To the diagnosis and treatment of chronic colitis

Abstract

Among diseases of the digestive system, chronic colitis of various etiologies is the most common.

Full Text

Среди заболеваний органов пищеварения хронические колиты раз­личной этиологии встречаются наиболее часто.

Мы считаем, что каждый больной дизентерией потенциально болен колитом, а каждый больной колитом — потенциально болен дизентери­ей. Колит является не только прекрасным фоном для хронического дизентерийного процесса, но и условием рецидивов, супер- и реинфек­ции. Е. Б. Выгоднер, 3. М. Андреева, М. Г. Каштанова показали, что даже в тех случаях, когда ни клиника, ни анамнез и вся медицинская документация не давали основания предполагать хроническую дизен­терию, тем не менее она оказывалась этиологическим фактором у 92% больных, присланных к ним на лечение по поводу хронических колитов.

Не ставя знака равенства между всеми колитами и дизентерией, мы все же пришли к убеждению, что полное излечение хронической дизен­терии без излечения хронического колита практически невозможно. Отсюда вытекает вся значимость диагностики и лечения хронических колитов как одного из обязательных условий для излечения и профи­лактики дизентерии.

Всеми признается, что хроническая дизентерия есть результат нераспознанной, нелеченой или плохо леченной острой дизентерии. Мы считаем основными причинами широкого распространения хронической дизентерии и колитов следующие обстоятель­ства:

1. Сложность системы медицинского обслуживания заболевшего дизентерией.
2. Широкое распространение среди заболевших дизентерией самоврачевания.
3. Малое знакомство врачей общей лечебной сети с особенностями клиники хро­нической дизентерии в связи с широким применением антибиотиков и сульфанил­амидов.
4. Увлечение общим и недооценка местного лечения больных хроническим ко­литом.
5. Ошибки в распознавании из-за того, что многие врачи обосновывают диагно­стику хронической дизентерии только высеваемостью бактерий, не учитывая, что та­кая тенденция не только ошибочна, но и эпидемиологически не безопасна, так как «теперь даже острая дизентерия,— пишет А. Ф. Билибин,— протекает латентно и бак­териологически не подтверждается в 75% случаев».

Редкость диагноза «колит» объясняется еще и тем, что большинство врачей об­щей лечебной сети не имеет надежного диагностического метода распознавания хро­нического колита.

Нами предложен для распознавания колитов весьма простой, до­ступный в любой обстановке диагностический прием, названный нами «симптомом поворота».

Суть его состоит в том, что при положении больного на спине с несколько согну­тыми в коленях ногами при левостороннем колите пальпация подвздошной области по наружному краю левой прямой мышцы живота вызывает болезненность, особенно на уровне пупка, соответственно селезеночному изгибу. Под пальцами ощущается оплотневшая, болезненная кишка.

При повороте больного на правый бок пальпация той же топографической обла­сти в строго сагиттальном направлении пальцев к оси тела больного, как правило, не вызывает болезненности и ощущения оплотневшей болезненной кишки. Симптом считается положительным, если болезненность в первоначальной точке при перемене положения исчезает. Этот симптом отрицательный лишь при мощных перипроцессах, препятствующих кишечнику сместиться медиально.

Наш симптом указывает лишь на наличие или отсутствие колита, но не на его этиологию. При перемене положения, конечно, спазма киш­ки не исчезает, а лишь смещается медиально, сама пораженная кишка под руку пальпирующего не попадает, с чем и связано исчезновение болезненности.

Именно этот прием позволил нам диагностировать хронический колит, когда он длительно расценивался как другое заболевание.

На фоне антибиотической общеукрепляющей, ферменто и витами­нотерапии все наши больные обязательно получали местное лечение, которое нами проводилось по 4 вариантам, или, как мы их называем, комплексам.

Учитывая высокую чувствительность баро- и механорецепторов прямой кишки, установленную плетизмографическими исследованиями (Е. А. Беюл), а также постоянный мощный поток патологических инте- рорецептивных рефлексов на многие органы с пораженной воспали­тельным процессом прямой кишки (А. Ф. Билибин, П. И. Сахаров, Н. В. Воротынцева, С. С. Полтырев, А. Г. Гукосян, Г. А. Смагин, М. И. Брусанов, В. Г. Хлыстов), местное лечение нами начиналось с обязательного интраректального введения новокаина с расчетом на его анестезирующее и частично — резорбтивное действие. Считаем, что это создает благоприятные условия для применения других лекарств в наших комплексах.

Методика. Лекарства вводятся в ректум после очистительной клизмы в теплом виде через ректоскоп или резиновый катетер. Больной при введении смеси находится в колено-локтевом положении. Все лекарства вводятся шприцем Жане. Важно, чтобы в шприце было 50—100 мл воздуха, который вслед за вводимой лекарственной смесью выталкивается из шприца в кишечник. Это гарантирует полноту и более глубокое введение лекарства, расправляет складки слизистой и тем самым способствует равномерному распределению лечебной смеси по всей стенке кишки.

Таблица комплексов лекарств в микроклизмах

№ п/п	Что вводится и в какой дозе	Пути введения	Сколько дней вво­дится	К-во дней отдыха
1	Новокаин 0,5% — 100 мл .... Бальзам Шостаковского 40 мл + синтомицин 1,5.......................	интрарек- тально »	5 5	3
о	Новокаин 0,5% — 80 мл -f фураци­лин 0,2% — 50 мл................................... Бактериофаг 30 мл. Левомице­тин — 1,5 .                          . Бальзам Шостаковского 40 мл + биомицин 0,4......................................	м	5 5	3 3
3	Новокаин О,5% — 80 мл + фураци­лин 0,2% — 50 м i.................................... Балыам Шостаковского 40 мл + синтомицин 1,5 АКТГ или кортикостероиды ....	внутрь или внутри­мышечно	5 5	3
4	Новокаин О,5%— 100 мл 4- экмолин 10—15 мл. Стрептомицин 0,5 2 раза в день  Иммуноген по 2 таблетки 1 раз в день   Бальзам Шостаковского 40 мл Ч- бактериофаг — 20 мл........................	интрарек- тально внутрь	5 5 5 5                        1	3 3

АКТГ вводим внутримышечно по 15—20 ед. 2 раза в день. Суммарная доза — 600—700 ед. Кортизон даем по обычной схеме. Общая доза — 1—1,5. Преднизон - суточная доза 15—20 мг. Суммарная — 200—300 мг. Фурацилин растворяется в на­гретом физрастворе.

Под нашим наблюдением было 653 больных, леченных в стациона­рах и кабинетах кишечных инфекций в гг. Омске, Петропавловске и Барабинске.

Начинали и заканчивали лечение в стационаре 318 и кабинетах ки­шечных инфекций 335 больных.

Несмотря на широкое освещение в литературе вопроса об измене­нии функции многих внутренних органов при заболевании толстого кишечника (С. С. Полтырев, Г. Д. Арнаутов, Л. Б. Берлин, А. Ф. Били­бин, В. Н. Смотров, М. П. Кончаловский, П. И. Шилов, А. Г. Гукосян. В. Г. Хлыстов, В. Д. Лунев и др.), все же практические врачи с этим фактом знакомы недостаточно и часто годами безуспешно лечат боль­ных, страдающих хроническим колитом, не от основного заболевания. Из наших больных колитом не по основному заболеванию до года лечилось 38, до 3 лет—105 и свыше трех лет—174, не лечилось 40. После лечения основного страдания у 326 больных исчезли синдро­мы, маскирующие колит.

Из 653 больных только у 462 (70,7%) была типичность клинических признаков хронического колита или хронической дизентерии. У 191 больного (29,3%) эти заболевания протекали атипично. В анамнезе дизентерия была у 363 больных (56%). Клиническая картина соответ­ствовала ректороманоскопическим изменениям лишь в немногим более половины случаев. Чаще имели место большие нарушения функции 16 чем анатомические изменения в кишечнике, особенно при сегментарных колитах.

У 357 (в 54,5%) хронический колит протекал под видом других заболеваний, причем это настолько доминировало во всей клинической картине, что служило поводом к ошибочной диагностике и длительно­му безэффективному лечению.

Из этих больных расценивались как страдающие неврастенией 87 (24,3%), гастритом — 86 (24,2%), холециститом — 68 (19,3%), стено­кардией— 47 (13%) и другими заболеваниями — 69 (13,3%).

Многие больные настолько глубоко верили в эти диагнозы, что нам с большим трудом приходилось их убеждать в том, что это лишь следствие, а не причина. Такое же недоверие мы нередко встречали и со стороны ряда врачей. Лишь положительный эффект от лечения ко­лита убеждал тех и других в правильности нашего диагноза. Следует отметить ч,то у многих из этих больных были высеяны дизентерийные палочки.

У всех этих больных диагноз «хронический колит» был поставлен на основании предложенного нами положительного пальпаторного приема. Именно у таких больных этот симптом имеет важное диагно­стическое значение. Среди других наших больных данный симптом был положительным в 80%. У 491 больного нами проведено наблюдение за динамикой желудочной секреции до лечения и в конце лечения хро­нического колита.

Характер желудочной секреции	До лечения	После ле­чения	Разница
Нормацидитас	196	349	4-153
Гиперацидитас	117	38	-79
Гипо- и анацидитас	178	104	-74

Отклонение желудочной секреции от нормы нами отмечено у 60% больных.

Наши наблюдения подтверждают справедливость выводов Л. Б. Берлина, В. Н. Смотрова, Фарау, М. П. Кончаловского, П. И. Шилова, В. Д. Лунева о частом поражении желудка при хрони­ческих колитах.

Примером кардиалгического синдрома при хроническом колите может быть б-ная А., 42 лет. В 1954 г. перенесла острую дизентерию. Лечилась сульфаниламида­ми. С 1957 г. начали беспокоить резкие приступообразные боли в животе без опреде­ленной локализации. По этому поводу неоднократно поступала в больницу с заво­ротом кишечника или холециститом, но эти диагнозы не подтверждались. Несколько- раз лечилась в больницах, на курортах и постоянно амбулаторно, но без улучшения.

С 1958 г. стали часто беспокоить боли в области сердца с иррадиацией в ле­вую руку и ее онемением. Неоднократно доставлялась в больницу с диагнозами «инфаркт миокарда» или «стенокардия», однако эти диагнозы не подтверждались. Лечение в стационарах не уменьшало болей в области сердца. Резко похудела,, исчез аппетит, стали появляться галлюцинации, в связи с чем лечилась в психодис­пансере. Переведена на инвалидность. Была нетрудоспособной по шесть месяцев в году.

С помощью нашего пальпаторного приема был заподозрен, а бактериологически и ректоскопически подтвержден хронический панколит дизентерийной природы.

Проведено общее и местное лечение по III комплексу (кортизона — 2,0 с про­межутками в 3 месяца). После лечения больная чувствует себя хорошо, боли в об­ласти сердца исчезли, прибавила в весе на 10 кг, настроение стало хорошим, работает.

Примером, когда колит был расценен как неврастения, может быть б-ная Ю., 33 лет, которую много лет беспокоили боли в животе, неустойчивый стул, тошнота, раздражительность, немотивированная плаксивость. Лечилась все время у невропа­тологов. Нами диагностирована хроническая дизентерия (выделена палочка Флекс­нера). Проведено лечение по III комплексу с АКДТ (750 ед.). Выписана в хорошем состоянии, прибавила в весе на 4 кг. Работает, ни на что не жалуется.

Отмечается закономерность, что чем длительнее существует нелеченный колит, тем доминантнее в клинической картине выступает вы­званное им сопутствующее заболевание, которое и маскирует клинику колита.

Не ставя перед собой задачу описания клиники хронических коли­тов, хотели бы указать на частоту некоторых симптомов при этом заболевании по нашим наблюдениям.

Жалобы больных и пальпаторные симптомы	Количество больных	Процент к общему числу больных
			Неустойчивый стул.........................................................................	516	79
Метеоризм	470	172
Боли в животе..................................................................................	463	71
Полнота в животе при малом количестве съеденной
пищи..........................................................................................	379	58
Тошнота ..........................................................................................	130	20
Сниженный аппетит........................................................................	75	13
Субфебрилитет ...............................................................................	19	2,5
Ускоренная РОЭ.............................................................................	13	2,0
Симптом „поворота" .... ................................................................	522	80
„        „скольжения" ................................................................	202	31
„        „тракции" ......................................................................	98	15

Примечание. Симптом «скольжения» — болезненность при скользящей пальпации, мезогастрия (при трансверзитах всегда положителен).

Симптом «тракции» — болезненность при оттягивании стенки живота обеими ру­ками вниз, а если это же делать кверху — болезненности нет (при трансверзитах).

Следует отметить, что 242 (37%) наших больных имели сопутствую­щие заболевания в виде кардиосклероза, гипертонической болезни, эмфиземы легких, хронического бронхита, язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, холецистита, гипертирео­за и т. д. Излечение хронического колита в большинстве случаев бла­гоприятно влияло на течение некоторых сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания снижали эффективность лечения колита.

Бактерии дизентерии найдены у 57 больных (в 8,7%). При лечении мицерином высеваемость повышалась более, чем в два раза.

Из общего числа лечились биомицином 330 больных, получая по 300 000 ед. 3 раза в день — 5 дней, мицерином — 77 по 200 000 ед. 2 ра­за в день — 7 дней; стрептомицином внутрь — 76 по 500 000 ед. 2 раза в день 5—7 дней, левомицетином — 63 по 0,5 3 раза в день; синтомици­ном— 58 по 1,0 3 раза в день. Получали по два антибиотика 46 боль­ных. Иммуноген получали 159 и вакцину — 46 человек.

При лечении мицерином у некоторых больных отмечены побочные явления в виде плохого самочувствия, усиления болей в животе, поно­са, тошноты, повышения температуры, слизи со стулом. Они самостоя­тельно исчезали через 2—3 дня после отмены мицерина.

Местное лечение проводилось всем больным: I комплексом — 164, II —33, III—422 и IV —34.

При ректальном введении бальзама Шостаковского у 11 больных боли в животе значительно усилились. Прием внутрь стрептомицина хорошо снимал эти боли.

У 21 больного (3,2%) мы не добились улучшения состояния здо­ровья. У 176 (27%) больных отмечен удовлетворительный результат, хороший — у 401 (61,4%), отличный — у 55 (8,4%).

Среди больных, у которых мы не получили эффекта, абсолютное большинство страдали флексуритом или трансверзитом.

Из 463 больных боли в животе исчезли у 218 до 5 дней, у 99—до 10 и у 43 позже 10; у 103 полностью не исчезли. У 8 больных были резкие боли в заднем проходе («симптом гвоздя») и прекратились после лечения. У 3 больных до лечения наблюдались обмороки во вре­мя дефекации, полностью исчезнувшие после лечения.

Из 516 человек с неустойчивым стулом у 325 стул нормализовался к пятому дню, у 71 — к десятому и у 102 — к 15 дню лечения, у 18 стул не нормализовался. Метеоризм к концу лечения исчез у 329 больных из 470.

«Тканевое» выздоровление отстает от клинического. Стойкое кли­ническое выздоровление к концу лечения наступило у 456 больных (в 70%), «тканевое» — лишь у 228 (в 34,9%).