Foreign bodies of common bile duct

Abstract

After endoscopic retrograde pancreatocholangiography, endoscopic nasobiliary drainage and removal of external drains in the postoperative period sometimes fragments of catheters remain in the common bile duct. The left foreign bodies contribute to cholangitis, pancreatitis, mechanical jaundice and concrements formation.

Full Text

После эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, эндоскопического назобилиарного дренирования и удаления из него наружных дренажей в послеоперационном периоде в общем желчном протоке иногда остаются обломки катетеров. Оставленные инородные тела способствуют развитию холангита, панкреатита, механической желтухи и образованию конкрементов. 

Приводим два наблюдения.

Б., 58 лет, поступила в хирургическое отделение 30.09.1989 г. с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, ознобы и желтуху в течение 5 дней. Месяц назад ей выполнили в другом лечебном учреждении назобилиарное дренирование по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. После купирования болевой реакции и желтухи больная от операции отказалась и выписалась.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые желтушны. Частота пульса — 88 уд. в мин, АД — 160/90 мм Hg. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи—Образцова положительные, Щеткина—Блюмберга отрицательный.

Анализ мочи: отн. пл. — 1,015, л. — 5—10 в поле зрения.

Анализ крови: л. — 11,0 • 10 ⁹/л, п. — 24%, с. — 60%, лимф. — 13%. Уровень общего билирубина —56, прямого — 32, непрямого — 24 мкмоль/л, амилазы крови — 1,33 мг/(с • л), мочевины — 7,8 ммоль/л, глюкозы — 3,5 ммоль/л.

Диагноз: острый холецистит, осложненный механической желтухой. Больная согласилась на операцию лишь после ухудшения состояния, усиления болевой реакции, желтухи и неэффективности консервативной терапии.

4.10.1989 произведена верхняя срединная лапаротомия. Желчный пузырь флегмонозно изменен, содержит гнойную желчь и множество конкрементов (от 7 до 9 мм). На интраоперационной холангиограмме контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку, диаметр гепатикохоледоха — 14 мм, в нем 3 конкремента по 8 мм, две трубки длиной 8,3—8,7 см и диаметром 2 мм (рис. 1). Произведены холецистэктомия и холедохотомия с удалением камней, инородных тел и холедохостомия по Вишневскому. Больную выписали в удовлетворительном состоянии.

Рис. 1. Два обломка катетера, обнаруженные на интраоперационной холангиограмме.

Считаем, что у нее неосторожное выполнение назобилиарного дренирования осложнилось двукратным отрывом катетера, части которого были обнаружены лишь во время операции.

3., 65 лет, поступила в хирургическое отделение 26. 10. 1996 г. с жалобами на боли в правом подреберье, желтуху, рвоту, ознобы и повышение температуры до 38°С. Больна в течение 2 недель. В 1981 г. в другой клинике ей были произведены холецистэктомия и холедохостомия по Пиковскому—Холстеду по поводу острого калькулезного холецистита. С 1988 г. периодически отмечает приступы болей в правом подреберье, ознобы и желтуху.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы желтушные, стул ахоличный. Частота пульса — 92 уд. в 1 мин, АД — 165/90 мм Hg. Живот мягкий и болезненный в правом подреберье, где имеется послеоперационный рубец.

Анализ крови: л. — 7,0 • 10⁹/л, п. — 30%, с. — 49%, лимф. — 20%. Содержание общего билирубина — 73, прямого — 54, непрямого — 19 мкмоль/л, амилазы крови — 3,0 мг/(с • л), мочевины — 5,6 ммоль/л, глюкозы — 4,5 ммоль/л.

Анализ мочи: отн. пл. — 1,018, л. — в большом количестве, эр. — 18—20 в поле зрения.

Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, желчный пузырь отсутствует. Диаметр холедоха — 19 мм, в его просвете виден конкремент (29 х 14 мм).

Диагноз: холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

29.10.1996 г. произведена лапаротомия. После разделения спаек и сращений выделен общий желчный проток. На пункционной холангиограмме диаметр холедоха равен 20 мм, в супрадуоденальном отделе видна тень конкремента, контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохотомии выделилась гнойная желчь, удалены два камня (1,5 х 1,0 см) и часть катетера длиной 9 см и диаметром 3 мм, проксимальный конец которого был фиксирован в культе пузырного протока. Как выяснилось, при первой операции во время извлечения дренажа из холедоха произошел обрыв вследствие прочной фиксации его в культе пузырного протока лигатурой из нерассасывающегося материала. На конце катетера находился третий камень размером 3,0 х 1,2 см (рис. 2).

Рис. 2. Обломок катетера, на конце которого фиксирован камень, обнаруженный во время холедохотомии.

Произведены холедохотомия с удалением камней, инородного тела и наружное дренирование холедоха по Вишневскому. Послеоперационный период протекал без осложнений.