швы. Ущемление производилось до тех пор пока не получалась усно видимая борозда повреждения с кровоизлияниями. Втечение первых двух дней замечались вялость, отсутствие аппетита и болезненность живота при давлении. Стул—N.

Через 2 месяца вскрытие—никаких следов повреждения кишки. Место травмы можно было узнать только по белесоватой полозке на серозе.

В случаях 2-м, 3-м и 4-м такие же отрицательные результаты.

В следующих опытах, как я уже говорил, повреждалась брыжейка, причем всегда разрывалось два сосуда. Брыжейка отрывалась как по длине, так и в перпендикулярном к кишке направлении.

Опыт 5-й. Собака весом 9½ к. По средней линии вскрывалась брюшная полость. В рану извлекалась петля тонкой кишки. Брыжейка руками разрывалась так по длине кишки, так и перпендикулярно. В разрыв попадало два сосуда, которые перевязывались. Послойные глухие швы. Через 2 месяца вскрытие. Место разрыва брыжейки стянулось рубцом без образования щели. В кишке нет изменений.

Шестой и восьмой случаи дали такие же результаты. В седьмом опыте, где, кроме 2-х сосудов, идущих перпендикулярно кишке, был перерван и перевязан сосуд, идущий параллельно кишке по месту прикрепления брыжейки, мы получили уменьшение просвета кийки почти в половину на протяжении 2 снт. с уплотнением стенки. При микроскопическом исследовании суженного места обнаружена плотная рубцовая ткань, в которой нет указаний на отдельные слои, но с сохранением продольной мускулатуры. На границе со здоровой тканью рубцовая ткань имеет местами богатую молодыми соедин.-тканными и мелкими клетками инфильтрацию.

Этот случай полностью напоминает нам 2-й сл. SchIoffeг’а, где также получилось после повреждения брыжеечных сосудов рубцовое сужение кишки на ½ ее окружности. И в его случае также был сохранен продольный мышечный слой.

По литературным данным, при тупых ушибах живота травмируется обычно тонкая кишка. По утверждению H. Küttner’a, травматические стриктуры толстого кишечника никогда не наблюдались. Schioffer даже указывает, что травмы в большинстве случаев поражают средину живота или вблизи пупка.

Вопрос о том, какие слои кишки при различной степени ушибах быстрее и больше повреждаются, подробно изучен Нertie. Он указывает на то, что при легких повреждениях прежде всего нарушается серозная оболочка, иногда и слизистая оболочка, при более тяжелых— рвутся все слои.

Rost подробно останавливается на характере патолого-анатомических изменении кишки при повреждении брыжеечных сосудов. По его мнению, эти изменения ничем не отличаются от таковых при тромбозах и эмболиях этих сосудов и что как те, так и другие, если не вызывают гангрены благодаря нарушению питания стенки кишки, то могут привести к образованию язв, которые, рубцуясь, суживают просвет кишки вплоть до полной непроходимости. Всегда опаснее, говорит он, параллельные отрывки брыжейки, чем разрывы ее, идущие перпендикулярно. Это понятно, так как при отрывах брыжейки по длине кишки больше включается сосудов, что ведет к более значительному нарушению питания. При радиальных разрывах это происходит, но в меньшей степени.

Разберем клиническое течение нашего случая. В нем являются важными два обстоятельства. Первое—это отсутствие крови в кале как непосредственно после повреждения, так и в дальнейшем течении. Стул, хотя иногда и с клизмой, был нормального цвета и консистенции. Второе—это то, что не было явлений инфецированного перитонита, и больная втечение 3-х недель чувствовала себя удовлетворительно и вела нормальный образ жизни. Утверждать на основании этого, что у нас не было повреждения кишки мы не можем, но во всяком случае, если и было повреждение, то не во всю толщу, т. е. не было перфорации кишки, а травма коснулась только отдельных ее слоев. Конечно, если бы была перфорация, то, несомненно, мы имели бы более бурную картину с явлениями инфецированного перитонита. Правда, иногда и перфорация кишка протекает без перитонита, по тогда, обычно, имеются большие сращения и прилежащими органами, предохраняющие брюшную полость от проникновения инфекции. У нас не было таких сращений. Те небольшие нежные прирастания разорванного сальника, которые имелись в нашем случае, конечно, не могли защитить от инфекции. Следовательно, кишка в нашем случае не была перфорирована. Мы не можем сказать, какие именно едой были нарушены, так как рубцовые изменения лишают нас этой возможности, но во всяком случае мышечный слой по всей окружности сохранен.

Можно ли, исключая все другие условия, объяснить образование стриктуры в нашем случае таким вот неполным повреждением кишки. Отрицать такую возможность нельзя тем паче, что Schloffer’y удалось экспериментальным путем получить у свиньи такую стриктуру. Он как было указано, говорит, что для этого необходимо интенсивное и значительное повреждение с обязательным нарушением подслизистого слоя. Легкие же случаи проходят бесследно. Но в н/сл. внедряется другой момент, именно повреждение брыжейки соответственно месту развитий стриктуры. Этот момент чрезвычайно важный.

Медленность и постепенность развития механической непроходимости в н/сл. говорит за то, что процесс как-то подготавливался, как-то должны были развиться другие условия, способствующие образованию рубцового сужения. Этими условиями является нарушение питания стенки кишки благодаря повреждению мезентериальных сосудов с уплотнением краев разорванной брыжейки с гематомой и рубцовым прорастанием, идущим в толщу самой брыжейки. Это, несомненно, могло повести к образованию язв с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Здесь, очевидно, были полностью соблюдены все условия образования структур, выставленные Schlöffeг’ом при повреждении мезентериальных сосудов, т. е. нарушение питания стенки кишки было не настолько большим, чтобы образовалась полная гангрена, а повело только к язвенному процессу с последующим рубцовым заживлением. Целость мышечного слоя при микроскопическом исследовании говорит в пользу этого, т. е., что сохранились какие-то коллатеральные пути кровоснабжения, хотя бы частично питание кишку. То же самое говорят и эксперименты. В этом отношении демонстративный наш опыт (№7) и опыт Schloffer’a, где повреждение мезентериальных сосудов привело к рубцеванию всех слоев кишки с сохранением продольного мышечного слоя.

Между тем, в первом Schlöffeг’овском случае, где он повреждал только кишку, была получена циркулярная стриктура с полным рубцеванием всех слоев стенки кишки. Следовательно, если и было в нашем случае повреждение кишки, то надо считать его легким, так как мышечный слой сохранен. С этим, очевидно, согласен и Hertie, который указывает, что только при тяжелых травмах нарушаются все слои, а при легких—только сероза и слизистая оболочка.

Итак, наше мнение скорее будет таким, что при таких повреждениях, если не получается перфорации, а наступает рубцовое сужение кишки, то оно зависит больше от разрыва брыжеечных сосудов, главным образом тех, которые идут параллельно кишке. Конечно, если рядом с повреждением брыжейки имеется и повреждение кишки, то это еще больше располагает к развитию стриктуры, хотя логично было бы думать, что два таких повреждения скорее приведут к гангрене и перфорации кишки. Таким образом, стриктуру н/сл. нужно объяснить именно- повреждением мезентериальных сосудов с нарушением питания стенки, кишки и последующим рубцеванием

Этому соответствует и техника повреждения. Her tie, как я уже упомянул, считает, что при переезде через живот экипажа, особенно на резиновых шинах, кишка почти не ущемляется. Она захватывается резиновым колесом, тянется им и отрывается от брыжейки. Этот механизм является типичным для такого рода повреждений.

Характер стриктуры и степень сужения не везде одинаковы. В большинстве случаев это плотное рубцовое сужение, кольцевидно охватывающее кишку и почти полностью закрывающее просвет ее. В некоторых описаниях сужение было настолько большим (Longardt), что без нажима не проходила даже жидкость. В нашем случае через суженное место едва проходил обычный желобоватый зонд.

Клиника данного заболевания разбивается на два периода. Первый—это непосредственные явления после травмы, второй уже связан с явлениями начинающегося стеноза. Между ними, обычно, существует различной продолжительности интервал благополучия. Приходится удивляться, как легки были симптомы непосредственно после ушиба: например, больной Lejar’а нуждался только в трехдневном отдыхе; пациент Longardt’а встал с постели на 8-й день; больной Schloffег'а поправился на 18-й день. В нашем случае все видимые явления ушиба исчезли к 20-му дню. Только в редких случаях непосредственные явления сейчас же переходили в более тяжелые симптомы. Это указывает на то, что патолого-анатомические явления, вызванные травмой, развивались постепенно и в зависимости от степени и характера через тот или другой срок времени приводили к стенозу.

Лечение таких случаев только оперативное. Обычно применяется или резекция, или анастомоз.

About the authors

A. G. Kiselyov

Kharkiv. the state. institute for improvements. doctors; 10th sov. hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

surgical clinic

Ukraine, Kharkiv.

References

Supplementary files