To epidemiology and clinic of malarial coma (Encephalitis malarica)

Full Text

Кажется, ни одно из заболеваний не имеет столь многогранной и пестрой клинической картины как малярия. Нет той системы, нет того органа, которые в той или иной мере не проявили бы свою ответную реакцию на малярийный токсин. Среди этого полиморфизма клинических симптомов малярии, безконечного разнообразия ее осложнении, некоторые заслуживают особо внимательного отношения. К числу таких относятся осложнения со стороны нервной системы. Осложнения эти могут быть: 1) со стороны центральной нервной системы, 2) со стороны периферической нервной системы и 3) со стороны вегетативной нервной системы. Осложнения со стороны периферической нервной системы проявляются невралгиями, невритами, полиневритами. Со стороны вегетативной нервной системы: потливость, бледность, слезотечение и т. д. Со стороны центральной нервной системы осложнения проявляются в виде гемиплегий; параличей, эпилепсий, синдрома типа рассеяного склероза, менингита, энцефалита.

Малярийные энцефалиты, как осложнение столь часто наблюдающееся в Хачмасском районе, раньше описывались под именем малярийной комы. Понятие это, постепенно утрачивая свою аморфность, принимает отчетливые, ясно очерченные клинические формы. Уже одно наименование „Encephalitis malarica“ определенно указывает, что данное осложнение малярии не следует смешивать ни с сопором, ни с малярийным менингитом.

За малярийные сезоны 1929 и 1930 гг. через стационар Хачмасской тропической станции и больницы прошло 45 больных с Enceph malarica: 19 человек за 1929 г. и 26—за 1930 г., что составляет 15,3% общего количества госпитализированных малярией.

Encephalitis malarica относится к числу наиболее грозных осложнений малярии. Географическое распространение его широкое (Индия, Мадагаскар, Панама, Океания, Батавия, Греция). В СССР оно встречается в Нижнем и Среднем Поволжье (одно время оно появилось в Самаре, где и было принято за чуму), в Башреспублике (Токчуранская волость), Северный Кавказ (Грозней), Средняя Азия, Закавказье (Сухум, Грузия, Азербайджан). Что же касается Азербайджана, то, нужно сказать, Еnceph. mal. наблюдается здесь во многих пунктах. Хачмас в этом отношении пользуется наиболее дурной репутацией.

По данным проф. Кушева и Китаева Enceph. mal. в Саратове наблюдается с половины июля до начала и половины октября. В Хачмасском районе эта форма малярии имеет больший диапазон: с начала июля до декабря месяца. Единичные случаи наблюдаются и в декабре: в 1929 г. последний случай наблюдался нами 13/ХII.

Нижеследующая таблица дает распределение малярийного энцефалита по месяцам:

 

	Июль	Август	Сент.	Октябрь	Ноябрь	Декабрь	Итого
1929 г.	1	7	6	2	2	1	19
1930 г.	—	3	11	10	2	—	26

 

Вспышка малярийного энцефалита совпадает с периодом усиления тропической малярии, что идет за счет malariae tertianae, заболеваемость которой значительно снижается с июля месяца. По мере затихания тропической малярии кривая Enceph. mal. падает.

Все случаи тяжелой малярии вообще и в частности случаи с малярийным энцефалитом падают исключительно на пришлое, не оседлое население района. Среди нашего материала нет ни одного туземца (тюрка или русского). Все это—пришельцы с Поволжья, с Украины, из Сальского или Армавирского округов. В большинстве своем это—люди, ослабленные хроническим недоеданием, различными физическими жизненными невзгодами; люди, лишенные гигиенических условий существования. Взятые с родной почвы, с ее умеренным климатом, и переселенные в субтропический климат, в местность с большим количеством атмосферных осадков, в подчас неблагоприятные гигиенические условия,—они являются наилучшим материалом для малярийного вируса, наилучшей средой для него.

Разделив- всех больных (за 1930 год) по роду занятий, мы получаем такую картину:

 

	Общее колич.	Мужчин	Женщ.	Выздор.	Летальн. исход
Сезонные рабочие	13	6	7	7	6
Беспризорные	9	8	1	—	9
Служащие	1	1	—	1	—
Дом. хозяйки	3	—	3	3	—
Итого	26	15	11	15.	11

 

Эта таблица показывает влияние социально-бытовых и жилищно- санитарных условий на течение малярии. Здесь мы видим, что беспризорные, живущие в особо неблагоприятных условиях, гибнут в 100%^: ослабленный организм плохо противостоит инфекции. Все остальные группы только подтверждают справедливость этого вывода. Lаvегап говорит, что у лиц никогда не болевших малярией, заболевание никогда не начинается с злокачественных приступов. Подобное утверждение— неверно. Все паши больные никогда малярией не болели. В данном вопросе наиболее верен взгляд Mühlen s’a, который говорит, что малярийная кома обуславливается особо вирулентными паразитами, которые приобретают свою вирулентность путем пассажа через ряд неимунных организмов. Такая интерпретация отчасти объясняет, почему среди коренного населения Enceph. mal. нами не наблюдается. Справедливость заставляет отметить, что, как увидим ниже, это все же полностью всего поднимаемого нами вопроса не объясняет.

По возрасту п полу наши больные распределялись так:

Возраст

	14-19	20-24	25—29	30—34	35-39	40—44	45 и старше
1929 г.	4	4	5	2	2	1	1
1930 г.	3	7	2	6	3	2	1

 

Эта таблица могла бы привести нас к неправильным выводам. Получается, как будто цветущий возраст сильнее всего подвержен опасности заболеть маляр, энцефалитом. Такое толкование было бы неверно, потому что основное ядро текучей, пришлой рабочей силы составляет возраст до 35 лет. Редко бывает, когда люди старше этого возраста, гонимые исключительной нуждой, оставляют насиженные, устроенные родные места и идут на заработки. Потому мы ни в коей мере не согласны с выводами Китаева, что „до 20 лет и свыше 50 лет малярийная кома встречается редко“. По нашим материалам группа в 14—19 лет не является уже такой малочисленной, т. к. у нас было много беспризорных; что же касается группы старше 40 лет, то меньшая заболеваемость здесь объясняется тем, что эти возрастные прослойки среди основного ядра рабочих количественно ничтожны.

Наши данные в отношении пола как будто совпадают с данными других авторов (Кушев, Китаев).

 

	Мужчин	Женщин :	Итого
1929 г.	15	4	19
1930 г.	15	11	26

 

Действительно, среди женщин Enceph. mal. встречается реже. Мы затрудняемся дать удовлетворительное объяснение этому явлению: возможно, что причина кроется в какой-либо биологической особенности женщины, но возможно и то, что женщина все же меньше подвержена различным ослабляющим организм влияниям (тяжелый труд, алкоголь, табак) и различным физическим невзгодам, чем мужчина. Наконец, женщина более опрятна, лучше следит за собой—стало быть находится в. лучшей санитарно-гигиенической обстановке, она охотнее лечится и точнее выполняет предписания врача.

Но коль скоро женщина заболевает Enceph. malarica, то он у нее протекает отнюдь не легче, а скорее, наоборот, в более тяжелой форме.

 

	1929 г.			1930 г.
	Общее колич.	Летальный исход		Общее колич.	Летальный исход
		В абсолютных цифрах	В %		В абсолютных цифрах	В %
Мужчин	15	7	46,7%	15	8	53,3%
Женщин	4	2	50%	11	7	63,7%

 

Поэтому, нам кажется, все дело сводится не к биологическим особенностям женщины, а к социально-бытовым и санитарно-гигиеническим условиям ее жизни. Мы не склонны разделять взгляды других авторов относительно того, что женщина менее подвержена Enceph. malarica еще и потому, что это осложнение часто встречается у беременных женщин. Это же отмечает и Китаев. Следовательно, стоит только организму женщины слегка ослабеть (токсины беременности), как он делается весьма податливым к малярийной коме (конечно, при наличии других данных, предрасполагающих к ней).

Отчего же не болеет комой коренное население? Возникает вопрос об иммунитете. В этом кардинальной важности вопросе нет единодушия. Koch, работавший над малярией в Новой Гвинее, высказался в пользу иммунитета при малярии на том основании, что туземцы пожилого возраста не болеют малярией. Такой же взгляд высказан Шингаревой, работавшей в 1912 г. на Мугани (Азербайджан), и проф. Кисель на 3-ем Всесоюзном малярийном съезде в 1925 г. Nосht считает явления иммунитета при малярии несовершенными и указывает на латентный период. Здродовский П. Ф. на материале своих наблюдений над эпидемиологией малярии в Красной армии (1920 г.) и на Мугани приходит к выводу, что при малярии нет полного иммунитета, но „повышается выносливость к малярии, как выражение состояния, т. н. лабильной инфекции.

На основании собственных эпидемиологических обследований населения Хачмасского района мы вполне присоединяемся к последнему взгляду: полного, прочного иммунитета при малярии нет, но есть иммунитет неустойчивый; состояние лабильного равновесия между вирусом и инфецированным организмом. Стойкого иммунитета нет уже и потому, что физический статус туземного населения носит многие стигмы инфантилизма, что особенно бросается в глаза при обследованиях школьников и новобранцев Для иллюстрации сказанного достаточно указать, что горная часть Дивичинского района всегда дает 65—70% годности среди призывающихся на военную службу. Низменная часть того же района» а также смежного с ним Хачмасского района, дает только 20 —25% годных к военной службе. Такая большая разница между горной и низменной полосой одного района объясняется только тем, что низменная полоса Дивичинского и Хачмасского районов является эндемическим очагом малярии.

Изучение паразитологии при Enceph. malarica показывает, что наичаще это осложнение малярии вызывается plasm, praecox (кольца, шизонты, реже гаметы). При этом нужно отметить, что чистые случаи гаметоиосительства протекают мягче: больные скорее выводятся из состояния глубокой комы, меньше дают осложнений. Еще чаще гаметоносительство вызывает сопорозное состояние. Наиболее тяжелые случаи Enceph. mal. вызываются не половыми формами паразитов—'Кольцами.

За последние годы описаны случаи Encephalitis malarica, вызванные plasm. vivax (Ewing, Wiener, Залкинд и др.), а также plasm, malariae (Zager, Коровицкий). В нашем материале чистых форм последних двух паразитов не было, но были формы смешанные: plasm, praecox cum plasm, vivax, plasm, praecox cum plasm, malariae et plasm, vivax.

Патолого-анатомически Enceph. malarica сводится к тромбозу капилляров мозга паразитами. Düгск описал при Enceph. mal. специфические гранулемы в мозгу, что позднее было опровергнуто Непряхиным, который находил их и при других заболеваниях. Мы, вследствие условий участковой работы, не могли проводить гистологических исследований. Секции же нами проводились не раз и всегда в этих случаях мы находили сильно инъецированные сосуды мозга и мозговых оболочек.

По нашему мнению, тяжесть каждого отдельного случая обусловлена патолого-анатомическим субстратом: prognosis зависит оттого, какие мозговые центры наиболее страдают вследствие тромбоза капилляров. Очевидно, что здесь страдает и стенка капилляров и получаются кровоизлияния в вещество мозга. Кстати здесь же упомянуть, что геморрагические формы малярии в Хачмасском районе—довольно часты.

Дальше мы попытаемся наметить клиническую дифференциацию малярийного энцефалита. В течение данного осложнения мы подмечаем три стадия:

І-ый стадий: Пепельно-серое лицо, с землистым оттенком. Ясные, не отражающие боли глаза, смотрящие безучастно, спокойно по сторонам. Эти спокойные глаза на безжизненном, замогильном фоне лица, при общей прострации—составляют резкий диссонанс. В этом стадии бывают высокие сухожильные и периостальные рефлексы. Иногда примешиваются менингеальные симптомы: ригидность затылка, симптом Кернига, кожная гиперестезия. Руки согнуты в локтевых суставах и приведены к груди. Разгибание вызывает глухой стон у больного. Волосы на фоне безжизненного лица кажутся мертвыми, тусклыми, точно на парике. Челюсти судорожно сжаты. Язык покрыт густой, вязкой слюной и увеличен. Губы сухие. Foetusex. ore—неприятный, холодящий. Дыхание частое, порывистое, прерываемое глубокими вздохами. Пульс малый, частый. В этом стадии бывает хорошая реакция на адреналин.

ІІ-й стадий характеризуется нарастанием всех означенных выше симптомов. Больной как бы погружается в глубокий сон: дышит глубоко, шумно, изредка вздыхая. Температура доходит до 40°, чаще держится в пределах 37,9— 38,8°. Рефлексы высокие. Введение адреналина больного в сознание не приводит. Оно только увеличивает двигательное беспокойство у б-ного и учащает его дыхание. При этом б-ной на короткое время приоткрывает глаза.

III-й стадий—терминальный. Арефлексия. Дыхание поверхностное, порывистое, часто типа Чей н-Стоковского. Все виды чувствительности утрачены. Руки в локтевых суставах расслабляются. Тоны сердца едва слышны. На адреналин, даже при интракардиальном введении—никакой реакции.

Продолжительность всех трех означенных стадий определяется многими данными, из которых вирулентность паразита и состояние организма играют решающую роль. Скорость, с которой нарастают все симптомы, неодинакова: в одних случаях больной погружается в кому на второй день заболевания малярией, в других случаях этому предшествует несколько дней болезни—5—6—10. Путем тщательного опроса выздоравливающих нам удалось установить, что коматозному состоянию всегда предшествовало несколько дней болезни. Только первые проявления болезни—слабость, плохой аппетит, неохота к труду, разбитость—плохо регистрируются сенсорным аппаратом заболевшего. Заболевший вначале думает, что это „так себе“ и всячески хочет отмахнуться от этого состояния, стараясь „разломаться“, уйти в работу. Только когда уже грянет гром, когда больной внезапно (для него) обессилеет, свалится с ног тогда уже он ищет врачебной помощи. Да и тогда еще он весьма неохотно и неаккуратно пользуется назначенным лекарством—хинином.

Заслуживает внимания факт, _f что среди больных с Enceph. mal. превалирует мускулярный тип или (реже) сметанный мускулярно-дигестивный (классификация по Sigand). Среди 45 человек не было ни одного астеника, ни одного церебрального типа позднее, когда наша работа была готова, мы имели беседу с д-ром Леонтьевым И. А. (И-т гематологии), который собственным опытом также подтверждает наши наблюдения.

Селезенка у коматозных обычно не прощупывается, количество паразитов в периферической крови огромное, но не всегда. Подсчет паразитов проводился нами на 100 лейкоцитов с перечетом на 1 мм.³ Редко встречаются случаи с единичными паразитами. Количество паразитов в периферической крови не предрешает тяжести клинической картины. Мы имели больных, у которых количество паразитов доходило до 1.270 000 в 1 мм.³—(история болезни № 134, б-ной Поляков)—и никакой комы не было. И наоборот: количество паразитов 2.480 в 1 мм.³— кома, Закончившаяся летально.

По нашему мнению, повторяем, все дело в анатомическом субстрате и в вирулентности паразита.

Для характеристики клинической картины приведем несколько историй болезни.

1. Исторгся болезни № 12'. Б-ная К-на Евдокия, 20 л., сезонная раб. аз. совхоза „Шоллар“, девица, поступила на станцию 22/VII 30 г. По рассказам доставившей больную работницы, больная 14/VII во время полевых работ почувствовала сильную слабость, жар и утла с работы. В бараке слегла и больше не вставала. Врач совхоза назначил хинин, который, по-видимому, больной аккуратно не давался. До 22/VII все время держалась высокая температура и сильный пот. 22/ѴП в состоянии прострации больная была доставлена на троп, станцию.

Status praesens. Б-ная—среднего роста, хорошего питания, правильного телосложения. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Кожа смуглая, влажная на ощупь. Губы—сухие, покрыты корочками. Зубы все целы. Язык—сухой, увеличен, бледен точно мацерированный. Видимые слизистые бледные. Зрачки расширены. Органы дыхания: Перкуссия—ясный звук. Аускультация—слегка, жестковатое дыхание. Органы кровообращения: Левая граница абсолютной тужости—I. medio-clavicul. sinistra. Пульс 96, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Органы брюшной полости: Печень и селезенку прощупать не удается. Сотрясения печени (по реберной дуге) вызывают у больной стон. Живот слегка вздут. Нервная система: Зрачковая реакция—на свет—сохранена. Зрачки слегка расширены. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Патологических рефлексов нет.

Decursus morbi. 22/VII внутренно введено 150 ст.³ %% chinini muriatici іа sol. physiologic!, ol. camphorae—1 ст.³ 3 раза в день. К вечеру сознание больной несколько прояснилось. Больная жалуется на головную боль, боли sub scrobiculo и по ходу тонких кишек. 23/VII б-ная снова погрузилась в кому. Тоны сердца глухие. Дыхание шумное, прерываемое тяжелыми вздохами. Руки согнуты в локтевых суставах, приведены; разгибание их вызывает у больной стон. В ночь на 25/VІІ положение еще более ухудшилось. Арeфлексия. Дыхание поверхностное. Суставы расслаблены. Все виды чувствительности утрачены. При введении адреналина интракардиально—учащение дыхания, легкое двигательное беспокойство на короткое время. К утру (25/ѴІІ) нарастают явления сердечной слабости. Exitus. Все дни больной вводилось внутривенно хинин в физиолог, растворе по утрам, вечером—10% chinopyrin 10 см.³ внутремышечно; камфора.

Кровь (22/VII): НЬ 65%, Ег 2280.000, Б—10400, Тг—33600, Subst. ret.-fil. 10.000. Формула: 10—15%, П—16%, С—40%, Л—20%, Мон—9%.

Паразиты: шизонты plasm, praecox 540800 в 1 к. мм., единичные гаметы praecox et malariae, деформированные гаметы plasm, vivacis РОЭ—весьма резко вираж, ускор. (63 дел. в I час). Serum окрашена в зеленый цвет. 24/ѴІІ—гаметы всех видов 33600 в 1 к. мм.

2. История б. № 188. Б-ная Пал—на Вера, 22 л., сезонная рабочая совхоза „Шоллар“. Б-ная доставлена на тропическую станцию 25/ѴІІІ в состоянии полной прострации. Сознание утрачено, глаза закрыты. При открытии век видны инъецированные склеры, слегка расширенные зрачки. Дыхание глубокое, порывистое. Челюсти сжаты. Руки согнуты в локтевых суставах и приведены. Недержание мочи. Арефлексия.

Status praesens. Б-ная небольшого роста, правильного сложения, с хорошим тургором ткани. Лицо одутловатое. Подкожная жировая клетчатка развита вполне удовлетворительно. Органы дыхания: Перкуссия—ясный звук. Аускультация— ronchi sonori. Органы кровообращения: Левая граница сердца на 1% пальца кнутри от 1. medio clavicularis sin. Тоны сердца очень глухие. Органы брюшной полости: Печень и селезенку прощупать не удалось.

Б-ная доставлена в II ч. дня. Тотчас же: а) Внутривенно—%% chinini muriatici in sol. physiologic, b) Под кожу: 2 к. с. 10% камфоры в эфире. Ни на тот, ни на другой укол больная совершенно не реагировала. Тип дыхания Чейн-Стокса.

В 11½ ч. дня интракардиально 2 к/с. адреналина 1/1000. Через несколько секунд б-ная замигала веками, потом совершенно открыла глаза и стала поднимать голову с подушки, прося пить. На вопросы—назвала свое имя и фамилию; сказала, что болеет 4 дня. Все движения ее в это время были порывистые, Еще через короткое время лицо б-ной сильно побледнело, глаза стали закрываться и больная снова стала погружаться в кому 12 ч. дня. При поколачивании по щеке и сильном зове открывает глаза, устремляя свой взор к говорящему. Сама не говорит. В 1% дня—а) Внутривенно: ¼% сhіnіn 150 к/с. b) Под кожу: 2 к/с. 10% камфоры в эфире. В 2 ч. дня больная начинает двигаться, просит пить, стонет. После нескольких ложек воды - позыв к рвоте. 2 ч. 15'. Крупные капли пота покрывают все лицо больной. Появляются периостальные и сухожильные рефлексы. В 1 ч. дня. Под кожу: sol- physiologic! 0,9%. 1 литр 10% chinopyrini 10 кс. 26/VIII. Б-ая в сознании. Стонет.

С этого дня б-ая переведена на plasmochin compos, по схеме Mühlen s’a. 6/IX—Выписывается на амбулаторное лечение.

Исследования, Кровь: 25/VIII Hb—100, Эр—4.430.000, Л—5.600, Тр.—44.300, subst. ret. fil.—14%. Формула: М—2%; 10—4%. 11—16%, С—54%, Э—12%, Лим.—10%, Моно —2% РОЭ—59 дел. в 1 час.

Паразиты: plasm, praecox et vivax—кольца и шизонты в толстой капле в малом количестве.

27/ѴІІІ—НЬ—75, Эр-3.890.00, Л-10.000; Тр—70.120, s. г. f.-12%.

30/VIII—при исследовании фекалий яйца животных паразитов не найдены.

Между всеми ист. б. много общего в клинической симптоматологии. Небезинтересно отметить некоторые особенности картины крови при Encephalitis malarica: тромбопения, весьма резко выраженная РОЭ, увеличение ретикулоцитов в прогностически благоприятных случаях, анэозинофилия в прогностически неблагоприятных случаях, нейтральный лейкоцитоз с резко выраженным регенеративным смещением, иногда гипер- регенеративное смещение.

Заканчивая свой очерк, мы позволим себе сделать следующие выводы:

1. Enceph. malarica является весьма частым осложнением малярии в Хачмасском районе.
2. Данное осложнение наблюдается только у пришлого населения, которое находится в неблагоприятных социально-бытовых а санитарно-гигиенических условиях этому же способствует резкая смена климатических условий.
3. Наблюдается Enceph. malarica одновременно с повышением кривой тропической малярии.
4. Возраст и пол при данном заболевании не имеет значения.
5. Малярийному энцефалиту подвержен главным образом мускулярный или мускулярно дигестивный тип (по Sig and).
6. Тяжесть случая определяется патолого-анатомическим субстратом, т. е. зависит от того, какие мозговые центры выключаются через тромбоз сосудов.
7. В клинической картине Enceph. malarica можно различать три стадия. Чем в более раннем стадии больной попал под наблюдение врача, тем больше надежды на благоприятный исход.
8. Внутривенное введение слабых растворов хинина до приведения больного в сознание дает хорощие результаты. Не следует вводить больше 150 к/с. В случаях, где внутривенозное введение затруднено из-за плохо развитых вен или когда больной сильно обезводен через потение, следует вводить хинопирин в больших количествах физиологического раствора под кожу.
9. Случаи прогностически неблагоприятные сопровождаются анэозинофилией, малым количеством ретикулоцитов.
10. Ввиду неправильного (без врача) пользования населения хинином, а подчас (очень часто) пренебрежительного отношения к хинному лечению, назначаемому врачом, —что имеет тяжелые последствия для заболевшего малярией,—необходимо шире поставить санпросветительную работу и прежде всего среди сезонных рабочих на полевых работах.

About the authors

P. N. Stepanov

Khachmas Tropical Station and Hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Azerbaijan, Khachmas

E. A. Tutaeva

Khachmas Tropical Station and Hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Khachmas

A. I. Abbasov

Khachmas Tropical Station and Hospital

Email: info@eco-vector.com
Azerbaijan, Khachmas

References

Supplementary files