Modern clinical concepts of the activity of the autonomic nervous system

Abstract

The autonomic nervous system continues to be an area insufficiently familiar to the general medical masses, and therefore it is advisable to conduct periodic reviews of clinical data on the activity of vegetative medicine and the constant evolution of these data. At the present stage of our knowledge, the clinical material about veget. n. s. represents a large mass of facts, only part of which has been subjected to systematic analysis and generalization. Among them there are a number of data that need extensive medical study.

Full Text

Вегетативная нервная система продолжает оставаться областью недостаточно знакомой широким врачебным массам и поэтому целесообразно производить периодические обзоры клинических данных о деятельности вегет. н. с. и постоянной эволюции этих данных. На современном этапе наших знаний клинический материал о вегет. н. с. представляет собой большую массу фактов, только часть которых подвергнута систематическому анализу и обобщению. Среди них имеется ряд данных, нуждающихся в широкой врачебной проработке.

Как известно ¹), эволюция клинического учения о вегет. н. с. может быть представлена как переход от первоначального представления о симпатикотонии и ваготонин к представлению об объединяющей деятельности вегет. н. системы, избыточно или пониженно функционирующей — с одной стороны, а с другой стороны—к представлению о более сложных взаимоотношениях функций вегет. н. с., не подчиняющихся однообразной классификации. Старая „дуалистическая“ концепция заключалась в противопоставлении симпатического и парасимпатического отделов и об’единении клинических случаев в две группы ваготонин и симпатикотонии. Ваготоники характеризовались признаками повышенной возбудимости блуждающего нерва, а симпатикотоники — признаками повышенной возбудимости грудинноноясничного отдела. Эта концепция, принесшая в свое время много положи тельного, обнаружила ряд противоречий с реальными фактами и была подвергнута жестокой критике. От нее, по словам Leri (1926), осталась «кучка пепла».

В противовес этому «дуализму» стало развиваться учение об объединяющей деятельности вегет. н. с. Успехи неврологии и физиологии позволили подойти ближе к центрам вегет. н. с., расположенным в промежуточном мозгу, и объединить в деятельности этих центров все вегетативные функции. Исследования об эндокрин ном и гуморальном равновесии также способствовали этому. Была проделана та же эволюция, что совершалась и в других отделах медицинского знания, в частности— в умении о центр, н. с., когда было признано, что отдельный рефлекс, независимый от остальной нервной системы, есть абстракция, и когда Sherringtoп’ом было выдвинуто положение о биологическом целом, об интегральной деятельности ц. н. с.

Guillaume ввел понятие о вегет. нейротонии, как об общем повышении возбудимости всей вегет. н. с. О том же говорили: Si card, Lerb оullet и др. Lаіgnе1-Lavastіпе указывал на повышения и понижения возбудимости вегет. н. с. в целом, что поддерживал также и Danielopolu с своим учением об амфотонии и гипоамфотонии.

Другое направление, которое было создано в основе теми же авторами, заключалось в учении о вегет. дистонии (S ic а г d, 1922), о более сложных нарушениях взаимоотношений в пределах вегет. н. с. Это то, что Laignel-Lavastine, Guillaume и Martinet связывали с нарушениями вагосимпатического равновесия. Положения о вегет. дистонии были разработаны мною в связи с изучением действия пилокарпина, рефлексов vagus’a и др. (1922—1924) и будет изложено в дальнейшем.

Это последнее учение может быть охарактеризовано как объединение в один комплекс разнообразных антагонистичных и синергичных функций вегет. н. с. и в то же время как стремление довести протекающие в вегет. н. с. антагонистичные процессы до каждого ее отрезка, «придвинуть» анта гонизм к периферии, к концевому вегет. аппарату (к нерв, аппарату, заложенному во внутреннем органе).

Выдвинутые положения имели свое обоснование в физиологических фактах двух родов. Во-первых, отдельные части одного отдела вегет. н. с. представляют сами по себе антагонистичные функции, независимо от другого противопоставляе мого им отдела. Из многочисленных примеров ограничусь одним: блуждающий нерв оказывает двигательный (основной) и тормозящий эффект на cardia (Lan gley, Оппенховский), на тонкий кишечник (Миславский, Бехтерев). Во-вторых, периферические вегетативные аппараты представляют выраженную функциональную автономность, возможность самостоятельного функциониро вания при полном их отделении от вегет. центров (денервация). Это свойство, к торое можно иллюстрировать рядом примеров (работа изолированной петли кишечника, рожающая денервированная матка Кеinоит. д.), устанавливает еще более сложные взаимоотношения между функциями объединяющих вегет. центров, вегет. отделов и периферических аппаратов.

Это «продвижение антагонизма» к каждому отрезку вегет. н. с. отчетливо вырисовывается в выдвинутом мною положении о «мозаичной реакции» пилокарпина (1923). Пилокарпин, введенный подкожно, действует на концевые аппараты и парасимпатического отдела (вызывает отделение слюны, слез), и грудинопоясничного отдела (потение, тахикардия). При этом выраженность реакций различна и не совпадает во времени, напр., по своему началу, максимальному действию и переходу к норме—для гиперемии кожи, тахикардии и артериальной гипотенсии.

Подобного же рода «мозаичность» мы часто наблюдаем и при обычном осмотре больных, когда, проводя у них достаточное количество исследований и сопоставляя полученные результаты между собой, мы видим, что данные, относящиеся к одному вегет. отделу, неравноценны по своему характеру и по своей выраженности.

«Мозйичность» реакций, неоднообразность антагонистичных и синергичных ответов вегет. н. с. есть основа для множественности реакций вегет. н. с. Она увеличивает число возможных физиологических комбинаций и создает чрезвычайно разнообразные клинические картины.

Приведу два примера с исследованием, условно ограниченным на сердечно сосудистых рефлексах. У одного больного, не представляющего доступных висцеральных и органических нервных поражений, мы наблюдаем следующие признаки: пульс—72, глазосердечный рефлекс Dаgninі-Аsсhпег’а—12—6 (замедление при давлении на правый глаз и на левый), эпигастрический рефлекс 0, небный рефлекс Lоugl’a (трение)—6, шейные рефлекс (D a n i е 1 о р о 1 и)-6, пневмо- кардиальный-4. Следовательно, возбудимость vagus’a в пределах нормы с некоторым дистоническим характером (эпигастрический 0). У этого же больного вегет. рефлексы положения были такие: ортостатическая реакция 4- 36, клиностатическая—12, рефлекс Erbeп’а—12, рефлекс Огtnег’а О, т. ѳ. резкие вегет. рефлексы положения, наблюдаемые при выраженных дистониях. «Красный дермографизм (на груди)—15 мин., белый—2 мин. соответствовали нормальным взаимо тношениям. Но «белое пятне» Lаignе1-Lavastiяe’a удлинено до 6 сек., что наблюдается также при выраженных дистониях. Заключение: при нормальной возбудимости vagi (его рефлексы) и сосудосуживателей (функция грудинно-поясничного отдела) выраженная вегет. дистония (рефлексы положения, «белое, пятно»).

Второй пример. У больного обнаружены при исследовании пульс—72, реф лексы vagus’a: Aschner 0, эпигастрический 0, небный—6, шейный—9, пневмо- кардиальный—12, т. е. выраженные дистонические явления со стороны vagi (два противоположных типа реакций). Вегет. рефлексы положения были обычными: ортостатическая реакция + 24, клиностатическая — 12, Erber 9, OrtnerO. Красный дермографизм 40 мин., слегка удлинен, белый дермофизм 90 сек. и белое пятно З сек., соответствовали норме. Заключение: выраженные дистонические явления в сфере vagus’a при сравнительной устойчивости в грудиннопоясничном отделе.

На этих двух примерах можно проследить наличие дистонических явлений и возможность множественных сердечно-сосудистых рефлексов под влиянием раз личных воздействий экзогенного или эндогенного характера.

Вопрос о раздражителях везет, н. с. вводит нас в круг дальнейшего изучения вегет. н. с. Вопрос—очень обширный и для его освещения требуется специальная статья. Общие физиологические правила о том, что действие раздражения определяется тремя моментами: местом, родом и видом раздражения—применимо к клиническим исследованиям вегет. н. с. Из этих трех моментов ограничимся одним—местом применяемого раздражения.

Глазосердечный рефлекс вызывается давлением на глазное яблоко. Описанный мною тригемино-вагальный рефлекс (1922) представляет собой вызывание рефлекса vagus’a (замедление пульса) путем раздражений фарадическим током, на носимых на различные точки (сегменты) тройничного нерва (и аннексов): над глазничную, подглазничную и подбородочную точки. Мы получили возможность «разложить» глазосердечный рефлекс и изучать сегментарные реакции с тройничного нерва на vagus. Эта же идея была использована затем Petzetakis (1925), вызывавшим такие же сегментарные реакции путем давления на места выхода указанных ветвей тройничного нерва.

Сегментарные реакции вегет. н. с.—чрезвычайно важны для терапии. Достаточно указать работы Freude (1927) об усилении мышечного тонуса и перистальтики желудка при тепловом воздействии на седьмой девятый кожные грудные сегменты. Аналогичны работы Kuhmann’a (1927) об усилении деятельности различных внутренних органов при раздражениях соответственных сегментов кож ной поверхности.

Перейдём к вопросу о динамике вегет. н. с. и. естественно, коснемся лишь нескольких сторон этого большого вопроса. Повторными клиническими исследованиями мы отмечаем лябильность состояний вегет. н. с., ее динамичность. В основе этих колебаний, как и других аналогичных физиологических состояний, лежат антагонистичные процессы.

Martinet подробно останавливался на характеристике двух типов биологического ритма, наблюдаемых в клинике: стабильного типа с относительным постоянством физиологических функций (кровяное давление, температура, сохранение веса и т. д.) и лябильного типа с легкостью нарушений этих функций.

Степень „лабильности“ вегет. реакций (рефлексов), их „изменяемость имеет большое значение для характеристики деятельности вегет. н. с. в каждом отдельном случае. Это достигается повторными исследованиями при условии, если они не слишком близки одно к другому, т. к. в противном случае рефлекс усиливается сам по себе (Gillespie, 1926).

„Изменяемость“ рефлексов (вариабильность) может быть выражена определенной вариационной величиной. Так, в одних случаях глазосердечный рефлекс дает небольшую вариационную величину: 1—2, т. е. дает уклонения при повторных исследованиях на 1 - 2 удара и свидетельствует о стабильности вегет. рефлексов. В другом случае эта величина достигает 4—6 и характеризует собой особую лябильность вегет. н. с.

При этом необходимо учитывать те естественные колебания вегет. рефлек сов, которые происходят в течение суток в связи с приемом пищи, физическим и умственным утомлением, наступлением сна, эмоцией, у женщин—менструальным периодом и т. д.

Детальное изучение вегет. рефлексов позволяет перейти к изучению фаз действия. При вызывании обычного глазосердечного рефлекса замедление пульса наступает далеко не однообразно у отдельных субъектов: различный «скрытый период» (до появления замедления), период нарастания замедления, период после дующего замедления после прекращения давления (или иногда ускорение пульса) и т. д. Фазы вегет. рефлекса также характеризуют динамику вегет. н. с.

Еще яснее вырисовывается свойство вегет. н. с. представлять определенные периодические фазы при применении различных экзогенных воздействий. Проследим эти фазные изменения при грязевых процедурах и в некоторых дру гих случаях.

По проведенным мною исследованиям (1927) непосредственная реакция при грязевых процедурах (10—15 мин. после нее) заключается в дистонических явлениях со стороны vagus’a, усилении вегет рефлексов положения, усилении сосудорасширительных рефлексов кожи, повышении поверхностной температуры ^2). Поздняя длительная фаза характеризуется дистоническими явлениями со стороны vagus’a, особым усилением вегет, рефлексов положения, усилением сосудосуживающих рефлексов.

Таким образом, при грязелечении происходят динамические изменения состояния вегет. н. с. в значительной своей части антагонистичного характера (смена явлений сосудорасширительного типа на явления сосудосуживающего типа). Такая смена последовательных состояний, часто с противоположной для них характеристикой, свойственна многим нервным процессам.

Кроме этого динамического антагонизма в указанном случае можно также отметить разрыв, диссоциацию вегетативных реакций. Наибольшее усиление получают вегет. рефлексы положения, создающие картину выраженной вегетативной дистонии, в то время как остальные рефлексы представляют фазные колебания другого типа (сосудорасширители, затем сосудосуживатели).

Подобную диссоциацию вегет. реакций кожно также проследить на другом примере, на изменениях вегет. рефлексов при гипнотическом сне. На основании проведенных мною исследований (1930) во время гипнотического сна и после него пульс замедляется, рефлексы блуждающего нерва ослабевают. Иначе ведут себя вегет. рефлексы положения, которые усиливаются во время гипноза и быстро возвращаются к первоначальному состоянию после гипноза. Налицо имеется, та ким образом, отчетливая диссоциация вегет. реакций: однообразное изменение рефлексов vagus’a и быстро сменяющиеся фазы состояния вегет. рефлексов положения.

Этими примерами с достаточной отчетливостью демонстрируется динамический антагонизм при сменах различных состояний вегет. н. с., являющийся своего рода «дополнением» к тому антагонизму (мозаичности), которым характеризуется состояние вегет. н. с. в определенный момент. Текучесть, лабильность, происходящая по определенным законам, которые можно устанавливать для от дельных процессов,—вот очередная цель исследований вегет. н. с.

Кроме указанных свойств вегет. н. с. большое значение имеет состояние, описанное Thomas под названием повышения рефлекторной возбудимости, (surreflectivité) и заключающееся в том, что благодаря местным процессам в вегет. н. с. создаются условия для легкого вызывания вегет. рефлексов на определенном участке. Thomas ввел еще второе понятие репѳркуссивности (repercussivité), выражающее собой «состояние отражений пространственно далеких раздражений» на определенном участке, где имеются условия для «повышения рефлекторной возбудимости». Если в каком-либо участке имеется рубец, то он может быть причиной вызывания на этом участке «гусиной кожи» при слабом холодовом раздражении, не вызывающем гусиной кожи в других местах. Следовательно, если местный процесс создал условия для повышения местной рефлекторной возбуди мости, то многие раздражения, не вызывая реакции вегет. н. с. в других отделах, вызовут реакцию, «отразятся» на этом отделе.

Примеров «отражаемости» в сфере вегет. н. с.-очень много. Напр., при заболеваниях внутренних органов авторы (Weгпое, 1923) отмечали на кожной поверхности, при общем охлаждении тела, отдельные участки с более бледной окраской, чем окружающие. Эти участки сосудистого спазма возникали при холо довом воздействии благодаря усиленным рефлекторным явлениям, возникающим в кожном сегменте соответственно больному органу.

Явление вегетативной «отражаемости» может быть прослежено и при суммировании раздражений, поступающих в вегет. н. с. Таково, напр., описанное мною суммирование раздражений для сосудистой реакции (1923—1924). В момент исчезновения вызванного на коже красного дермографизма производилась инъекция пилокарпина. Пилокарпин снова вызывал красный дермографизм на прежнем месте и усиливал его, увеличивая его длительность в 4—5 раз по сравнению с длительностью до применения пилокарпина. Химическое раздражение (пилокарпин) отражалось на участке вегет. н. с., где оставались следы механического раздражения.

Многие из указанных свойств вегет. н. с., естественно, могут быть отмечены и для цент. н. с. Достаточно указать, что последнее свойство—отражаемость раздражений по своему существу соответствует представлению о концентрации раздражений в центр, н. с., о доминанте (Ухтомский), или 5-му закону Sher ringioп’а (1892), по которому раздражения, вновь притекающие к спинному мозгу из самых различных пунктов, дают однообразный рефлекторный ответ.

Таким образом анализ ряда клинических явлении, наблюдаемых со стороны вегет. н. с., позволяет нам установить особую ценность изучения текучего динамического антагонизма этой системы, лежащего в основе дистонических состоянии вегет. н. с., и установления норм и уклонении для целей клиники и для широких исследований в амбулаториях и на производстве.

¹ См. мои статьи в Acta Medica III, 1924 о симпатикотонии, ваготонин и симпатозах и в Вестнике сорр. медицины 8, 1927 об общих вегет. нервных синдромах дистоннического типа.

² Вспомним, что местное тепловое воздействие вызывает усиление цен тральных и ослабление периферических вегет. рефлексов в противоположность обратным явлениям при холодовом воздействии (Русецкий, 1930 г.).