To the etiology of early and late postpartum hemorrhage

Abstract

There is no consensus about the causes of early postpartum hemorrhage. V. Ya Ilkevich, V. N. Aleksandrovsky and N. Ye. Kaplun considered the delay in the uterus of the particles of the child's place to be the main etiological factor. On the contrary, GG Genter and KK Skrobansky attached great importance to other factors (inferiority of the myometrium, delay in the uterus of the compact layer of the decidua).

Full Text

О причинах ранних послеродовых кровотечений нет единого мнения. В. ЯИлькевич, В. Н. Александровский и Н. Е. Каплун главным этиологическим фактором считали задержку в матке частиц детского места. Напротив, Г. Г. Гентер и К. К. Скробанский придавали большое значение другим факторам (неполноценности миометрия, задержке в матке компактного слоя децидуальной оболочки).

Для изучения причин ранних послеродовых кровотечений мы исследовали материал ручного обследования полости матки 100 рожениц.

Немногим менее половины всех рожениц были в возрасте от 26 до 30 лет. Первородящих была 41, из них 25 первобеременных и 16 повторнобеременных. У большинства роды были срочными (76%), преждевременные роды были у 16% рожениц и переношенная беременность — в 8%.

Наиболее частым показанием к ручному обследованию полости матки являлось сомнение в целости плаценты (58%); второе место занимают кровотечения в раннем послеродовом периоде (25%); дефект детского места был диагностирован в 17%.

При гистологическом исследовании материала, добытого при ручном обследовании полости матки, в 34%, имелась задержка плацентарной ткани в полости матки, в 53%—частиц децидуальной оболочки матки, у 6% рожениц — сгустки крови, у 2% — обрывки оболочек, у 5%—кусочки миометрия.

На основании этих наблюдений можно прийти к заключению, что, помимо чисто морфологических причин, в этиологии кровотечений в раннем послеродовом периоде значительную роль играют другие факторы: состояние нейрогуморальных регуляторных механизмов сокращения матки. Последние могут нарушиться в результате токсикозов беременности, которые наблюдались в 5%, изменений в эндокринной системе и др. (А. М. Гитович).

При многоплодной беременности (3 роженицы) кровотечение может быть связано с недостаточной сократительной функцией миометрия вследствие перерастяжения матки.

На отделении последа сказываются изменения состояния стенки матки: рубцы после кесарева сечения, перфораций во время аборта; мы наблюдали двух таких женщин, у обеих в исследуемом материале найдены ворсинки хориона.

Наши данные соответствуют результатам наблюдений авторов (Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский), считающих, что наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является не задержка частиц плаценты, а нарушение сократительной способности матки в результате причин, указанных выше.

По нашему мнению, кровотечения в первые часы после родов следует причислять к группе кровотечений в родах, выделив четвертый период родов, что по сути дела и наблюдается в акушерской практике (период, когда женщина находится на столе в родовой после отхождения последа). Такие кровотечения чаще всего вызываются атонией мускулатуры матки, реже — задержкой плацентарной ткани. Все же остальные кровотечения, возникающие после перевода родильниц в палаты, следует относить к послеродовым.

Нет единства взглядов акушеров и о причинах так называемых поздних послеродовых кровотечений. Л. И. Бубличенко и Б. И. Рессин объясняли кровотечения в послеродовом Периоде задержкой частиц детского места. И. И. Яковлев, М. М. Дубарь, А. И. Гитович и др. указывали на первостепенную роль в возникновении таких кровотечений задержки компактного слоя децидуальной оболочки матки, воспалительных изменений в стенке матки и неполноценности миометрия.

Под нашим наблюдением было 50 родильниц, которым в позднем послеродовом периоде произведено выскабливание полости матки.

Послеродовый период протекал с повышением температуры у 21 родильницы, у остальных женщин он был нормальным. Кровотечение было однократным, но очень обильным у 21 родильницы, повторные умеренные кровотечения наблюдались у 29.

Особой разницы в течении пуэрперального периода у родильниц с остатками плацентарной ткани в матке и. у родильниц, у которых причиной кровотечений явились иные факторы, найти нельзя. Связи между величиной кровотечения и его этиологическим фактором, по нашим данным, не существует. У всех родильниц при бимануальном исследовании матка была больше нормы для данного срока пуэрперия, цервикальный канал пропускал 1—2 пальца.

Сроки наступления послеродовых кровотечений были следующими: в первые 5 дней —у 5 женщин, от 6 до 10 дня — у 12, от 11 до 20 дня — у 26 и позже трех недель—у 7. Причинами кровотечений в период от 6 до 20 дня относительно чаще являются плацентарные частицы, задержавшиеся в матке (из 38 родильниц у 14). После трех недель кровотечения обусловлены в большинстве случаев другими факторами, в частности, по-видимому, нарушением функции яичников. Лимбург объясняет значительные кровотечения в позднем послеродовом периоде повышенной выработкой эстрогенов.

Поздние послеродовые кровотечения чаще всего возникают на второй-третьей неделе послеродового периода.

Выскабливание полости матки произведено до 6 дня пуэрперия у 4 родильниц, от 8 до 14 дня — у 20, от 15 до 21 дня — у 15 и позже трех недель — у 11.

В соскобах из полости матки 23 первородящих ворсинки хориона найдены у 7.

Соскобы из полости матки 16 родильниц, у которых была первая беременность, не содержали частиц детского места. В микроскопических препаратах некоторых этих больных можно было встретить кусочки эндометрия, богатые кровеносными сосудами с расширенными просветами, в которых располагались тромбы, частично с явлениями гиалиноза. В строме эндометрия обнаруживались скопления лимфоидных и плазматических клеток в виде отдельных очагов. Подобные картины найдены у 9 больных. Мы склонны расценивать кровотечения у таких больных, как связанные с нарушениями в обратном развитии плацентарной площадки.

Относительно чаще ворсинки хориона найдены в соскобах из полости матки родильниц с повторной беременностью. Так, из 27' родильниц ворсинки хориона обнаружены у 12. Картина «нарушения сокращения плацентарной площадки» оказалась у 6 больных.

У двух женщин с кровотечениями, начавшимися через две недели после родов, в анамнезе были указания на поднятие тяжести в момент, предшествующий кровотечению. Надо полагать, что при этом произошло повышение давления в сосудах брюшной полости, приведшее к отторжению тромбов в сосудах плацентарной площадки. Действительно, в соскобах из полости матки ворсинок хориона не оказалось, обнаружен эндометрий в стадии регенерации без особенностей.

Наши данные не подтверждают мнения Б. И. Рессина о том, что поздние послеродовые кровотечения в’ громадном большинстве случаев зависят от задержки в полости матки кусочков плаценты. Большую роль в этиологии послеродовых кровотечений играют нейрогуморальные нарушения в организме беременной, что находит свое выражение в изменении сократительной способности мускулатуры матки. Кровотечения из матки в послеродовом периоде чаще вызваны воспалительными заболеваниями половых органов, замедленным обратным развитием плацентарной площадки. Следовательно, при кровотечениях в позднем послеродовом периоде нельзя производить выскабливания матки, не испытав эффективности консервативной терапии.