Surgery of duodenal injuries

Cover Page


Cite item

Abstract

Closed duodenal injury (CLI) was first described in 1894 by N.M. Verzilov. In 1896 Petry reported about 9 similar injuries. We have published materials on 620 cases of CDA from 1916 till 1996 in the Russian literature available to us. Besides, we have the data of analysis of 27 case histories of patients with the same trauma treated in various clinics of Kazan city from 1960 till 1996.

Full Text

Закрытое повреждение двенадцатиперстной кишки (ЗПДК) было впервые описано в 1894 г. Н.М. Верзиловым. В 1896 г. Petry сообщил о 9 аналогичных травмах. В доступной нам отечественной литературе с 1916 по 1996 г. были опубликованы материалы о 620 случаях ЗДПК. Кроме того, мы располагаем данными анализа 27 историй болезни пациентов с такой же травмой, леченных в различных клиниках г. Казани с 1960 по 1996 г.

ЗПДК возникают в результате сильного удара по передней стенке живота тупыми предметами — ногой, кулаком, палкой и др. [17, 23, 40] или при падении с высоты на выступающие твердые предметы [40], а также во время автомобильных, железнодорожных и авиационных катастроф [25], при этом важная роль принадлежит силе, направлению удара и степени наполнения органа [2]. В момент резкого смещения передней брюшной стенки назад малоподвижная двенадцатиперстная кишка раздавливается на относительно твердом позвоночнике [25, 38].

Среди пострадавших более 80% составляют мужчины, причем преимущественно в возрасте от 16 до 38 лет [14]. Наиболее часто повреждаются нижнегоризонтальная часть (45,8%), нисходящий отдел (33,8%) и верхнегоризонтальная часть 20,4% [14]. У большинства пострадавших ЗПДК располагаются поперечно, размерами от нескольких миллиметров до полного циркулярного перерыва кишечной трубки [5, 12, 21]. ЗПДК чаще сочетается с повреждением печени [7], желчного пузыря и наружных желчных протоков [19], поджелудочной железы [12, 36].

Многие исследователи отмечают позднюю при таких травмах госпитализацию [21], некоторые же хирурги [3] наблюдали таких пациентов в первые часы с момента ЗПДК.

Первоначальные клинические признаки ЗПДК с сохранением целостности париетальной брюшины над местом разрыва скудны, а в отдельных случаях отсутствуют полностью [25]. Стертая клиническая симптоматика наблюдается также при образовании небольших интрамуральных гематом [20]. Подавляющее большинство больных жалуются на сильные постоянные боли в верхнем правом квадранте живота или правом подребрье и в эпигастрии [18], иррадирующие вниз по мере распространения содержимого кишки и гематомы вдоль правой поясничной мышцы, что характерно для забрюшинных разрывов кишки. Возможны ноющие боли в поясничной области преимущественно справа [24]. При разрывах задней стенки двенадцатиперстной кишки данная патология симулирует клиническую картину правосторонней почечной колики 6eW нарушения уродинамики, поэтому в клинике нужно учитывать эту семиотику разрыва органа.

Особое значение придается таким признакам, как тошнота и ранняя рвота, являющиеся частыми спутниками травматических внутристеночных гематом [30]. Имеются наблюдения больных с ЗПДК при тупой травме живота, у которых была проведена операция по поводу внутристеночной гематомы, вызвавшей высокую кишечную непроходимость [9].

В случаях позднего обращения больных за медицинской помощью возможно образование подкожной эмфиземы в правой поясничной области [25]. Из других признаков следует отметить задержку отхождений газов и стула, вызванную прогрессирующим парезом кишечника, живот становится умеренно вздутым, кишечные шумы не выслушиваются [15].

Своевременно не распознанное ЗПДК чревато грозными осложнениями, в частности развитием забрюшинной флегмоны [13]. Итак, патогномоничных симптомов ЗПДК нет, однако с учетом анамнеза, наличия ран, ссадин и кровоподтеков на передней брюшной стенке можно заподозрить данный вид травмы [12]. В большинстве случаев диагноз ЗПДК устанавливают только на операции.

Полоса свободного газа справа под диафрагмой, а также высокое стояние ее правого купола чаще обнаруживаются при рентгенологическом исследовании больных с внутрибрюшинными ЗПДК. Увеличение тени поясничной мышцы является признаком забрюшинной гематомы. Нередко на рентгенограммах можно увидеть пневматоз кишечника. Все сомнения разрешает затекание водорастворимого контраста за пределы двенадцатиперстной кишки [20]. Некоторые авторы для выявления ЗПДК считают целесообразным проведение компьютерной томографии [41]. Ультразвуковая эхолокация брюшной полости позволяет определить наличие даже небольшого (до 15 мл) количества жидкости в брюшной полости [35]. В 45,5% случаев забрюшинная гематома была выявлена с помощью УЗИ [20]. Большую диагностическую ценность имеет экстренная фиброгастродуоденоскопия [19]. Немаловажную роль в диагностике ЗПДК представляет лапароцентез с обязательным биохимическим исследованием добытой жидкости [2, 36]. “Сухой” лапароцентез должен быть обязательно дополнен лапароскопическим исследованием, которое дает возможность обнаружить забрюшинную гематому и заподозрить повреждение органов забрюшинного пространства [28].

Лечение ЗПДК возможно только оперативным путем, независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Установлено, что итоги лечения ЗПДК находятся в прямой зависимости от времени проведения оперативного вмешательства, то есть от срока установления диагноза [1]. В подавляющем большинстве случаев отдается предпочтение срединной лапаротомии, обеспечивающей достаточно широкий доступ к ЗПДК [10, 31]. Нераспознанное первоначально ЗПДК и соответственно неправильная оперативная тактика приводят к тому, что в последующем таким пострадавшим приходится переносить по 2—3 поэтапные операции [10, 19, 26]. Интраоперационный просмотр ЗПДК, по имеющимся данным, наблюдается в 16,5% случаев. На ранних сроках оперирования в брюшной полости чаще всего обнаруживают геморрагическую жидкость с примесью желчи [18], кровь [9], а на поздних — значительное количество мутного экссудата с пузырьками газа [11]. Иногда в желудочном содержимом находят примесь непереваренной пищи. Брюшина бывает гиперемированной. Наиболее часто при осмотре ткани забрюшинного пространства имеют студенистый вид, сквозь брюшину просвечивают грязно-серая масса и пузырьки газа. На париетальной брюшине видны пятна желто-зеленого и бледно-серого цвета [11]. Кишечник при осмотре, как правило, вздут, его серозная оболочка покрыта фибринозно-гнойным налетом, что чаще встречается при разрыве париетального листка брюшины. Рефлекторный парез кишечника обнаруживается в первые часы после получения травмы и является признаком забрюшинной гематомы [3]. Важное значение в интраоперационной диагностике ЗПДК без повреждения париетальной брюшины имеют форма и локализация забрюшинной гематомы. При данном виде травмы она распространяется по выпуклому и вогнутому краям двенадцатиперстной кишки и имеет форму двойного серпа. Такие гематомы указывают также на локализацию разрыва [8].

Мнение авторов сходится лишь в одном — в необходимости обязательного ушивания одиночного изолированного ЗПДК [3, 32]. При неполных разрывах стенку восстанавливают чаще всего путем ушивания раны с предварительным экономным иссечением ее краев в пределах здоровых тканей [18]. Ушивание повреждения возможно с помощью заплаты из тощей кишки [34], а также с использованием серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке [29]. В последнее время многие хирурги предпочитают ушивать разрывы двенадцатиперстной кишки прецизионным швом с помощью микрохирургической техники [23, 27]. При интрамуральной гематоме операцией выбора считается рассечение серозной оболочки с эвакуацией крови [30].

Операционная декомпрессия двенадцатиперстной кишки чаще всего осуществляется путем наложения заднего [6] или переднего [21] гастроэнтероанастомоза. При использовании некоторых методов обеспечивается постоянное выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи: механическое прошивание привратника с помощью сшивающего аппарата УО-40 [16, 24]. Реже применяют такие виды операций, как анастомозирование дефекта с тощей кишкой [23], укрытие его путем подшивания стенки тощей кишки [34], тампонада поврежденного участка кишки сальником [26].

Особое внимание требуют ЗПДК, сочетающиеся с травмой поджелудочной железы. A.J. Donovan, W.E. Hagen (1966) предложили комплекс вмешательств, направленных на снижение функции поджелудочной железы и предоставления покоя двенадцатиперстной кишке (defunctionalisation duodenum). Некоторые авторы при тяжелом ЗПДК с обширным повреждением ее тканей применяли панкреатодуоденоэктомию [6, 37].

После ушивания раны кишки двух- или трехрядным швом обязательно осуществление трансназальной декомпрессии кишки [4, 30] с активной аспирацией дуоденального содержимого [33]. Многие хирурги считают необходимым завершение оперативного вмешательства тампонадой и дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства по самым разнообразным методам [22, 42]. Предпочтение отдается дренированию через дополнительный правосторонний поясничный разрез.

Из ранних послеоперационных осложнений, встречающихся в 25—60% случаев, наиболее частым и грозным является несостоятельность ушитой дуоденальной раны с развитием перитонита или с формированием наружного свища [6, 39].

По сводным данным, летальность при изолированных травмах равна 11,8—30,5%, при сочетанных — 52—80% [22], при забрюшинной флегмоне — до 100% [21]. Летальность на поздних сроках ЗПДК часто обусловлена развитием флегмоны забрюшинного пространства и действием пептического фактора двенадцатиперстной кишки, разъедающего нижнюю полую вену. Основными причинами летальности являются прогрессирующий перитонит и забрюшинная флегмона, протекающие с тяжелым токсикозом, нераспознанные ЗПДК, кровотечение, шок, панкреонекроз [25, 26].

×

About the authors

A. Kh. Davletshin

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

S. G. Izmailov

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

R. Sh. Shaimardanov

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

G. A. Izmailov

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

I. A. Kim

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

S. V. Dobrokvashin

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

M. Yu. Kedrin

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

V. V. Boytsov

Kazan State Medical University; Nizhny Novgorod Military Medical Institute; Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Nizhny Novgorod; Kazan

References


© 1997 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies