Surgical treatment of recurrent goiter

Abstract

The causes of postoperative goiter recurrence and the tactics of their treatment have not yet been sufficiently studied. The frequency of relapses of diffuse toxic goiter varies widely (O. V. Nikolaev and F. A. Agafonov, 1957 - 0.2%; E. S. Drachinskaya, 1954 - 2%; N. I. Truten, 1956 - 1, 5%), According to the combined statistics of 60 authors, concerning 43818 operations for goiter (F.A.Agafonov, 1948), the recurrence rate is 6.4.

Full Text

Причины послеоперационных рецидивов зоба и тактика их лечения еще не достаточно изучены. Частота рецидивов диффузного токсического зоба колеблется в широких пределах (О. В. Николаев и Ф. А. Агафонов, 1957 — 0,2%; Е. С. Драчинская, 1954 — 2%; Н. И. Трутень, 1956— 1,5%), По сборной статистике 60 авторов, касающейся 43818 операций при зобе (Ф. А. Агафонов, 1948), частота рецидивов составляет 6,4.

Мы располагаем данными хирургического лечения 27 женщин в возрасте от 18 до 70 лет с рецидивным зобом. По характеру клинических проявлений и изменений в щитовидной железе все наши больные могут быть разделены на 4 следующие группы?

Вид зоба	Сроки рецидивов после операции
	вскоре после операции	от 1 до 3 лет	от 3 до 5 лет	от 5 до 10 лет	свыше 10 лет	не установлено	всего
1. Диффузный токсический зоб . .	5	2		1			8
2. Диффузно-узловой токсический зоб . .	3	2	2				7
3. Узловой нетоксический зоб . .	3	2	1	1	1	2	10
4. Узловой зоб и рак ....	—	2	—	—	—	-	___ 2
Всего . .	11	8	3	2	1	2	27

Анализ литературных и собственных данных позволил нам выявить следующие причины рецидива зоба:

1. Рецидивы, связанные с недочетами техники операции: 1) недостаточная ревизия щитовидной железы; 2) оставление измененных участков железы при узловом зобе; 3) оставление больших участков при токсическом зобе; 4) недооценка степени тиреотоксикоза; 5) осложнения во время операции, вынудившие завершить ее нерадикально.
2. Рецидивы, обусловленные неблагоприятными влияниями на функцию щитовидной железы условий внутренней и внешней среды: 1) неблагоприятные условия 14

жизни больного после операции; 2) наклонность щитовидной железы к гиперплазии и узлообразованию; 3) эндокринные сдвиги в организме после операции' (климакс беременность и т. д.).

Первая группа причин наиболее многочисленна. К ни.м, в первую очередь, относится недостаточная ревизия щитовидной железы. Клинически определяемые изменения в последней не всегда полностью соответствуют обнаруживаемым на операции. При недостаточном доступе, небольших асимметричных разрезах трудно осмотреть во время операции всю щитовидную железу и точно установить характер изменений в ее долях. У многих наших больных, в прошлом оперированных в различных больницах края, произведен небольшой асимметричный разрез, который затруднял ревизию железы. Необходимость обязательной ревизии всей железы при кажущихся изменениях в одной доле подтверждается нашими данными: у 6 наших больных рецидив возник в результате отступления от этого правила.

Существенный дефект техники операции при узловом зобе — оставление измененной ткани щитовидной железы. Этому способствует и недооценка обнаруживаемых на операции изменений, когда оставляются сомнительные в отношении возможности рецидива участки железы. Опыт показывает, что узлы развиваются чаще в перешейке. У всех наших 19 больных узловым зобом обнаружены узлы в перешейке. Из них у 11 они выявлены во время второй операции.

Недооценка степени тиреотоксикоза и оставление больших участков ткани щитовидной железы также являются частой причиной рецидива. Таких больных у нас было 6.

Из 6 наблюдений этой группы 2 больным тиреотоксикозом в прошлом сделана гемиструмэктомия, 2 — двусторонняя резекция щитовидной железы, 1 — резекция правой доли и 1 — резекция щитовидной железы с оставлением большей части верхнего полюса железы слева. У 2 больных, перенесших двустороннюю резекцию щитовидной железы, рецидив болезни наступил тотчас после операции. У этих больных были увеличены преимущественно задне-боковые отделы железы, уходившие за трахею к позвоночнику. Передне-боковые участки обеих долей оказались как бы срезанными. Боязнь выделения задней части железы и привела к оставлению большого количества ткани у трахеи.

Как уже указывалось, возникновение рецидива из-за несовершенства операции часто можно связать с осложнениями во время операции. Кровотечение и повреждение нижнего гортанного нерва вынуждали хирурга спешно и не всегда радикально заканчивать операцию У 6 наших больных во время первой операции наблюдалось повреждение нижнего гортанного нерва, у 2 — кровотечение, у 1 имелись оба осложнения.

Вторая группа причин рецидива зоба связана с условиями внешней и внутренней среды, в которых находились больные после операции. Многие больные после первой операции продолжали оставаться в пределах эндемических очагов без противозобной профилактики. Прежние, неблагоприятные факторы, например горная местность, недостаточное содержание йода и других микроэлементов в почве, воде и пище, не могли пройти бесследно и приводили больных к рецидиву зоба.

По-видимому, больным эндемическим зобом, во избежание рецидива после операции, следует настойчивее рекомендовать не прекращать противозобную профилактику.

Тяжелый умственный и физический труд также отрицательно сказывается на функции железы после операции. Так, среди наших больных были люди, выполнявшие работу, требующую большого умственного и физического напряжения (педагог, работница фабрики, лаборант и т. д.).

Нередко хирургу приходится испытывать большие трудности во время операции при оставлении необходимого для функции участка железы. Ткань ее бывает настолько изменена множественными мелкими узлами, что даже тщательный осмотр железы не гарантирует от оставления ткани с неулавливаемыми изменениями в ней, которые могут привести к рецидиву зоба. В подобных наблюдениях речь идет об особой наклонности ткани железы к гиперплазии и узлообразованию. Вместе с тем молодой возраст пациенток не позволяет пойти на полное удаление железы.

Примером подобного рецидива может служить следующее наблюдение:

С., 18 лет, страдает узловым нетоксическим зобом с 3—4 лет. Первая операция в возрасте 13 лет, вторая—16 лет, третья—18 лет. Обращает на себя внимание быстрое развитие рецидива после каждой операции.

Повторное возникновение рецидива зоба в данном наблюдении можно объяснить особенностями функционально-морфологической перестройки остающейся ткани железы после удаления основного патологического фокуса — узла.

Толчком к рецидиву зоба могут быть и эндокринные сдвиги в организме женщины после операции (беременность, климакс). Изучение наших наблюдений показало, что у 4 больных рецидив развился или стал резко прогрессировать в период беременности в течение 1—2 лет после операции. Убеждение в отрицательном влиянии беременности на функцию щитовидной железы после операции по поводу зоба вынуждает нас рекомендовать воздержание от беременности в течение 2—3 лет после операции до полной стабилизации эндокринного равновесия в организме.

Операции при рецидивном зобе отличаются значительными трудностями вследствие обширных рубцовых изменений вокруг железы и нередко нарушенных анатомических соотношений органов шеи. Требуется особая тщательность в выполнении операции. Необычайные трудности мы испытывали у больных с диффузными токсическими рецидивными зобами, у которых во время первой операции ткань железы была оставлена у трахеи.

Мы обычно мышцы пересекаем выше линии разреза, чтобы подойти к железе выше рубцов в пределах здоровых тканей. Последовательность этапов операции определяется индивидуальными особенностями изменений вокруг железы. Обязательным правилом являются выделение и выведение в рану задне-боковых отделов железы и пирамидального отростка. При сохранившихся верхних щитовидных сосудах ткань железы оставлялась у верхнего полюса. Если они были перевязаны во время первой операции, оставляется небольшой участок железы у трахеи не более 6,0.

Технически легче выполнить операцию при рецидиве после субтотальной струмэктомии по Е. С. Драчинской. Небольшим разрезом впереди левой грудино-ключичнососковой мышцы обнажается увеличенный верхний полюс железы и производится необходимая ее резекция.

Оперативное вмешательство при рецидивном узловом зобе не отличается от вмешательств при узловых зобах вообще. Лишь при карциномах, развившихся на почве рецидивного узлового зоба, показано удаление всей железы вместе с метастазами. В последующем у этих больных применяется рентгенотерапия.

Все больные нами оперировались под местным обезболиванием, у 5 применена местная потенцированная. анестезия. Лишь у 1 из 27 оперированных наблюдался парез нижнего гортанного нерва (при раке).