To the assessment of changes in the electrocardiogram in coronary insufficiency

Abstract

In the literature there are a number of reports on the effect of physical activity on the coronary circulation, but we did not find any works on the effect of a regimen with restriction of muscle movements on the ECG of patients with coronary insufficiency. This article reports the results of research on this issue. In addition, ECG changes were studied in patients in the subacute stage of myocardial infarction under the influence of walking.

Full Text

В литературе имеется ряд сообщений о влиянии физической нагрузки на коро­нарное кровообращение, но работ о влиянии режима с ограничением мышечных дви­жений на ЭКГ больных коронарной недостаточностью мы не встретили. В данной статье сообщаются результаты исследования по этому вопросу. Кроме того, изуча­лись изменения ЭКГ у больных в подострой стадии инфаркта миокарда под влиянием ходьбы.

ЭКГ снимались при одних и тех же внешних условиях и в одни и те же часы дня Мы учитывали выводы ряда авторов (М. В. Игнатьев, 1959; L. Landowski, 1957; А. О. Schweers, 1956) о суточных колебаниях- ЭКГ-изменений у больных с сердечно­сосудистой патологией в зависимости от приема пищи, нервно-психических явлений, изменений тонуса блуждающего и симпатического нервов и других причин.

Под наблюдением находилось 105 больных коронарной недостаточностью, кото­рые, в зависимости от диагноза и проводимого режима, разделены на 3 группы.

В первую вошли 50 больных стенокардией, которым назначался на определен­ное время (от недели и более) строгий или обычный постельный режим. ЭКГ снима­лись до назначения постельного режима, через разные сроки при постельном режиме и затем при режиме ходьбы. Причина назначения строгого постельного или обычного постельного режима: у 33 больных — подозрение на инфаркт миокарда, у 11—нару­шение мозгового кровообращения, и по одному больному было с тромбозом цен­тральной вены сетчатки, эмболией сетчатки, инфарктом легкого, гангреной стопы, выраженной гипертонической ретинопатией; одна мнительная больная со стенокар­дией вегетативно-дискинетического типа соблюдала строгий постельный режим без назначения врача.

Мужчин было 18 и женщин 32; в возрасте от 31 до 50 лет — 15, от 51 до 70 — 34 и старше — один больной. У 44 больных клинически диагностирован коронарный атеросклероз, у 3 ревматический коронарит, у одного — сифилитическое поражение аорты и венечных сосудов, у 2 стенокардия была без клинических данных, указываю­щих на органическое поражение венечных сосудов (ангионевротическая стенокардия). С гипертонической болезнью было 18, с распространенным атеросклерозом—14, са­харным диабетом — 4, тиреотоксикозом — 3, ревматизмом — 3, ожирением — 2, кли­максом — 2, функциональным расстройством нервной системы — 2, сифилитическим мезаортитом —1 и гипотиреозом—1. Боли возникали при напряжении и в покое у 28 больных, у остальных — лишь при напряжении. С недостаточноетью кровообра­щения I ст было 4 больных, II — 10 и III— 1. У остальных недостаточности не было.

У всех на ЭКГ были отклонения от нормы, характерные для диффузных измене­ний миокарда.

С изменением больничного режима у большинства больных этой группы изменя­лась и ЭКГ, которая имела или отрицательную, или положительную динамику.

При постельном режиме у больных наблюдалась небольшая тенденция к урежению ритма сердечных сокращений, интервал Р — Q и комплекс QRS не изменялись, на отрезке Q—Т были незначительные изменения неопределенного характера.

С изменением режима на ЭКГ изменялись в основном зубец Т и интервал ST, а также зубец R. При постельном режиме у многих больных зубец Т становился от­рицательным, интервал ST смещался с изоэлектрической линии, зубец R уменьшался.

При оценке ЭКГ каждого больного установлено: под влиянием постельного режима у 24 больных наблюдалась отрицательная ЭКГ динамика, у Ц —положитель­ная и у 11 не изменилась.

У 9 больных ЭКГ снималась амбулаторно, через 10—69 дней после выписки. Ока­залось, что у 7 больных ЭКГ имела положительную динамику. И в стационаре под влиянием ходьбы у этих больных также отмечалась положительная ЭКГ-динамика. У 2 больных ЭКГ имела отрицательную динамику, которая под влиянием ходьбы отмечалась и в стационаре.

Для иллюстрации приведем наблюдение.

П., 38 лет, находилась на стационарном лечении с 1/VII по 8/VIII 1957 г. с диаг­нозом: обострение истероидной психопатии со стойким ипохондрическим синдромом, дистрофия миокарда, стенокардия вегетативно-дискинетического типа, хронический гастрит, хронический холецистит. При поступлении жаловалась на давящие боли в левой половине грудной клетки, отдающие в левую руку, общую слабость, тяжесть во всем теле. Накануне госпитализации был приступ болей в области сердца, после чего больная стала соблюдать строгий постельный режим, считая, что у нее инфаркт миокарда. Боли были непродолжительными, купировались приемом валидола.

Анализ крови от 2/VH-57 г.: гем.— 80/13,3, Э.— 4 210 000, ц. п.— 0,9, Л. — 5600 Э.—4%, п,— 2%, с,—57%, л,—31%, м.— 6%, РОЭ — 6 мм/час.

При повторных анализах картина крови не изменилась. У больной в течение ряда лег температура тела субфебрильная. АД— 100/70.

Назначены обычные седативные и спазмолитические средства.

Рис. 1. Электрокардиограммы больной П.

В первую неделю пребывания в стационаре больная соблюдала строгий постель­ный режим, с 8/VI1 стала сидеть в постели, а с 29/VII ходить—сначала по отде­лению, затем — гулять в саду. На рис. 1 представлены ЭКГ, снятые 1/VII, 5/VII, 23/V11, 7/VII1-57 г. Под влиянием постельного режима возникла отрицательная ЭКГ- динамика.

Во II группу вошли 35 больных со стенокардией, которым в стационаре назна­чался режим I—II или II. При режиме 1—II больные находились в постели, разре­шалось ходить лишь в туалет; при режиме II больные соблюдали обычный распоря­док отделения, выходить на прогулку в сад в связи с карантином (грипп) не разре­шалось. Исследование проводилось в зимнее время. У всех больных в стационаре количество мышечных движений, особенно ходьбы, было значительно меньше, чем до госпитализации. ЭКГ снимались при поступлении, при выписке и амбулаторно через разные сроки после стационарного лечения.

Мужчин было 16 и женщин 19, в возрасте до 30 лет — 2 человека, от 31 до 50— 10, от 51 до 70 — 22 и старше — 1. Клинически коронарный атеросклероз диагностиро­ван у 33 больных. У 2 больных стенокардия была без клинических данных об орга­ническом поражении венечных сосудов (ангионевротическая стенокардия). С сахар­ным диабетом было 14, с гипертонической болезнью — 9, тиреотоксикозом — 6, гипо­тиреозом— 3, распространенным атеросклерозом — 3. Боли возникали при напряже­нии у 24 человек, у остальных — при напряжении и в покое. С недостаточностью кро­вообращения I ст. было 6, II — 6. У остальных недостаточности не было.

Так же, как и у первой группы больных, на ЭКГ были отклонения от нормы в виде диффузных изменений миокарда.

У части больных в стационаре наступило урежение ритма сердечных сокраще­ний. число больных с нормальным отрезком Q — Т уменьшилось на одного, среднее увеличение отрезка не изменилось. Не изменились и интервал Р — Q и комплекс QRS.

На основании характера изменений в основном зубцов R и Т, а также интерва­ла S — Т установлено: ЭКГ у 12 больных за время пребывания в стационаре имели отрицательную динамику, у 12 — положительную и у 11 изменений не отмечалось.

У 5 больных ЭКГ снималась амбулаторно, через 10—58 дней после выписки. У 4 ЭКГ имела положительную динамику и у одного — отрицательную.

В III группу вошли 20 больных инфарктом миокарда, которым ЭКГ снималась перед разрешением ходить (через 5—6 недель после инфаркта) и перед выпиской.

Мужчин было 9 и женщин 11; в возрасте от 31 до 50 — 4, от 51 до 70— 16.

У всех клинически диагностирован коронарный атеросклероз. С распространенным атеросклерозом было 10, гипертонической болезнью — 7, сахарным диабетом — 2, ожи­рением— 1. С недостаточностью кровообращения I ст. было 8 человек, II ст.— 1. У остальных недостаточности не было.

Под влиянием умеренной ходьбы у 5 больных инфарктом миокарда ритм сердеч­ных сокращений нормализовался, при этом нормализация произошла как за счет уре- жения частого (3), так и за счет учащения редкого ритма (2). У больных с частым ритмом среднее учащение уменьшилось на 3. Интервал Р — Q и комплекс QRS не изменились. Отрезок Q — Т под влиянием ходьбы нормализовался у 4 больных, а у больных, оставшихся с увеличенным отрезком, среднее увеличение снизилось на 0,02" 1с 0,07" до 0,05").

У двух больных перед разрешением ходить были желудочковые экстрасистолы, которые не зарегистрированы перед выпиской из стационара.

Учитывая изменения ритма сердечных сокращений, зубцов R, Т, интервала S — Т, отрезка Q — Т и исчезновение у 2 больных желудочковых экстрасистол, установлено: у 13 больных под влиянием ходьбы наступила положительная ЭКГ-динамика, у 2 — отрицательная и у 5 ЭКГ не изменилась

Обычные методы клинического и лабораторною исследования, применяемые в поликлиниках, больницах и многих клиниках, нередко приводят к диагностическим ошибкам. Температурная реакция, лейкоцитоз и ускоренная РОЭ в большем или мень­шем числе случаев отмечены во всех группах наших больных. При этом в 1 и II груп­пах повышенная температура наблюдалась у 47, лейкоцитоз — у 34, ускоренная РОЭ— у 42. Лишь_ у 37 человек этих двух групп температурная реакция, лейкоцитоз и уско­ренная РиЭ могут быть объяснены интеркуррентными заболеваниями.

Поскольку имеется тенденция среди многих практических врачей придавать ис­ключительную роль в диагностике коронарной недостаточности, в том числе и инфарк­та миокарда, ЭКГ-исследованию, становится нередкой и «гипердиагностика» инфаркта миокарда. Так, мы считаем, что из 20 больных Ш группы у 3 диагноз поставлен в стационаре ошибочно — только на основании ЭКГ-динамики, при отсутствии темпе­ратурной реакции, лейкоцитоза и ускоренной РОЭ. У этих больных не было и дру­гих признаков, которые указывали бы на острый инфаркт миокарда АД у них было стабильным.

Следует отметить, что под влиянием постельного режима у больных со стенокар­дией отмечается динамика в основном интервала S — Т и зубца Т. Зубец R изме­няется сравнительно реже, чем S — Т и Т. Возникновение под влиянием постельного режима патологического зубца Q нами не наблюдалось. Это и понятно. Патологи­ческий зубец Q указывает на некротические или рубцовые изменения в миокарде (F. N. Wilson, 1941; R. Н. Bayley, 1942 и др.), а смещение с изоэлектрической линии интервала S — Т и деформация зубца Т связаны с обратимыми процессами в мио­карде (Э. А. Кянджунцева и М. Г. Удельнов, 1955 и Др.).

С чем же связана отрицательная ЭКГ-динамика при больничном (особенно стро­гом постельном) режиме у наблюдаемых нами больных?

По-видимому, венечные артерии у больных коронарной недостаточностью нахо­дятся в постоянном более или менее выраженном сокращении, которое при опреде­ленных условиях усиливается. В острых опытах на животных В. И. Медведевым (1953) установлено, что мышечные движения, вызывая возбуждение проприорецепторов, ве­дут к рефлекторному расширению коронарных сосудов. При постельном режиме реф­лекторное влияние с проприорецепторов мышц на коронарные сосуды значительно уменьшается, что ведет к снижению кровоснабжения миокарда.

ВЫВОДЫ

ЭКГ при коронарной недостаточности следует оценивать не только с учетом кли­нических, лабораторных и биохимических данных, но и режима больных. При ограничении мышечных движений, особенно при строгом постельном ре­жиме, у части больных коронарной недостаточностью возникает отрицательная

ЭКГ- динамика: уменьшение зубца R, смещение интервала S — Тс изоэлектрической линии, изменение величины и формы зубца Т (часто отрицательный).

Возникновение отрицательной ЭКГ-динамики при постельном режиме у боль­ных коронарной недостаточностью служит источником «гипердиагностики» инфарктов миокарда, особенно среди больных затяжной формой стенокардии.