On the issue of self-healing of chorio-epithelioma

Full Text

С тех пор как Sänger в 1889 году обратил внимание на свое'образную опухоль—хорио-эпителиому, [отличающуюся крайней злокачественностью и некоторыми ей одной присущими особенностями, вопрос о данном заболевании сделался предметом многочисленных сообщений и горячих споров. Однако и до сего времени генез данного заболевания остается невыясненным. Известно только, что хорио-эпителиома развивается у женщин главным образом в чадородном возрасте и находится в тесной зависимости от беременности, в частности от беременности пузырным заносом. „Без беременности“, говорит Veit, „нет хорио-эпителиомы“. Впрочем описаны случаи этой опухоли, несвязанные с беременностью и даже с женской половой сферой. Так Volkmann, Dі1man, Власов, Sсh1аgеnhaufег, Васильев наблюдали хорио- эпителиому у мужчин. Большинство авторов считают подобные образования имеющими тератоидно-эмбриоидный характер. Многие авторы еще до Sängега, Кüstпег’а и Maieг’а описывали подобное же заболевание, относя его то к саркомам (Gottschalk), то к карциоаомам. При этом все внимание исследователей было обращено на патолого-анатомическую сторону данного заболевания. К этому времени относится вся масса названий, присвоенных данной опухоли: deciduoma malignum, placentoma, deciduo-sarcoma.

Sänger первый указал на хорво-эиителиому как на особое, самостоятельное заболевание. Fränkel и Marchand в 1895 году, а у нас Никифоров определенно указали на плодовое происхождение разбираемой опухоли, в образовании которой участвуют исключительно эле менты эпителиального покрова ворсин, т. е. синцитий и клетки Lang- hans’a, и дали опухоли наиболее распространенное теперь название cboiio-epithelioma malignum. Первично х.-э. чаще всего поражает внутреннюю поверхность матки на месте прикрепления последа. Реже новообразование появляется в фаллопиевых трубах, стенках влагалища, в мозгу, легких, печени. Такие опухоли большинством авторов трактуются как метастазы, хотя есть указания, что т. паз. эктопические х.-э. могут встретиться и первично в различных органах (Schmorl).

Макроскопически хорио-эпителиома представляет собою опухоль мягкой консистенции, кровоточивую, с неровной, распадающеюся поверхностью, серо-красного или темно-красного цвета; в иных случаях опухоль представляет собой как бы одно сплошное кровоизлияние.

Вопрос о ближайшем этиологическом моменте возникновения хорио- эпителиомы еще до сих пор не решен. По мнению Marchandé, Кіsеl’я, Veіt’a и др., после смерти плода изменяются условия обмена веществ; клетки экзохориона, теряя связь с плодом, получают больше питания, происходит даже черезмерное питание (Überernährung) их и от сюда способность их к усиленной пролиферации. Pick и F affe усматривают причину развития х.-э. в увеличенной продукции лютеиновой ткани в яичниках. Dünger высказывает обратное предположение, считая, что это изменение в яичниках является не причиной, а следствием хорио-эпителиомы. По мнению Ка1tenbach’a. немаловажную роль в этиологии х.-э. играет происхождение яйца из патологически измененного фолликула. Veit, Liepmann и Weichhart большое значение в этом вопросе придают сопротивляемости материнского организма, экспериментально доказавши присутствие в крови здоровой беременной женщины синцитиолизинов, благодаря которым организм беременной и защищает себя от вторжения элементов плода. Fränkel установил экспериментально, что сыворотка больной х.-э. неспособна растворять клеток плацентарной ткани, в чем автор и видит причину образования данной опухоли.

Обычная клиническая картина этого заболевания такова: после выкидыша, родов, чаще же после беременности пузырным заносом у женщины наступает кровотечение из матки без определенных промежутков, как при рецидивирующем плацентарном полипе. В дальнейшем кровотечение это принимает затяжной характер. Зачастую потом к первичному очагу новообразования присоединяются метастазы во влагалище, на больших губах и шейке матки,—в виде туго-эластических образований темно синего цвета,—а также в легких, печени, мозгу и др. внутренних органах. Процесс развивается очень быстро. Общее течение его измеряется неделями, много месяцами, причем больные в большинстве случаев погибают при явлениях истощения и кахексии. В отдельных случаях, однако, больные иногда даже без всякого вмешательства, несмотря на запущенность случая, при множественных метастазах, выздоравливают, какое обстоятельство еще больше подчеркивает своеобразный характер опухоли. Pick еще в 1897 г. наблюдал случай такого самоизлечения х.-э. с метастазами во влагалище и это наблюдение послужило поворотным пунктом в учении о злокачественности х.-э. С этого времени было выдвинуто понятие о т. наз. „доброкачественной“ х.-э. В дальнейшем подобные же случаи самоизлечения х.-э. были описаны и другими авторами, напр. Hitschmann’ом - Chris tofoleti, Hörmanп’ом, Ро1оssоп’ом, Langhans’oм, Dunger’oм. Приведем вкратце данные об этих случаях, найденные нами в литературе.

1-й случай. (Hitschmann’a-C hristofoleti). Больная 32 лет. Узлы во влагалище, матка увеличена, тазовая клетчатка уплотнена в виде опухоли. Микроскопический диагноз узлов хорио-эпителиома. Сделана попытка удалить матку через влагалище. При отслойке мочевого пузыря нарушена его целость; пузырь зашит. Случай принят за неоперабильный. Выскабливание дало только не кротические массы. Больная считалась безнадежной. Через 4 недели, однако, на ступило выздоровление. В данном случае важную роль в излечении процесса сыграл, по мнению авторов, тромбоз тазовой клетчатки, который повел к некротизации опухоли и рассасыванию ее.

2-й случай (Hörmann’a). Больная 36 лет. Матка увеличена, „ сдавлена инфильтратами в тазовой клетчатке. Метастазы во влагалище. Случай признан за неоперабильный. Вмешательство ограничено выскабливанием матки и удалением узлов, исследование которых обнаружило злокачественную х.-э. Больная резко изменилась (кахексия). Новые узлы во влагалище. Повторное выскабливание матки и удаление узлов. Через три месяца выздоровление. Через год снова нормальная беременность..

3-ий случай. (Ро1оss n’а). Подобен второму случаю.

4-ый случай. (Langhans’a). После нормальных родов, появление узла во влагалище. Выскабливание полости матки; узел прижжен. Через 14 дней рецидив. В дальнейшем излечение.

Случаи х.-э., закончившиеся излечением после выскабливания, описаны также Кaufmапп’ом, Thaïeг’ом и Sunde.

5-ый случай (Dungег’а). Больная подверглась операции extirpaüo uteri во поводу х.-э.. Через два месяца метастазы во влагалище. От новой операции больная отказалась. 4½ месяца спустя—полное излечение.

6-ой случай (проф. А. И. Тимофее в). Случай самоизлечения х.-э., при чем первичное гнездо разрастаний, находившееся в матке, подверглось обратному развитию. В удаленном же из стенки рукава метастатическом фокусе оказалась тип и чая х.-э.

В настоящее время имеется ряд теорий, объясняющих самоизлечение данной опухоли. Так, Hitschmапп объясняет данное явление нарушением питания опухоли в связи с тромбозом сосудов. Marchand в борьбе с опухолью придает значение защитным силам организма. Близко к мысли Marchandé стоит теория Frankel's о синцитиолизипах. Проф. В. С. Груздев также видит причину самоизлечения х. э. в общих условиях, сводящихся к усилению защитных сил. организма беременной, к повышению сопротивляемости его. Vе1its объясняет раз личное течение х.-э. пониженной жизнеспособностью слоя Langhans’s и появлением блуждающих клеток (Wandегzе11еп), растворяющих клетки синцития.

В виду редкости случаев самоизлечения х.-э., мы позволим себе описать один подобный случай, наблюдавшийся в гинекологической клинике Казанского ин-та для усоверш. врачей и прослеженный нами гистологически.

Больная Я., 48 лет, крестьянка, поступила в клинику 10/Х—1929 г., будучи направлена врачем из кантона с подозрением на х.-э. Менструации начались на 17-м году, приходили через три недели и длились по 4—5 дней. Замуяі вышла 20-ти лет, имела 10 беременностей, закончившихся срочными родами с нормальными послеродовыми периодами; последние роды 2% года тому назад. 11/ѴІІІ с. г. больная поступила в местную участковую больницу с жалобами на общую слабость и сильную рвоту. Вследствие задержки кровей втечение 4-х месяцев, она считала себя беременной. 23/VIII появилось кровотечение из половых органов без схваток. При исследовании влагалищными зеркалами установлено, что источником кровотечения является узел темносинего цвета, расположенный на задней стенке влагалища. Через два дня (25/ѴІII) у больной начались схватки, и, по словам врача, родился пузырный занос. В виду продолжавшегося кровотечения произведено ручное обследование полости матки и удаление остатков пузырного заноса. Кровотечение после этого прекратилось, самочувствие больной заметно улучши лось, узел во влагалище начал отторгаться и через пять дней почти исчез, но появилось еще несколько новых узлов такого же характера, что и заставило врача предположить наличие х.-э.

Больная правильного телосложения, вышесреднего роста, весом 48 кило. Кожа и слизистые оболочки бледны. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не отмечается. Выделения кровянистые. Промежность цела, наружные половые органы нормальны. На передней стенке рукава, на сантиметр ниже orifi cii externi urethrae, имеются два узелка величиною с лесной орех, темносинего цвета; один из них с изъязвленной поверхностью. На задней стенке рукава, в нижней трети ее, имеется такой же узелок темносинего цвета, рядом с которым находится участок в ½ сант, с дефектом поверхностной ткани (узел в стадии заживления). Тело матки несколько увеличено, размягчено. Своды свободны.

12/Х сделана биопсия из узелков для микроскопического исследования (результаты последнего изложены ниже), после чего больная оставлена для дальнейшего наблюдения.

19/Х общее состояние больной значительно лучше. Оставшиеся части узел ков постепенно отторгаются; нетронутый биопсией узелок запустевает. Новых узелков нет. Матка сократилась хорошо, кровянистые выделения прекратились.

30/Х. На месте бывших узелков ткань находится в стадии заживления, покрываясь эпителием.

11/Х1. Узлы исчезли, места дефектов ткани покрыты эпителием.

17/ХІ. Новых метастазов нет. Матка плотная, хорошо сокращена, своды свободны. Больная выписывается в хорошем состоянии. Прибыла в весе на 4 кило.

Если патологическая анатомия и гистология хорио-эдителиомы со времени Fränkel’a и Marchand’s детально разработаны, то в биологии данного заболевания имеется еще много невыясненного. Как известно, у большинства больных с хорио-эпителиомой находят гиперпродукцию лютеиновой ткани в яичниках. Нередко в последних встречаются лютеиновые кисты. Большинство авторов рассматривает подобные изменения как результат раздражения яичников продуктами жизнедеятельности самой опухоли. Интересным при этом представляется то обстоятельство, что Zondeck и Asch heim при пересадке передней доли гипофиза животным получали подобного же рода изменения в яичниках. С другой стороны, Аsсhhеim при пересадке неполовозрелым мышам частиц х-э. получал у них положительную реакцию на гипофизарный гормон. Результаты этих опытов привели Ascii lie i m’a к мысли о какой-то, пока еще невыясненной взаимной связи между хорио-эштелиомой и гипофизарным гормоном и о влиянии последнего на вышеуказанные изменения в яичниках. Он же, наблюдая больную с пузырным заносом и впрыскивая в подкожную клетчатку неполовозрелым мышам сыворотку крови, мочу данной больной и жидкость пузырьков, получал у мышей также положительную реакцию на гормон передней доли гипофиза, т. е. чешуйки во влагалищном секрете, на вскрытии—увеличение матки и кровоизлияние в фолликулах яичника. Подобные же результаты он получал при пересадке кусочков хорио-эпителиомы и при впрыскивании неполовозрелым мышам мочи женщины, находящейся в первых месяцах беременности. Fels получал то же, впрыскивая неполовозрелым мышам как сыворотку, так и мочу больных х.-э. Следовательно, и в моче подобного рода больных обнаруживался гормон передней доли гипофиза.

Данные вышеуказанных авторов побудили и нас провести наблюдения с впрыскиванием мочи нашей больной неполовозрелым мышам, дабы выяснить присутствие в ней гормона передней доли гипофиза. Для этого, по выработанной Aschheim’oм и др. авторами технике, мы брали катетером утреннюю порцию мочи нашей больной, стерильно фильтровали ее и впрыскивали мышам под кожу ежедневно в количестве 0,5 см. Через 100 часов от начала опыта мыши убивались, причем предварительно исследовались мазки из влагалищного секрета на наличие безъядерных ороговевших чешуек (Schollen), а внутренние половые органы животных изучались как макро,-так и микроскопически. Опыты эти установили отсутствие в моче нашей больной гормона передней доли гипофиза, что может быть поставлено в связь с излечением пациентки. Интересно, что Fels также получал отрицательные результаты на гормон передней доли гипофиза при пересадке неполовозрелым мышам ку сочков хорио-эпителиомы в состоянии распада, что он объясняет обратным развитием опухоли.

Приведенные опыты и исследования позволяют нам высказать пред положение, что наличие положительной или отрицательной реакции на присутствие гормона передней доли гипофиза в моче пли сыворотке крови больных с хорио-эпителиомой может помочь нам в установке прогноза данного заболевания.

Микроскопическое исследование подозрительных на х.-э. кусочков опухоли дало следующую картину. Многослойный плоский эпителий, покрывающий ткань, хорошо выражен; подэпителиальный соединительнотканный слой состоит из набухших волокон с умеренным количеством соединительнотканных клеток; непосредственно под многослойным плоским эпителием, тесно прилегая к нему, заметны расширенные вены, из которых многие набиты кровяными элементами. Уже под эпителиальным слоем имеются очаги кровоизлияний и некроза, вокруг которых соединительнотканная основа, слабо воспринимающая окраску, инфильтрирована крупными, местами гигантскими клетками, расположенными то по одиночке, то небольшими группами. Среди очагов некротической ткани, фибрина и свернувшейся крови встречаются скопления клеток с резкими границами, разной величины и формы,—круглой, овальной, вытянутой, но преимущественно круглой, с прозрачной протоплазмой и большим ядром, слабо воспринимающим окраску. Ядро большей частью занимает почти всю клетку, оставляя свободным лишь тон кий ободок протоплазмы. В некоторых клетках ядро занимает эксцентрическое положение. Часто встречаются неправильные фигуры деления. Среди очагов этих клеток нередко попадаются гигантские клетки с несколькими ядрами, резко окрашенным гематоксилином. Вышеописанные клетки по характеру своему принадлежат к клеткам слоя Lаnghаns’a. Независимо от последних в опухоли беспорядочными массами тянутся протоплазматические ленты с ядрами, богатыми хроматином, расположенными в один или несколько рядов, местами кучками -типичный синцитий. Среди описанных элементов попадаются, далее, ворсинки хориона с набухшей соединительной основой, состоящей из звездообразных клеток типа эмбриональных. Вся гистологическая картина является характерной для хорио-эпителпомы.

Микроскопическое исследование узелка с изъязвленной поверхностью пока зало, что эпителиальный слои здесь слабее выражен,—местами в шесть-семь рядов, местами же его совсем нет; stratum germinativum также плохо выражен, его клетки смешиваются с клетками из stratum mucosum. Подэпителиальный слой сильно инфильтрирован мелкими круглыми элементами. В тех местах, где имеется дефект поверхности многослойного эпителия или неправильное разрастание его, непосредственно под ним видны разрозненные как гигантские клетки, так и клетки Langhans’a. Основная ткань узелка пронизана также синцитиальными элементами. Встречаются и здесь очаги кровоизлияний, расширенные кровеносные сосуды, окруженные клетками Langhans’a и синцития. Во многих местах стенки сосудов проедены элементами новообразования; фетальные элементы внедряются в их просвет. Характер отдельных клеток таков же, что и в первом препарате.

Совершенно иную картину видим мы в кусочке, взятом из места отторгнувшегося узелка. Здесь резко различаются все слои; stratum germinativum представлен в несколько рядов, особенно же сильно развит stratum mucosum. Сосочки удлинены. Соединительнотканная строма богата клеточными элементами, среди которых немало мелких круглых клеток. Небольшие кровеносные сосуды сдавлены окружающей тканью, лимфатические щели—узки. Плоский многослойный эпителий нарастает со всех сторон, как бы сдавливая соединительнотканную строму, в ко торой остались только отдельные дегенерированные фетальные элементы с нерезко выраженной протоплазмой и сморщенным ядром.

Особенный интерес представляет гистологическая картина одного из препаратов, где с очевидной ясностью удается проследить, как окружающая злокачественные элементы, соединительная ткань и плоский многослойный эпителий, реактивно усиленно разрастаются, а соединительная ткань становится богатой молодыми клетками, которые вытесняют хориальные элементы; тут же имеются погибающие клетки новообразования.

Таким образом гистологическое исследование биопсированных кусочков дало типичную картину злокачественной х.-э., находящейся в стадии самоизлечения.

About the authors

M. A. Dykhno

State Institute for Improvement. doctors named after V. I. Lenin

Email: info@eco-vector.com

clinic assistant, Obstetric and Gynecological Clinic

Russian Federation, Kazan

B. S. Tarlo

State Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

clinic assistant, Obstetric and Gynecological Clinic

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files