К оценке изменений электрокардиограммы при коронарной недостаточности

Аннотация

В литературе имеется ряд сообщений о влиянии физической нагрузки на коро­нарное кровообращение, но работ о влиянии режима с ограничением мышечных дви­жений на ЭКГ больных коронарной недостаточностью мы не встретили. В данной статье сообщаются результаты исследования по этому вопросу. Кроме того, изуча­лись изменения ЭКГ у больных в подострой стадии инфаркта миокарда под влиянием ходьбы.

Полный текст

ЭКГ снимались при одних и тех же внешних условиях и в одни и те же часы дня Мы учитывали выводы ряда авторов (М. В. Игнатьев, 1959; L. Landowski, 1957; А. О. Schweers, 1956) о суточных колебаниях- ЭКГ-изменений у больных с сердечно­сосудистой патологией в зависимости от приема пищи, нервно-психических явлений, изменений тонуса блуждающего и симпатического нервов и других причин.

Под наблюдением находилось 105 больных коронарной недостаточностью, кото­рые, в зависимости от диагноза и проводимого режима, разделены на 3 группы.

В первую вошли 50 больных стенокардией, которым назначался на определен­ное время (от недели и более) строгий или обычный постельный режим. ЭКГ снима­лись до назначения постельного режима, через разные сроки при постельном режиме и затем при режиме ходьбы. Причина назначения строгого постельного или обычного постельного режима: у 33 больных — подозрение на инфаркт миокарда, у 11—нару­шение мозгового кровообращения, и по одному больному было с тромбозом цен­тральной вены сетчатки, эмболией сетчатки, инфарктом легкого, гангреной стопы, выраженной гипертонической ретинопатией; одна мнительная больная со стенокар­дией вегетативно-дискинетического типа соблюдала строгий постельный режим без назначения врача.

Мужчин было 18 и женщин 32; в возрасте от 31 до 50 лет — 15, от 51 до 70 — 34 и старше — один больной. У 44 больных клинически диагностирован коронарный атеросклероз, у 3 ревматический коронарит, у одного — сифилитическое поражение аорты и венечных сосудов, у 2 стенокардия была без клинических данных, указываю­щих на органическое поражение венечных сосудов (ангионевротическая стенокардия). С гипертонической болезнью было 18, с распространенным атеросклерозом—14, са­харным диабетом — 4, тиреотоксикозом — 3, ревматизмом — 3, ожирением — 2, кли­максом — 2, функциональным расстройством нервной системы — 2, сифилитическим мезаортитом —1 и гипотиреозом—1. Боли возникали при напряжении и в покое у 28 больных, у остальных — лишь при напряжении. С недостаточноетью кровообра­щения I ст было 4 больных, II — 10 и III— 1. У остальных недостаточности не было.

У всех на ЭКГ были отклонения от нормы, характерные для диффузных измене­ний миокарда.

С изменением больничного режима у большинства больных этой группы изменя­лась и ЭКГ, которая имела или отрицательную, или положительную динамику.

При постельном режиме у больных наблюдалась небольшая тенденция к урежению ритма сердечных сокращений, интервал Р — Q и комплекс QRS не изменялись, на отрезке Q—Т были незначительные изменения неопределенного характера.

С изменением режима на ЭКГ изменялись в основном зубец Т и интервал ST, а также зубец R. При постельном режиме у многих больных зубец Т становился от­рицательным, интервал ST смещался с изоэлектрической линии, зубец R уменьшался.

При оценке ЭКГ каждого больного установлено: под влиянием постельного режима у 24 больных наблюдалась отрицательная ЭКГ динамика, у Ц —положитель­ная и у 11 не изменилась.

У 9 больных ЭКГ снималась амбулаторно, через 10—69 дней после выписки. Ока­залось, что у 7 больных ЭКГ имела положительную динамику. И в стационаре под влиянием ходьбы у этих больных также отмечалась положительная ЭКГ-динамика. У 2 больных ЭКГ имела отрицательную динамику, которая под влиянием ходьбы отмечалась и в стационаре.

Для иллюстрации приведем наблюдение.

П., 38 лет, находилась на стационарном лечении с 1/VII по 8/VIII 1957 г. с диаг­нозом: обострение истероидной психопатии со стойким ипохондрическим синдромом, дистрофия миокарда, стенокардия вегетативно-дискинетического типа, хронический гастрит, хронический холецистит. При поступлении жаловалась на давящие боли в левой половине грудной клетки, отдающие в левую руку, общую слабость, тяжесть во всем теле. Накануне госпитализации был приступ болей в области сердца, после чего больная стала соблюдать строгий постельный режим, считая, что у нее инфаркт миокарда. Боли были непродолжительными, купировались приемом валидола.

Анализ крови от 2/VH-57 г.: гем.— 80/13,3, Э.— 4 210 000, ц. п.— 0,9, Л. — 5600 Э.—4%, п,— 2%, с,—57%, л,—31%, м.— 6%, РОЭ — 6 мм/час.

При повторных анализах картина крови не изменилась. У больной в течение ряда лег температура тела субфебрильная. АД— 100/70.

Назначены обычные седативные и спазмолитические средства.

Рис. 1. Электрокардиограммы больной П.

В первую неделю пребывания в стационаре больная соблюдала строгий постель­ный режим, с 8/VI1 стала сидеть в постели, а с 29/VII ходить—сначала по отде­лению, затем — гулять в саду. На рис. 1 представлены ЭКГ, снятые 1/VII, 5/VII, 23/V11, 7/VII1-57 г. Под влиянием постельного режима возникла отрицательная ЭКГ- динамика.

Во II группу вошли 35 больных со стенокардией, которым в стационаре назна­чался режим I—II или II. При режиме 1—II больные находились в постели, разре­шалось ходить лишь в туалет; при режиме II больные соблюдали обычный распоря­док отделения, выходить на прогулку в сад в связи с карантином (грипп) не разре­шалось. Исследование проводилось в зимнее время. У всех больных в стационаре количество мышечных движений, особенно ходьбы, было значительно меньше, чем до госпитализации. ЭКГ снимались при поступлении, при выписке и амбулаторно через разные сроки после стационарного лечения.

Мужчин было 16 и женщин 19, в возрасте до 30 лет — 2 человека, от 31 до 50— 10, от 51 до 70 — 22 и старше — 1. Клинически коронарный атеросклероз диагностиро­ван у 33 больных. У 2 больных стенокардия была без клинических данных об орга­ническом поражении венечных сосудов (ангионевротическая стенокардия). С сахар­ным диабетом было 14, с гипертонической болезнью — 9, тиреотоксикозом — 6, гипо­тиреозом— 3, распространенным атеросклерозом — 3. Боли возникали при напряже­нии у 24 человек, у остальных — при напряжении и в покое. С недостаточностью кро­вообращения I ст. было 6, II — 6. У остальных недостаточности не было.

Так же, как и у первой группы больных, на ЭКГ были отклонения от нормы в виде диффузных изменений миокарда.

У части больных в стационаре наступило урежение ритма сердечных сокраще­ний. число больных с нормальным отрезком Q — Т уменьшилось на одного, среднее увеличение отрезка не изменилось. Не изменились и интервал Р — Q и комплекс QRS.

На основании характера изменений в основном зубцов R и Т, а также интерва­ла S — Т установлено: ЭКГ у 12 больных за время пребывания в стационаре имели отрицательную динамику, у 12 — положительную и у 11 изменений не отмечалось.

У 5 больных ЭКГ снималась амбулаторно, через 10—58 дней после выписки. У 4 ЭКГ имела положительную динамику и у одного — отрицательную.

В III группу вошли 20 больных инфарктом миокарда, которым ЭКГ снималась перед разрешением ходить (через 5—6 недель после инфаркта) и перед выпиской.

Мужчин было 9 и женщин 11; в возрасте от 31 до 50 — 4, от 51 до 70— 16.

У всех клинически диагностирован коронарный атеросклероз. С распространенным атеросклерозом было 10, гипертонической болезнью — 7, сахарным диабетом — 2, ожи­рением— 1. С недостаточностью кровообращения I ст. было 8 человек, II ст.— 1. У остальных недостаточности не было.

Под влиянием умеренной ходьбы у 5 больных инфарктом миокарда ритм сердеч­ных сокращений нормализовался, при этом нормализация произошла как за счет уре- жения частого (3), так и за счет учащения редкого ритма (2). У больных с частым ритмом среднее учащение уменьшилось на 3. Интервал Р — Q и комплекс QRS не изменились. Отрезок Q — Т под влиянием ходьбы нормализовался у 4 больных, а у больных, оставшихся с увеличенным отрезком, среднее увеличение снизилось на 0,02" 1с 0,07" до 0,05").

У двух больных перед разрешением ходить были желудочковые экстрасистолы, которые не зарегистрированы перед выпиской из стационара.

Учитывая изменения ритма сердечных сокращений, зубцов R, Т, интервала S — Т, отрезка Q — Т и исчезновение у 2 больных желудочковых экстрасистол, установлено: у 13 больных под влиянием ходьбы наступила положительная ЭКГ-динамика, у 2 — отрицательная и у 5 ЭКГ не изменилась

Обычные методы клинического и лабораторною исследования, применяемые в поликлиниках, больницах и многих клиниках, нередко приводят к диагностическим ошибкам. Температурная реакция, лейкоцитоз и ускоренная РОЭ в большем или мень­шем числе случаев отмечены во всех группах наших больных. При этом в 1 и II груп­пах повышенная температура наблюдалась у 47, лейкоцитоз — у 34, ускоренная РОЭ— у 42. Лишь_ у 37 человек этих двух групп температурная реакция, лейкоцитоз и уско­ренная РиЭ могут быть объяснены интеркуррентными заболеваниями.

Поскольку имеется тенденция среди многих практических врачей придавать ис­ключительную роль в диагностике коронарной недостаточности, в том числе и инфарк­та миокарда, ЭКГ-исследованию, становится нередкой и «гипердиагностика» инфаркта миокарда. Так, мы считаем, что из 20 больных Ш группы у 3 диагноз поставлен в стационаре ошибочно — только на основании ЭКГ-динамики, при отсутствии темпе­ратурной реакции, лейкоцитоза и ускоренной РОЭ. У этих больных не было и дру­гих признаков, которые указывали бы на острый инфаркт миокарда АД у них было стабильным.

Следует отметить, что под влиянием постельного режима у больных со стенокар­дией отмечается динамика в основном интервала S — Т и зубца Т. Зубец R изме­няется сравнительно реже, чем S — Т и Т. Возникновение под влиянием постельного режима патологического зубца Q нами не наблюдалось. Это и понятно. Патологи­ческий зубец Q указывает на некротические или рубцовые изменения в миокарде (F. N. Wilson, 1941; R. Н. Bayley, 1942 и др.), а смещение с изоэлектрической линии интервала S — Т и деформация зубца Т связаны с обратимыми процессами в мио­карде (Э. А. Кянджунцева и М. Г. Удельнов, 1955 и Др.).

С чем же связана отрицательная ЭКГ-динамика при больничном (особенно стро­гом постельном) режиме у наблюдаемых нами больных?

По-видимому, венечные артерии у больных коронарной недостаточностью нахо­дятся в постоянном более или менее выраженном сокращении, которое при опреде­ленных условиях усиливается. В острых опытах на животных В. И. Медведевым (1953) установлено, что мышечные движения, вызывая возбуждение проприорецепторов, ве­дут к рефлекторному расширению коронарных сосудов. При постельном режиме реф­лекторное влияние с проприорецепторов мышц на коронарные сосуды значительно уменьшается, что ведет к снижению кровоснабжения миокарда.

ВЫВОДЫ

ЭКГ при коронарной недостаточности следует оценивать не только с учетом кли­нических, лабораторных и биохимических данных, но и режима больных. При ограничении мышечных движений, особенно при строгом постельном ре­жиме, у части больных коронарной недостаточностью возникает отрицательная

ЭКГ- динамика: уменьшение зубца R, смещение интервала S — Тс изоэлектрической линии, изменение величины и формы зубца Т (часто отрицательный).

Возникновение отрицательной ЭКГ-динамики при постельном режиме у боль­ных коронарной недостаточностью служит источником «гипердиагностики» инфарктов миокарда, особенно среди больных затяжной формой стенокардии.