Side effects of antibiotic therapy for bacterial infections

Abstract

Antibiotics are widely accepted as powerful medications. More and more antibiotics come into the hands of doctors. However, doctors do not always use these drugs on reflection. Often antibiotics are prescribed before the diagnosis is established, without taking into account the sensitivity to the drug of both micro- and macroorganisms, and are prescribed when other drugs can and should be dispensed with.

Full Text

Антибиотики как мощные лечебные препараты получили всеобщее признание. Все новые и новые антибиотики поступают в руки врачей. Однако не всегда врачи применяют эти препараты по зрелом размышлении. Часто антибиотики назначаются до установления диагноза, без учета чувствительности к препарату как микро-, так и макроорганизма, назначаются и тогда, когда можно и нужно обойтись другими препаратами. Продажа антибиотиков без рецептов приводит к тому, что больные (или их родственники) сами назначают лечение и осуществляют его по своему усмотрению. Видимо, еще не всем известно, что при антибиотикотерапии, не так уж редко, наблюдаются многочисленные и разнообразные побочные явления различной степени тяжести. Этой актуальной и важной теме посвящены многочисленные жур­нальные статьи и ряд брошюр, но не было монографии, освещающей вопрос в целом. Рецензируемая книга и является в отечественной литературе первым таким трудом о побочных явлениях при антибиотикотерапии. В основу ее положены не только мно­гочисленные литературные источники, отечественные и зарубежные, но и целый ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений, проведенных авторами. Книга — плод многолетних исканий и раздумий.

Под названием «побочные» авторами понимаются все явления, возникающие в связи с применением антибиотиков, но не относящиеся прямо к их основным, целе­вым лечебным действиям и являющиеся в той или иной мере вредными для орга­низма или отрицательно влияющими на процесс выздоровления.

В 1956 г. X. X. Планельес предложил выделять: (А) побочные явления, вызван­ные прямым токсическим действием антибиотика, (Б) косвенные побочные явления, возникающие в результате действия антибиотика на микробную флору человека и в результате развития сенсибилизации к препарату, а также (В) побочные явления, смешанные.

Явления, вызванные прямым токсическим действием препарата, находятся в. определенной зависимости от применяемых доз, способа введения и продолжитель­ности лечения.

Косвенные же побочные явления «представляют собой неизбежную отрицательную сторону всех химиотерапевтических веществ».

При сочетании прямых побочных воздействий с косвенными возникают смешанные побочные явления, где «участвуют и прямое токсическое действие, и суперин­фекции».

В книге приводится следующая симптоматика побочных явлений, зависящих от прямого токсического действия антибиотиков.

Пенициллин. Прямой контакт со слизистой полости рта может обусловить глоссит, стоматит, везикулярный хейлит.

Следует соблюдать большую осторожность при введении пенициллина в суба­рахноидальное пространство (не более 10000 ед.).

Введение массивных доз пенициллина вызывает нарушение обменных процессов в миокарде (изменения ЭКГ).

Прямое токсическое действие на почки, по мнению авторов, несколько преувели­чено и не всегда обосновано.

«Никакого существенного влияния на свертываемость крови пенициллинотерапия не оказывает».

Стрептомицин при повторном продолжительном парентеральном введении может вызывать энцефалиты, психозы, табетические синдромы, гемиплегии, различные пери­ферические невриты. Наиболее тяжелы поражение VIII пары черепномозговых нервов, нарушения в вестибулярном и слуховом аппаратах. Рекомендуют следить за состоя­нием вестибулярных рефлексов и немедленно прекращать введение препарата, как только обнаружатся первые признаки повреждения вестибулярной функции.

Крайне редко и исключительно при эндолюмбальном введении развивается стреп­томициновый менингит, иногда шок, судороги.

Описаны кератоконъюнктивиты, паралич внутренней прямой мышцы глаза, нару­шения аккомодации, атрофия зрительного нерва.

Отмечены большие индивидуальные колебания переносимости стрептомицина.

Дети до 1,5 лет особо чувствительны, а от 3 до 9 лет — более резистентны, чем взрослые.    

Стрептомицин оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую систему, поэтому у больных с выраженными кардиосклерозом, стенокардией, инфарктом миокарда, гипертонией, сердечно-сосудистой недостаточностью лечение должно про­ходить под контролем ЭКГ.

Наблюдались поражения печени с развитием желтухи.

Для предупреждения и лечения интоксикаций стрептомицином рекомендуются витамины А, С и комплекса В (включая В12).

Описано снятие токсического действия введением АКТГ.

Левомицетин (соответствует зарубежному хлорамфениколу) вызывает лейкопе­нию и тромбоцитопению. Возникают кровоизлияния. Быстро развивается апластическая анемия, и лейкопения достигает стадии агранулоцитоза. Лечение левомице­тином следует проводить под контролем крови.

Часто возникают психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, зри­тельные и слуховые галлюцинации, вслед за которыми иногда наступают потеря сознания и коллапс.

Действует токсически на сердечно-сосудистую систему. Развиваются адинамия,, цианоз, падение АД и пульса.

Описаны диспепсические явления — тошнота, рвота, иногда жидкий стул.

Тетрациклины. Наиболее часто наблюдаются фарингиты, стоматиты, хейлиты, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, поносы или запоры.

Развивающийся дефицит витаминов; а также внедрение грибков и микроорга­низмов в поврежденную препаратом слизистую оболочку ухудшают возникшее забо­левание.

Тетрациклины оказывают определенное токсическое действие на печень, связан­ное с влиянием на ферментные системы. Вместе с тем тетрациклины при недоста­точности антитоксической функции печени действуют благоприятно, так как подав- s ляют образование токсических продуктов бактериями кишечника.

Заметного влияния на факторы свертываемости крови тетрациклины не оказы­вают.

Тетрациклины следует назначать дробными дозами вместе с большими коли­чествами жидкости (лучше—молока). Немедленно прекращать применение при пер­вых признаках токсического действия.

Эритромицин так же мало токсичен, как и пенициллин, а аллергические реакции при нем наблюдаются реже.

Олеандромицин менее токсйчен, чем эритромицин.

Нистатин при приеме внутрь практически не токсичен.

Косвенные побочные явления.

Реакции обострения заболевания под влиянием антибиотиков проявляются в быстром ухудшении состояния больных, как правило, в самом начале терапии.

Для возникновения такой реакции необходима предварительная сенсибилизация организма к соответствующим антигенам возбудителя. Реакция приобретает жизненно важное значение, когда развертывается в сердечно-сосудистой или нервной системе вследствие наличия в них очагов инфекции. Такая реакция может стать прямой причиной внезапной смерти. Поэтому рекомендуется начинать лечение с введения малых доз препарата и лишь постепенно увеличивать дозу.

Как известно, антибиотики не всегда оказывают заметное действие на возбуди­телей, находящихся в достаточно отграниченных первичных очагах инфекции, в ре­гионарных лимфатических узлах и внутри клеток. Это и приводит к возникновению рецидивов или затяжных форм.

Под влиянием антибиотикотерапии может снижаться напряженность иммунитета, почему весьма эффективно применение одновременно с антибиотиками стимуляторов иммунитета (вакцин, сывороток, витаминов и др.)„ что имеет большое значение для окончательного выздоровления больного и профилактики рецидивов.

Характеризуя побочные явления, связанные с сенсибилизацией организма, авторы указывают, что большую роль здесь играют доза и концентрация препарата, метод и длительность применения, а также предрасположение больного (наследственность), функциональное состояние нервной системы, эндокринных желез, внутренних органов и, наконец, географо-метеорологические условия (повышение чувствительности весной и осенью, при снижении барометрического давления). Однако сенсибилизация к пени­циллину может возникнуть и от весьма малых его доз и вне зависимости от метода применения.

Контактные дерматиты, вызванные сенсибилизацией к пенициллину, чаще всего наблюдаются у рабочих пенициллиновых заводов и медицинского персонала.

Сенсибилизация, приобретенная в отношении одного вида пенициллина, распро­страняется и на другие его виды.

Сенсибилизация к другим антибиотикам встречается значительно реже), чем к пенициллину.

Так, сенсибилизация к стрептомицину отмечается почти исключительно у рабо­чих, его изготовляющих, и у медицинскогб персонала, где стрептомицин вызывает сенсибилизацию, проникая через эпидермис.

Весьма важно до начала лечения тем или иным антибиотиком выяснить, нет ли у больного сенсибилизации к препарату или предрасположения к аллергическим заболеваниям (анамнез!). Для этого же предложен целый ряд проб — накожная реакция, внутрикожная, проба на слизистых (полости рта и конъюнктиве).

Отрицательные результаты этих проб не всегда свидетельствуют об отсутствии сенсибилизации. Не исключено, что в отдельных случаях сами эти пробы могут быть источником сенсибилизации.

Аллергические реакции у сенсибилизированных лиц могут возникать и разви­ваться как немедленно, так и спустя различные сроки после контакта с антибио­тиком.

Авторы дают следующую классификацию аллергических реакций при лечении антибиотиками: 1. Реакции с преобладающими явлениями со стороны кожи. 2. Реак­ции типа сывороточной болезни или анафилактического шока. 3. Реакции со стороны кроветворных органов и крови.

Реакции типа сывороточной болезни проявляются, помимо крапивницы и ангио­невротического отека, повышением температуры, болями в суставах, опуханием лим­фатических узлов, спленомегалией и эозинофилией. В таких случаях следует немед­ленно прекратить дальнейшее введение препарата, и тогда описанные явления про­ходят. Иногда же обратное развитие принимает замедленное течение, выявляются поражения печени и миокарда, которые в отдельных случаях могут обусловить смертельный исход.

При замедленных аллергических реакциях могут возникать органические пора­жения мелких артерий типа узловатого периартериита. Этим объясняется развитие у отдельных больных (особенно у детей) геморрагических некрозов кожи. Обычно процесс локализуется на небольших участках вблизи места введения пенициллина, но иногда захватываются обширные участки, и больной гибнет.

Наиболее грозная реакция — анафилактический шок. Течение его нередко от не­скольких секунд до 10 минут, что затрудняет проведение эффективной терапии.

Анафилактический шок может развиваться при любом методе введения пени­циллина (или другого антибиотика).

Развитию истинного шока нередко предшествуют сильный зуд кожи, особенно на ладонях, крапивница, ангионевротический отек или генерализованная экзантема, рвота и понос приступами.

В отдельных случаях шок может осложняться тяжелыми астматическими при­ступами или эпилептическими припадками (провокация латентной эпилепсии).

Аллергические явления со стороны крови и кроветворных органов проявляются эозинофилией, лейкопенией и агранулоцитозом, ЛЕ-феноменом, геморрагическим синдромом.

Эозинофилия, связанная с применением антибиотиков, может появиться спустя 8—15 дней с начала приема антибиотиков,, не исчезает сразу после отмены препа­рата и может держаться в течение 2 недель и более. Эозинофилия может быть раз­личной степени (от 5 до 45 и даже 70%).

Лейкопения и агранулоцитоз могут быть связаны с прямым токсическим дей­ствием препаратов (особенно таких,«как левомицетин и новобиоцин).

ЛЕ-феномен-lupus erythematodes клетки появляются в крови только in vitro при искусственном задержании свертывания (гепарином или дефибринированием). Этот феномен легко исчезает при введении больному кортизона или АК.ТГ.

Геморрагический синдром возникает как следствие повышения проницаемости стенок капилляров.

Врачи и весь медицинский персонал должны быть знакомы с клиникой побочных явлений при антибиотикотерапии, с мерами их профилактики, должны знать, что необходимо предпринимать при реакциях, угрожающих жизни больного. Рекомен­дуется избегать применения антибиотиков, если: а) ранее наблюдались аллергические реакции на антибиотики; б) больные сами или их родственники страдают каким- либо аллергическим заболеванием; в) у больного имеется грибковое заболевание кожи.

Не следует местно применять антибиотики без должных показаний.

Во избежание развития контактного дерматита нужно пользоваться резиновыми перчатками.

Рекомендуют применять одновременно с пенициллином салициловокислый калий (300 мг), парааминобензоат натрия (300 мг), аскорбиновую кислоту (50 мг) 4 раза в день до полного исчезновения всех аллергических симптомов.

Хорошо действуют при аллергических реакциях кортизон (внутрь или паренте­рально) и АКТГ внутривенно (лучше — капельным способом).

При крапивнице показана никотиновая кислота.

Рекомендовано внутривенное введение новокаина (если аллергическая реакция возникла не от прокаин-пенициллина).

Побочные явления, связанные с развитием суперинфекции, объясняются тем, что под влиянием антибиотика обычная микрофлора слизистых оболочек больного пре­терпевает большие изменения. При этом размножаются те виды бактерий (или грибков), которые обладают естественной или приобретенной нечувствительностью к данному антибиотику.

О суперинфекции можно говорить только в том случае, когда первоначальное заболевание излечено и возникает новая клиническая и бактериологическая инфек­ция.

Суперинфекция может возникать или за счет собственной флоры больного (истинная суперинфекция), или за счет попавших извне штаммов, от больных или от здоровых носителей, окружающих больного. Так «больничные стафилококки» стали главными источниками заражения больных лечебных учреждений и основными возбудителями суперинфекции.

Грибки, активизирующиеся у больных, получивших много антибиотиков, могут поражать слизистые, кожу, внутренние органы. Возможен и кандидосепсис — генера­лизованная форма кандидоза. Антибиотик нистатин (применяемый одновременно с бактериальным антибиотиком) является хорошим профилактическим средством и лечебным в отношении грибкового заражения.

Последняя глава посвящена побочным явлениям смешанной природы, то есть сочетающим в себе осложнения различного механизма.

Здесь особое место занимает псевдомембранозный энтероколит, как правило, при­водящий к смерти. Он встречается довольно редко. Описан при лечении окситетра­циклином, хлортетрациклином, но также и пенициллином и другими антибиотиками. Чаще возникает у лиц пожилых, лиц, перенесших тяжелую операцию, у алкоголиков, людей с пониженной реактивностью (страдающих изнуряющими заболеваниями).

Выделяют две клинические формы — холероподобную с профузным поносом и гиперэргическую с необратимым коллапсом, но без поноса. Последняя в течение 4—5 ч. приводит к смерти. Встречаются и переходные смешанные формы.

Обычно через 4—6 дней с начала применения антибиотика возникает понос. Стул быстро становится водянистым, без запаха, частым (до 20 раз в день). Температура достигает 39—40°. Пульс 120—160. Цианоз, похолодание конечностей, пятнистость кожи. Затем развивается коллапс (АД = 0, пульс на лучевой артерии исчезает). Олигурия или анурия. Смерть наступает через несколько часов или 1—2 дня.

На вскрытии слизистая кишечника гиперемирована, с утолщенными, покрытыми слизью складками, отдельные сегменты покрыты желтовато-серой, серовато-коричне­вой или зеленой дифтеритической мембраной, прикрепленной к обнаженной поверх­ности кишечника, или мембрана свободно лежит в жидком содержимом кишечника. «Поражение может распространяться на весь желудочно-кишечный тракт (от нижней части пищевода до прямой кишки), однако наиболее часто» локализуется в слепой кишке и большей части поперечно-ободочной.

Одним из важных, возможно первичных факторов, обусловливающих развитие псевдомембранозного энтероколита, авторы считают токсическое действие тетра­циклинов непосредственно на кишечную стенку и, в частности, на ретикулярную строму и эпителий слизистой оболочки кишки. Второй фактор — развитие нечувстви­тельных и резистентных к антибиотику штаммов. Имеют значение и гормональные факторы (установленное авторами нарушение функции коры надпочечников). Пред­шествующее состояние слизистой кишечника также способствует в отдельных случаях развитию процесса.

Терапия должна быть экстренной. Обильное введение жидкости. Дача мицерина. Инъекции АКТГ и кортизона, сердечно-сосудистых средств.

К побочным явлениям смешанной природы авторы относят и стоматофарингиты, особенно часто развивающиеся при применении антибиотиков в виде таблеток. При этом же методе введения антибиотиков иногда возникает и меланоглоссит —«черный язык». Резко увеличиваются в длину (до 1,5—2 см) нитевидные сосочки языка, которые пигментируются. Кажется, что язык покрыт черными волосами. Черный пигмент распространяется иногда и на зубы. Пигментация держится длительный срок и после нормализации слизистой языка.

К недостаткам данного труда следует отнести то, что основное внимание авторы уделили патогенезу, тогда как значительно слабее изложена клиника, профилактика и терапия побочных явлений.

Книга перегружена многими деталями, что, видимо, объясняется тем, что авторы не задавались целью выяснить, для какого читателя она предназначена. Практиче­скому врачу, буквально ежечасно имеющему дело с самыми различными антибио­тиками, эта книга будет представляться чрезмерно перегруженной литературными ссыл­ками, из-за которых читать ее ему будет трудно. Она, конечно, будет изучаться науч­ными работниками, которые поблагодарят авторов и за подробное освещение пато­генеза, и за обширный список литературы, как отечественной, так и зарубежной.