Experience of pain relief from the moment of eruption of the head - "Durchtrittsnarcose"

Full Text

Обезболивание родового акта, несмотря на значительную литературу по этому вопросу и обилие экспериментальных и клинических наблюдений, представляет собою еще далеко неразрешенную задачу, которая тем не менее настоятельно требует разрешения, ибо современная женщина гораздо сильнее страдает духовно и физически от физиологических родовых болей, чем женщина более отдаленных времен (Pankow). Многообразие методов и медикаментозных средств, предлагаемых для этой цели, является лучшим доказательством того, что надежных способов обезболивания родов мы все еще не имеем. К тому же те или иные методы не могут считаться абсолютно безвредными, как для матери, так и для плода,—и в этом, конечно, их самый существенный недостаток.

Поэтому заслуживает большого внимания предложение проф. Labhardt'a по крайней мере облегчать наиболее болезненный момент родов—прорезывание головки легким наркозом, который, не оказывая вредного действия ни на мать, ни на плод, создает временное выключение чувствительности, чрезвычайно благодетельное для роженицы. Следует учесть, что в этом периоде родового акта боль от сокращения матки суммируется с болезненными ощущениями, вызываемыми как давлением предлежащей головки на plexus sacralis и прямую кишку, так и растяжением чувствительных мягких частей тазового дна (Вumm). Груздев, присоединяясь к мнению Bumm’a, отмечает резкую болезненность момента прорезывания, усиливающуюся еще от сдавления головкой проходящих в тазовой клетчатке нервов. Вот почему синергетический способ Gwathmey’я, давая достаточное понижение чувствительности до начала прорезывания, часто оказывается недостаточным в процессе прорезывания головки. Hа1аuеr’у, предложившему еще в 1909 году свой метод нарко-гипноза, приходилось во время прорезывания головки прибегать к местной анэстезии промежности (Гринберг) Гиршман при проведении родов под скополамин морфийным наркозом рекомендует при прорезывании головки для уничтожения „островов воспоминания“ применять хлороформный наркоз. Все это в достаточной мере подчеркивает необходимость создания нового метода обезболивания момента прорезывания. Таким методом и является Durchtrittsnarcose.

Метод этот имеет много общего с так называемым наркозом à lа Rein, правда, с той только разницей, что последний начинают гораздо раньше прорезывания головки, и хлороформ дается при каждой схватке, иногда втечение нескольких часов. Это обстоятельство создает опасность вредного действия хлороформа на мать и на плод; кроме того, роды несколько затягиваются, причем увеличивается частота послеродовых кровотечений.

Точно также метод, предложенный Martin'ом, отличается от Durchtrittsnarcose тем, что Martin начинает свое обезболивание уже с завершением полного раскрытия. Способ Martin’a начинается внутримышечным введением 0,5 куб. см. питуитрина. Когда появляются усиленные схватки, приступают к легкому хлороформному наркозу. Анэстезия достигается не при отсутствии, а уже при понижении зрачкового рефлекса, на каковой стадии и поддерживается наркоз. Наркоз дается по каплям втечение каждой схватки. Вначале схватки бывают очень сильные, затем под постепенно возрастающим влиянием хлороформа интенсивность родовой деятельности начинает падать, обычно, к концу получаса. Тогда вновь вводят питуитрин, продолжая поддерживать такой же легкий хлороформный наркоз. Обычно Martin вводил 2,0 питуитрина втечение 2-х часов, в некоторых случаях 3,0 в продолжение 3-х часов, но не больше. Наибольшая доза хлороформа, при которой удавалось ему достигнуть удовлетворительной анэстезии, равнялась 11,25 гр. в час. Labhardt же предложил начинать наркоз только с момента врезывания головки, ибо при таком методе можно быть уверенным, что небольшое количество наркотического вещества не окажет вредного влияния ни на мать, ни на плод. Свой метод он подверг проверке в 500 случаях.

Методика его следующая: каждые 5, 10, 15 сек. на маску капают по 10 капель хлороформа, в среднем до наступления спокойного сна приходится употреблять 50—80, редко до 100 капель. Понижение чувствительности наступает уже через 1—1½ мин. Прорезывание головки происходит легче, чем обычно; реже наблюдаются разрывы промежности. После немедленной перевязки пуповины больную стараются разбудить.

Никакого побочного действия хлороформа Labhardt не наблюдал. Не было рвоты, не было также никаких нарушений сердечной деятельности и дыхания. Женщины после пробуждения чувствуют себя хорошо. Они ничего не помнят о родах, и только некоторые смутно создавали себе впечатление, что они что-то чувствовали. Что касается новорожденных, то во всех случаях они рождались без каких-либо явлений вредного воздействия хлороформа—ни одной асфиксии. Labhardt считает Durchtrittsnarcose чрезвычайно простым и безопасным методом для облегчения родов, который он и рекомендует, как для клиницистов, так и для врачей практиков.

Такие же хорошие результаты с этим методом получил и Нenrard. Последний, независимо от Labhardt’a, проводил при родах обезболивание втечение 4-х лет. За это время у него накопилось около 200 случаев. Методика та же, что и у Labhardt’а. Результаты в отношении детей—хорошие. Что же касается матерей, то Henrard отмечает некоторые отрицательные стороны: 1) более обильная потеря крови, почему он рекомендует женщин, перенесших когда-либо атоническое кровотечение, не подвергать обезболиванию; 2) возбуждение, наступающее под влиянием наркоза, часто требует подсобного персонала и в значительной степени затрудняет защиту промежности. Все же Henrardt считает, что Durchtrittsnarcose безусловно целесообразен и имеет практическое значение, т. к., пользуясь этим методом, мы в состоянии достигнуть обезболивания наиболее мучительного момента родов—прорезывания головки.

Kuhl применял Durchtrittsnarcose, пользуясь для этой цели этилхлоридом, втечение последних 2 х лет в 600 случаях. Наркоз начинался у первородящих по каплям. Когда скуловые кости ощущались под промежностью, то обычно выведение головки сопровождалось помощью акушера. Особенно хорошие результаты достигаются, если предварительно роженице в периоде изгнания вспрыснуть морфий 0,1—0,15 кб. см. Наступающая при этом слабость схваток легко устраняется препаратами питуитрина. У повторнородящих наркоз достигается гораздо легче, причем выведение головки особых затруднений не представляет. Ни для матерей, ни для плодов не отмечалось вредных последствий. Точно также не наблюдалось усиления кровопотерь, на что особенно указывает Henrard. К сожалению, в работе Кuhlʹя не отмечено: 1) сколько уходило наркотического вещества, 2) как долго продолжался наркоз и, наконец, 3) состояние роженицы в наркозе и после него. Вот почему по работе Kuhlʹятрудно сделать заключение о целесообразности замены хлороформа этилхлоридом.

Нами Durchtrittsnarcose был проверен в 80 случаях, из них на первородящих—в 51 сл. и на повторнородящих—в 29 сл. В отношении методики мы придерживались схемы, предложенной Labhardt’oм. Наркоз начинался с момента врезывания у первобоременных. У повторнобеременных с момента выпячивания промежности или зияния вульвы, ибо, если и у повторнобеременных начинать наркоз с момента врезывания головки, то эффект будет слишком кратковременным. Хлороформа давалось не больше, чем 7—7 ½ гр. в час. Длительность наркоза у первобеременных—от 25 мин. до 1ч. 40 м., у повторнобеременных—от 10 м. до 40 мин. Здесь весьма интересно подчеркнуть, что некоторые роженицы засыпали буквально после первых же 20—30 капель хлороформа. Объяснение этому факту необходимо искать в биологическом сродстве наркотиков к липоидам вообще. Наблюдающиеся во время беременности гиперлипоидемия и холестеринемия благоприятствуют наступлению этого сравнительно быстрого и легкого наркотизирующего эффекта (Kehrer).

В отношении новорожденных следует подчеркнуть абсолютную безопасность этого метода, ибо во всех наших случаях дети рождались без каких-либо явлений асфиксии, причем последующее наблюдение за детьми показало, что дальнейшее развитие их протекает совершенно нормально. Такое хорошее состояние детей объясняется, возможно, более тщательным наблюдением за сердцебиениями плода, чем при обычных родах (Siegel). Aschoffобъясняет меньшую смертность детей, рождающихся под наркозом, уменьшением частоты преждевременных дыхательных движений, благодаря угнетающему действию наркоза на дыхательный центр.

Что касается матерей, то для последних Durchtrittsnarcose, несомненно, является весьма ценным методом, ибо роженицы не только не испытывают болей, но наркоз вызывал еще весьма стойкую амнезию, так что у больных совершенно не оставалось так называемых, „островов воспоминании“ о перенесенных болях. Потуги, хотя и становились иногда несколько реже (паузы удлинялись на 2—3 м.), зато они бывали более длительными и интенсивными. Лишь в 2-х случаях, следствие резкого ослабления потужной деятельности—как следствие либо наркоза, либо вторичной слабости родовой деятельности (роды длились больше 24 час.), пришлось прибегнуть к впрыскиванию питуитрина, после чего роды очень быстро закончились. Точно также нам не удалось установить особого влияния Durchtrittsnarcose на степень кровопотерь. Даже в тех случаях, где в анамнезе рожениц были указания на значительные кровопотери при предшествовавших родах, мы не наблюдали кровопотерь, выходящих за пределы нормы.

Совершенно правильно замечание Henrard’a, что этот метод вызывает потребность в добавочном персонале. Нам также приходилось прибегать, к вспомогательному персоналу, ибо под влиянием возбуждения некоторые роженицы становились резко беспокойными. Из наших 80 рожениц—8 первобеременных и 3 повторнобеременных нуждались в добавочном персонале. Разрывы промежности наблюдались два раза у первородящих, что составляет 2,5%.        

Особенно целесообразным оказался наркоз у рожениц с повышенной чувствительностью и психической лябильностью. Эти больные после первых 10—15 капель совершенно успокаивались и засыпали. С другой стороны, в отдельных случаях проявлялось и вредное действие хлороформа. У двух больных после первых капель наркоза появился резкий цианоз лица и падение сердечной деятельности, в виду чего наркоз был прекращен. В 3-х случаях—пришлось прекратить наркоз вследствие падения сердечной деятельности плода. Роды закончились нормально; дети родились в легкой асфиксии. Таким образом мы имели на 80 случаев 5 неудач, т. е. 6,2%.

В виду малочисленности наших наблюдений, мы пока воздерживаемся от окончательных выводов. Мы не можем также сказать, насколько наблюдавшиеся нами отдельные неудачи являются серьезным возражением против широкого применения метода Labhardt’a. Это покажут только дальнейшие наблюдения на более обширном материале. Тем не менее мы все же считаем этот метод весьма целесообразным и достойным массового применения. Он дает хорошее и вполне достаточное обезболивание, избавляя женщину от мучительных болей в самый чувствительный момент родового акта и не оказывая при этом вредного воздействия ни на мать, ни на плод. В этом основное достоинство метода.

About the authors

R. M. Gurtova

Dnipropetrovsk Regional Institute of Maternity and Childhood Protection

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor

Ukraine, Dnipropetrovsk

References

Supplementary files