On the issue of the treatment of trachomatous pannus

Full Text

Паннозное воспаление роговицы, как одно из ранних и опаснейших осложнений трахомы, по своей тяжести, течению и значению для зрения больного далеко не всегда находится в том или ином соотношении с силой или продолжительностью трахоматозного процесса в слизи стой оболочке глаз. Если в одних случаях паннус скоро и бесследно исчезает, так сказать, сам по себе или исключительно под влиянием соответствующего лечения одной только конъюнктивы сводов и век, то в других случаях, чаще всего встречающихся в практике глазного врача, несмотря на самую энергичную терапию трахомы, паннус не только не проявляет склонности к обратному развитию, но, переходя, постепенно пли скачками, от начальных, более легких степеней (pannus incipiens, р. levis) в более тяжелые и упорные формы (р. crassus, р. sarcomatosus), часто при том же изъязвляясь и заканчиваясь рубцовым перерождением роговицы (р membranaceus), приводит трахоматика к полной неработоспособности на все его последующее существование. А так как в сильно затрахомленных местностях глазному врачу ежедневно приходится сталкиваться с самыми жестокими формами этой болезни и самыми разно образными ее осложнениями, из которых паннус роговицы составляет более трети всех их, и последствиями, то естественно, что вопрос о не посредственном лечении паннуса становится настоятельным и требует практических мероприятий специального характера.

Из мероприятий, издавна применявшихся п применяющихся до на стоящего времени, иногда с хорошими результатами, при лечении затяжных форм паннуса следует указать в первую голову на терапевтические методы, как на самые простые и доступные. Сюда относятся: тепло, массаж с применением всевозможных мазей и капель, покрывание паннуса пластинкой из оболочек свежего куриного яйца (Г. И. Суров) или из тонкого прозрачного цѳллюлоидного листа (Р. Кац), лечение jequirity и jequiritol’eм, прививка бленнорреи, инъекции в толщу паннуса раствора сернокислой меди (Шанкров) п проч. С большим успехом, однако, глазные врачи применяют хирургические способы лечения упорных паннусов. Чаще других применялась перитомия, известная еще арабам, введенная в практику Brech Сомва потом Graefe, срезывание паннуса, соскабливание его острой ложкой (Адамюк²), (Czermak³), сдирание паннуса ватным шариком или специальным распаторием (Фрост⁴), проколы паннуса пучком тонких игол (Капкров⁵), гальванокаутеризация сосудов (Mende⁶). Лучшие результаты дает периэктомия по Fournar’y (Адамюк²), Воесkmann’y ⁷), Desmarres’y и Scott’y (Долганов⁸). Перечисленные способы простой перитомии, со включением гальванокаутеризации лимба, и про стой периэктомии часто давали только временный успех, не предохраняя от рецидивов паннуса или вели к быстрому его рубцеванию.

В 1910 году Denig⁹) опубликовал свой метод, состоящий из периэктомии с пересадкой на место иссеченной конъюнктивы слизистой с губы, со склеры другого глаза и кожи, взятой с задней поверхности ушной ракорниы. В 1913 году Mende⁶) также стал применять периэк томию с пересадкой слизистой с губы при краевых язвах роговицы трахоматозного характера, причем один из 3-х оперированных им случаев был с паннусом. В отличие от Denig’a, Mende советует надвигать трансплантат на край роговицы. По словам Kerschman’а из Бело стока¹⁰), д-р Пенис начал применять операцию Denig’a еще с 1913г., а сам Кersehman—с половины 1921 года. На основании своих 185 случаев он полагает, что в операции Denig’a найдено средство против трахоматозных паннусов, не поддающихся лечению обычными средствами. Русские глазные клиники и провинциальные окулисты, однако, сдержан но отнеслись к операции Denig’a, По сообщению Пудель¹¹) только в 1925 г. проф. В. П. Филатовым впервые сделано две таких операции. В 1926 г. д-р Уляницкий²) совместно с д-ром Капциовской произвел 19 операций по Denig’y. На 2-м Поволжском Съезде врачей в Саратове в июне 1927 года ¹³) были сделаны сообщения об этой операции П. М. Батраченко и Малкиным (Саратовская клиника) и мной (Пенза). В 1928 году Копп¹⁴) опубликовала свои 5 случаев операции Denig’a, в 1929 году д-р Глезер¹⁵) сообщил о 15-ти сделанных им по этому способу операциях. Наконец, д-ром Уляницким¹⁶) сделано сообщение о 35-ти новых случаях операции по Denig’y, проделанных им в глазном отряде в 1927 году, и Чичкановой о 25 случаях (Архив Офт. 1930. T. VII, ч. 6—7) и др. Это, повидимому, все, что появилось в русской офгалмологической литературе по поводу применения операции Denig’a для лечения затяжных трахоматозных пан нусов, принцип которой обоснован еще К. П. Сапежко¹⁷) в 1892 г., указавшим в своей диссертации на обратное развитие паннозных инфильтратов и сосудов после сделанных пересадок слизистой с губы, Ноишенекий (1904 г.) и Kuhnt (1897 г.) делали пересадку слизистой с губы при трахоме.

Несмотря на усиленную рекомендацию своего способа лечения трахоматозного паннуса в немецкой и американской печати, Denig всетаки должен был из 42-х случаев повторить свою пересадку 13 раз, а в не которых случаях пересаженную кожу заменить лоскутом из слизистой губы. Уже одно это обстоятельство говорит против мнения Kerschman’a, что в операции Denig'a найдено чуть ли не единственное радикальное средство лечения упорных трахоматозных паннусов. И хотя Похисов¹⁸) из клиники проф. В. П. Одинцова полагает, что операция Denig’a оправдывает себя при трахоматозном паннусе, еще в 1927 году П. М. Батраченко и мной было высказано мнение о ненадежности этой операции в смысле терапевтическом и непригодности ее в косметическом отношении. Я начал оперировать по Denig'y еще в 1914 году и после 3-х первых десятков случаев совершенно отказался от этого способа по соображениям косметического характера. Последовавшая в том же году мобилизация почти на три с половиной года ли шила меня возможности продолжать свои опыты и наблюдения, а по возвращении с фронта больные, которым я сделал пересадку, убедили меня не только в косметическом недостатке этой операции, но и в не прочности ее терапевтического эффекта: у некоторых больных пересаженные лоскуты совершенно рассосались и паннус рецидивировал, у других от слизистой остались па лимбе клочья в виде петушьих гребешков, а у остальных над роговицей красовались красноватые наросты, .которые я должен был удалить по просьбе больных. Проделав с таким же успехом операцию Mende, я поставил и па ней крест, довольствуясь операцией Boeckmann’ä, применяемой мною с 1904 г., инъекциями раствора медного купороса, а с 1922 г. проколами паннуса пучком игол. Потом и Глезер указал, что „лоскут косметически неприятен, вид кол басы“, а несколько позже Уляницкий также высказывается против операции Deni g’a, сообщая о претензиях больных по поводу „красного мяса“ в глазу вплоть до просьбы „снять обратно“. По совести говоря, надо только удивляться нетребовательности и скромности больных, если они остаются довольными или. в крайнем случае, мирятся с таким украшением, как довольно мясистый вал над или вокруг всей роговицы после операций по Denig’y и Mende, иногда мешающий движению век и, ко всему тому, резко бросающийся в глаза своим колбасно-красным цветом.

Таким образом периэктомии с пересадкой лоскутов, если и ценны, то скорее всего не при лечении трахоматозного паннуса, а при потерях роговичной или конъюнктивальной тканей при разного рода ожогах, где с косметикой считаться приходится меньше всего. Для лечения паннуса наиболее пригодным из оперативных способов остается операция Boeckniann’a.

Исходя из современного учения, что трахоматозный процесс захватывает не только слизистую сводов и век, но и склеральную конъюнктиву (на что я указывал еще в 1925 году. Р. О. Ж., 1925, № 7), что патологоанатомические изменения в конъюнктиве склеры и в роговице при ее паннозном воспалении говорят за непрерывность и тождество процесса в обеих этих тканях, что, наконец, рано появляющийся паннус (спонтанная форма)—результат проникновения трахоматозного вируса в роговицу per continuitatem преимущественно (А. И. Покровский¹⁹), так как в это время слизистая век еще не настолько изменена, чтобы механически нарушать целость Бауманового эпителия и тем способствовать заражению роговицы per continuitatem, что, наверное, имеет место при заворотах и трпхиазах при поздних паннусах (механическая форма), надо полагать, что хотя паннус, как правило, всегда появляется в верхней части роговицы, должен рецидивировать как после операций Denig’a и Mende, так и Boeckmann’a, если они производятся в пределах имеющегося уже паннуса (частичная, полукруговая транс плантация и периэктомия), так как через оставшуюся незатронутой часть склеральной конъюнктивы трахоматозный вирус может свободно проникать в роговицу и вызывать новую вспышку паннуса, что и наблюдалось мной не раз. Только круговая (кольцевая) периэкгомия по Воескmапп’у в той или иной мере гарантирует на продолжительный срок от рецидива паннуса. Если же применять во всех случаях кольцевую пересадку но Denig’y, то не всегда можно поручиться, что лоскут цели ком прирастет и таким образом вокруг всей роговицы создаст непреодолимый барьер для трахоматозного вируса, как полагает сам Dеnіg и приверженцы его метода лечения паннуса. Теоретически полное приростанье кольцевого трансплантата вполне допустимо, но практически осуществить это чрезвычайно трудно. Не говоря уже об этом, косметическое безобразие будет еще большим, чем при частичной пересадке.

При выборе операции методу Boeckmann’a нужно отдать пред почтение уже в силу того, что при кольцевой периэктомии создается рубцовый барьер, без косметических недостатков операции Denig’a, ослабляющий питание паннуса и препятствующий проникновению новых порций вируса per confinaitatem. Если Poyaies²⁰) утверждает, что трансплантат ставит барьер между больной склеральной конъюктивои и роговицей в виде чужой, не воспринимающей трахоматозного вируса слизистой губы, то, ведь, и рубец после операции Boeckmann’a является таким же барьером, как и трансплантат, а исключить проникновение вируса per continuitatem никакой рубец или трансплантат не могут. С другой стороны, мы еще не знаем, как проникает в роговицу трахоматозный вирус по продолжению—непосредственно ли от клетки к клетке (самый законный и естественный путь), вдоль ли кровеносных и лимфатических сосудов, или через кровь и лимфу, не знаем также достоверно, в какой степени роговица получает свое питание от конъюнкти вальных и склеральных (эписклеральных) сосудов. Утверждения Denig’a, что пересаженный лоскут доставляет, роговице лучший питательный материал, и Аркина²¹), что быстро васкуляризующийся лоскут заменяет подвергшийся дегенерации лимб тканью богатой сосудами, кажутся странными. Если рассматривать трансплантат в качестве фильтра для вируса, то не он, а образующийся под ним рубец служив этой преградой, что достигается и операцией Boeckmann’a, при положении, что вирус переходит от клетки к клетке одного и того же вида. Если лоскут с губы дает „лучший питательный материал роговице, то выходит, что он служит фильтром для вируса, находящегося в сосудах^[1]). Наконец, паннус, столь богатый сосудами, едва ли заставляет голодать роговичную ткань. По самой своей идее перитомия и периэкгомия—операции, обрывающие васкуляризацию паннуса и тем самым препятствующие питанию гнездящегося в роговице трахоматозного вируса, ставящие преграду прониканию вируса с помощью рубцовой ткани. Чем этот рубец массивнее, тем больше препятствий к развитию паннуса, и если мы видим рецидивы ого после периэктомий без пересадки лоскута и с последней, то, как мне кажется, это явление зависит от малой величины (ширины) и толщины рубца. Периэктомия по Boeckmann’y дает более прочные результаты, чем периэктомии по Desmarres’y, и Scot t’y потому имен но, что выскабливание эписклеры способствует образованию более плотного рубца, надольше задерживает новую васкуляризацию, необходимую для питания вируса, заставляя его голодать и замирать. Операции с пересадкой, м. б., создают еще более плотный рубец между роговицей и склеральной конъюнктивой, способный на более продолжительное время вызвать и поддержать неблагоприятные условия для роста паннуса.

Лечить исключительно только паннус, в крайнем случае, переносить центр тяжести па него, разумеется, ни один глазной врач не будет, а потому чем энергичнее будет лечение слизистой сводов и век, тем меньше шансов на возможность рецидива паннуса, если роговица изолирована от склеральной конъюнктивы широким и плотным рубцом. Как показал опыт, ни операция Denig’a, ни Воесkmаnп’а не могут дать та кого рубца, не в состоянии ,,заморить“ на долгое время проникший уже в роговицу трахоматозный вирус, так как узкий и тонкий рубец довольно быстро васкуляризируется, что ведет к оживлению вируса или даже проникновению новых порций его вдоль образовавшейся в рубце сосудистой сети, а в результате—рецидив паннуса задолго до полного излечения трахоматозного процесса или рубцевания слизистой сводов и век.

С цепью получить широкий и более прочный рубец без иссечения столь дорогой при трахоме конъюнктивальной ткани, необходимой при всякой периэктомпи, и без кропотливой пересадки лоскутов, с 1928 года я стал променять следующий способ лечения упорных трахоматозных паннусов.

Конъюнктивальный мешок перед операцией обильно орошается теплым физиологическим раствором и анэстезируется капельным путем раствором кокаина (2—3%). При сильном блефарофимозе предварительная кантопластика. На веки накладывается векодержатель. Широким зубчатым пинцетом склеральная конъюнктива захватывается в большую вертикальную складку выше паннуса, возможно ближе к верхней переходной* складке, и рассекается ножницами доэписклеры в виде большого полулунного лоскута, как при операции Эллиота, с тем только различием, что боковые края лоскута заходят за горизонтальный меридиан роговицы и разрез, стало быть, охватывает больше половины'окружности последней. Лоскут отсепаровывается до лимба и откидывается на роговицу. Вся внутренняя поверхность лоскута и обнаженная часть эписклеры тщательно выскабливается скарификатором Грэфе, а острой ложкой очищается ткань около и вдоль лимба на всем протяжении лоскута. По остановке кровотечения, иногда довольно обильного, перекисью водорода или иным способом, лоскут укладывается на прежнее место и разглаживается, конъюнктивальный мешок промывается стерильным физиологическим раствором, за веки закладывается ксероформенная, колларголовая или цианистая мазь (я предпочитаю мазь из цианистой ртути (1:1000) в виду ее сильного дезинфецирующего действия и прозрачности). На оперированный глаз кладется влажная повязка на сутки. При очень обширных паннусах, захватывающих всю или почти всю роговицу, я делаю круговую перитомию, проводя кольцевой разрез склеральной конъюнктивы не менее 1 см. от лимба. Для более удобного выскабливания изнанки кругового конъюнктивального лоскута я разделяю него добавочными разрезами, перпендикулярными к лимбу, между прямых мышц на квадранты и каждый из них обрабатываю скарификатором поочередно. Абракзия лимба и эписклеры производится, как и при частичной перитомии. Квадранты конъюнктивы укладываются на свое место, орошение операционного поля, мазь влажная повязка на оперированный глаз на сутки.

Через 24 часа после операции обыкновенно наблюдается следующее. Полу лунный или круговой конъюнктивальный лоскут смотря по тому, была ли сделана, частичная или кольцевая перитомия, отечен и бледен, иногда с частичными кровоподтеками, остальная склеральная конъюнктива также отечна и почти сплошь- в кровоподтеках. Рана, вследствие сокращения ткани, как и разрезы между квадрантами, широко зияет, поверхность ее имеет сальный вид. Роговица мутновата, паннозный ее участок бледен, студенистого вида, эпителий над паннусом шероховат, над остальными частями роговицы ровный, блестящий. Чувствительность роговицы понижена. Зрачек узок, реакция его медленная. Острота зрения сравнительно с дооперационной понижена. Новая порция мази, атропин, влажная повязка.

Через 48 часов обычно картина резко меняется. Роговица прозрачна, паннозная ее часть еще мутна, но без видимых простым глазом сосудов, роговичный' эпителий блестящий, гладкий, зрачек широко раскрыт. Конъюнктивальный лоскут еще отечен, стекловидный, рана узка, мелка, с блеском. Лоскут плотно склеен с эписклерой. Мазь, влажная повязка.

По истечении 3-х суток повязка снимается. В последующие дни паннус заметно исчезает, как бы тает, и в самых упорных случаях втечение недели или- двух исчезает совершенно, подчас не оставляя после себя даже легкой мути или только небольшое утолщение в лимбе. При круговом лоскуте отек держится около 10 дней, при полулунном от 5-ти дней до недели. Раны быстро эпителизируются и до месяца остаются заметными в виде беловатых тяжей, а спустя месяц—пол тора не остается после операции никаких следов. Лоскут плотно прирастает к эписклере, так что его с большим трудом можно захватить в небольшую склад ку, и почти лишен видимых невооруженным глазом сосудов.

Сначала я проделывал эту операцию только стационарным больным, но потом, убедившись в полной ее безопасности, стал применять ее амбуглаторно во всех случаях, где паннус не проявлял склонности к обратному развитию под влиянием обычно практикуемых мною способов лечения трахомы.

Всего до настоящего времени мною проделано за 2 последних года свыше 250 таких операций и только около десятка из них дали слабые рецидивы паннуса. Операция была повторена у этих больных спустя, около полугода после первой лоскутной в виде полной кольцевой пернтомии. Полагаю, что причиной этих рецидивов была недостаточно энергичная и тщательная скарификация и абразия или лоскута, или эписклеры, или обеих этих тканей. Допустима, впрочем, и особая жизнеспособность вызвавшего первоначальный паннус вируса. Теперь на выскабливание конъюнктивального лоскута и эписклеры я обращаю самое строгое внимание и вот уже свыше года не видел у своих больных, подвергшихся перитомии по описанному способу, рецидивов бывших у них паннусов:

При частичных перитомиях, с целью не допустить проникания вируса в роговицу через незатронутую операцией склеральную конъюнктиву, я применял инъекции раствора серно-кислой меди (0,25%) около лимба.

Что касается воздействия практикуемой мною перитомии на остроту зрения больных, то в 40% она с 0,01—0,05, повысилась после операции до 0,5, в 55% от 0,1 до 0,8—0,9 и в 5% от 0,1 до 1,0.

Относительно употребления инъекций серно-кислой меди в склеральную конъюнктиву в качестве профилактической меры после частичной лоскутной перитомии, равно и в переходные складки, как один из методов лечения трахомы вообще, должен заметить, что этот способ, применяемый мною уже свыше полутора десятка, лет, до сих пор дает отличные результаты и никаких неприятностей больным, даже детям, применение его не доставляет, на остроту зрения также не оказывает ника кого вредного влияния. Правда, исследования Sallmann’a²²) с по мощью щелевой лампы трахоматиков, долгое время подвергавшихся лечению медным купоросом, обнаружили у 26 из 40 помутнения роговиц вследствие пропитывания солями меди в виде серо-зеленых нежных то чек и красноватых частиц цвета меди, но, по словам автора, помутнения эти начинают обнаруживаться не ранее 6-го месяца после начала лечения медными солями и на зрение они влияют мало, так как процесс отложения происходит на периферии роговицы. Эти исследования касаются случаев, леченных медными солями в виде карандаша, мазей и капель, исследований же щелевой лампой случаев, леченных инъекциями медного купороса, насколько мне известно, произведено не было. Во вся ком случае клинически никаких помутнений на роговице даже при наружном и продолжительном применении медных солеи обнаружить не удается, лечение ясе трахомы инъекционным путем обыкновенно производится втечение только нескольких недель и никогда не месяцами.

На основании своих наблюдений над результатами после применяемого мною способа лечения хронического паннуса должен сказать, что после перитомии такого рода между конъюнктивой и склерой образуется широкий и плотный рубец, слабо васкуляризирующийся, а по линии раз реза получается слой еще более плотной рубцовой ткани, благодаря чему устанавливается действительно надежный барьер для инфекции per сопtinuitatem, почему рецидивов паннуса и не наблюдается и исчезает он скорее, чем после операций Boeckmann'a, Denig’a и Mende.

Технически практикуемая мной перитомия немногим труднее пери эктомии Boeckmann’a, несравненно проще, целесообразнее способов Denig’a и Mende, вполне безопасна, при случае может быть повторяема, а в косметическом отношении безупречна.

¹ Случаи Sееfе1dег’а (Kl. Monatsbl. f. А. 1928) и Чичкановой кон­статируют трахоматозное поражение трансплантата.

About the authors

A. L. Kankrov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

head of the department, еye Department

References

Supplementary files