Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки

Полный текст

Закрытое повреждение двенадцатиперстной кишки (ЗПДК) было впервые описано в 1894 г. Н.М. Верзиловым. В 1896 г. Petry сообщил о 9 аналогичных травмах. В доступной нам отечественной литературе с 1916 по 1996 г. были опубликованы материалы о 620 случаях ЗДПК. Кроме того, мы располагаем данными анализа 27 историй болезни пациентов с такой же травмой, леченных в различных клиниках г. Казани с 1960 по 1996 г.

ЗПДК возникают в результате сильного удара по передней стенке живота тупыми предметами — ногой, кулаком, палкой и др. [17, 23, 40] или при падении с высоты на выступающие твердые предметы [40], а также во время автомобильных, железнодорожных и авиационных катастроф [25], при этом важная роль принадлежит силе, направлению удара и степени наполнения органа [2]. В момент резкого смещения передней брюшной стенки назад малоподвижная двенадцатиперстная кишка раздавливается на относительно твердом позвоночнике [25, 38].

Среди пострадавших более 80% составляют мужчины, причем преимущественно в возрасте от 16 до 38 лет [14]. Наиболее часто повреждаются нижнегоризонтальная часть (45,8%), нисходящий отдел (33,8%) и верхнегоризонтальная часть 20,4% [14]. У большинства пострадавших ЗПДК располагаются поперечно, размерами от нескольких миллиметров до полного циркулярного перерыва кишечной трубки [5, 12, 21]. ЗПДК чаще сочетается с повреждением печени [7], желчного пузыря и наружных желчных протоков [19], поджелудочной железы [12, 36].

Многие исследователи отмечают позднюю при таких травмах госпитализацию [21], некоторые же хирурги [3] наблюдали таких пациентов в первые часы с момента ЗПДК.

Первоначальные клинические признаки ЗПДК с сохранением целостности париетальной брюшины над местом разрыва скудны, а в отдельных случаях отсутствуют полностью [25]. Стертая клиническая симптоматика наблюдается также при образовании небольших интрамуральных гематом [20]. Подавляющее большинство больных жалуются на сильные постоянные боли в верхнем правом квадранте живота или правом подребрье и в эпигастрии [18], иррадирующие вниз по мере распространения содержимого кишки и гематомы вдоль правой поясничной мышцы, что характерно для забрюшинных разрывов кишки. Возможны ноющие боли в поясничной области преимущественно справа [24]. При разрывах задней стенки двенадцатиперстной кишки данная патология симулирует клиническую картину правосторонней почечной колики 6eW нарушения уродинамики, поэтому в клинике нужно учитывать эту семиотику разрыва органа.

Особое значение придается таким признакам, как тошнота и ранняя рвота, являющиеся частыми спутниками травматических внутристеночных гематом [30]. Имеются наблюдения больных с ЗПДК при тупой травме живота, у которых была проведена операция по поводу внутристеночной гематомы, вызвавшей высокую кишечную непроходимость [9].

В случаях позднего обращения больных за медицинской помощью возможно образование подкожной эмфиземы в правой поясничной области [25]. Из других признаков следует отметить задержку отхождений газов и стула, вызванную прогрессирующим парезом кишечника, живот становится умеренно вздутым, кишечные шумы не выслушиваются [15].

Своевременно не распознанное ЗПДК чревато грозными осложнениями, в частности развитием забрюшинной флегмоны [13]. Итак, патогномоничных симптомов ЗПДК нет, однако с учетом анамнеза, наличия ран, ссадин и кровоподтеков на передней брюшной стенке можно заподозрить данный вид травмы [12]. В большинстве случаев диагноз ЗПДК устанавливают только на операции.

Полоса свободного газа справа под диафрагмой, а также высокое стояние ее правого купола чаще обнаруживаются при рентгенологическом исследовании больных с внутрибрюшинными ЗПДК. Увеличение тени поясничной мышцы является признаком забрюшинной гематомы. Нередко на рентгенограммах можно увидеть пневматоз кишечника. Все сомнения разрешает затекание водорастворимого контраста за пределы двенадцатиперстной кишки [20]. Некоторые авторы для выявления ЗПДК считают целесообразным проведение компьютерной томографии [41]. Ультразвуковая эхолокация брюшной полости позволяет определить наличие даже небольшого (до 15 мл) количества жидкости в брюшной полости [35]. В 45,5% случаев забрюшинная гематома была выявлена с помощью УЗИ [20]. Большую диагностическую ценность имеет экстренная фиброгастродуоденоскопия [19]. Немаловажную роль в диагностике ЗПДК представляет лапароцентез с обязательным биохимическим исследованием добытой жидкости [2, 36]. “Сухой” лапароцентез должен быть обязательно дополнен лапароскопическим исследованием, которое дает возможность обнаружить забрюшинную гематому и заподозрить повреждение органов забрюшинного пространства [28].

Лечение ЗПДК возможно только оперативным путем, независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Установлено, что итоги лечения ЗПДК находятся в прямой зависимости от времени проведения оперативного вмешательства, то есть от срока установления диагноза [1]. В подавляющем большинстве случаев отдается предпочтение срединной лапаротомии, обеспечивающей достаточно широкий доступ к ЗПДК [10, 31]. Нераспознанное первоначально ЗПДК и соответственно неправильная оперативная тактика приводят к тому, что в последующем таким пострадавшим приходится переносить по 2—3 поэтапные операции [10, 19, 26]. Интраоперационный просмотр ЗПДК, по имеющимся данным, наблюдается в 16,5% случаев. На ранних сроках оперирования в брюшной полости чаще всего обнаруживают геморрагическую жидкость с примесью желчи [18], кровь [9], а на поздних — значительное количество мутного экссудата с пузырьками газа [11]. Иногда в желудочном содержимом находят примесь непереваренной пищи. Брюшина бывает гиперемированной. Наиболее часто при осмотре ткани забрюшинного пространства имеют студенистый вид, сквозь брюшину просвечивают грязно-серая масса и пузырьки газа. На париетальной брюшине видны пятна желто-зеленого и бледно-серого цвета [11]. Кишечник при осмотре, как правило, вздут, его серозная оболочка покрыта фибринозно-гнойным налетом, что чаще встречается при разрыве париетального листка брюшины. Рефлекторный парез кишечника обнаруживается в первые часы после получения травмы и является признаком забрюшинной гематомы [3]. Важное значение в интраоперационной диагностике ЗПДК без повреждения париетальной брюшины имеют форма и локализация забрюшинной гематомы. При данном виде травмы она распространяется по выпуклому и вогнутому краям двенадцатиперстной кишки и имеет форму двойного серпа. Такие гематомы указывают также на локализацию разрыва [8].

Мнение авторов сходится лишь в одном — в необходимости обязательного ушивания одиночного изолированного ЗПДК [3, 32]. При неполных разрывах стенку восстанавливают чаще всего путем ушивания раны с предварительным экономным иссечением ее краев в пределах здоровых тканей [18]. Ушивание повреждения возможно с помощью заплаты из тощей кишки [34], а также с использованием серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке [29]. В последнее время многие хирурги предпочитают ушивать разрывы двенадцатиперстной кишки прецизионным швом с помощью микрохирургической техники [23, 27]. При интрамуральной гематоме операцией выбора считается рассечение серозной оболочки с эвакуацией крови [30].

Операционная декомпрессия двенадцатиперстной кишки чаще всего осуществляется путем наложения заднего [6] или переднего [21] гастроэнтероанастомоза. При использовании некоторых методов обеспечивается постоянное выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи: механическое прошивание привратника с помощью сшивающего аппарата УО-40 [16, 24]. Реже применяют такие виды операций, как анастомозирование дефекта с тощей кишкой [23], укрытие его путем подшивания стенки тощей кишки [34], тампонада поврежденного участка кишки сальником [26].

Особое внимание требуют ЗПДК, сочетающиеся с травмой поджелудочной железы. A.J. Donovan, W.E. Hagen (1966) предложили комплекс вмешательств, направленных на снижение функции поджелудочной железы и предоставления покоя двенадцатиперстной кишке (defunctionalisation duodenum). Некоторые авторы при тяжелом ЗПДК с обширным повреждением ее тканей применяли панкреатодуоденоэктомию [6, 37].

После ушивания раны кишки двух- или трехрядным швом обязательно осуществление трансназальной декомпрессии кишки [4, 30] с активной аспирацией дуоденального содержимого [33]. Многие хирурги считают необходимым завершение оперативного вмешательства тампонадой и дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства по самым разнообразным методам [22, 42]. Предпочтение отдается дренированию через дополнительный правосторонний поясничный разрез.

Из ранних послеоперационных осложнений, встречающихся в 25—60% случаев, наиболее частым и грозным является несостоятельность ушитой дуоденальной раны с развитием перитонита или с формированием наружного свища [6, 39].

По сводным данным, летальность при изолированных травмах равна 11,8—30,5%, при сочетанных — 52—80% [22], при забрюшинной флегмоне — до 100% [21]. Летальность на поздних сроках ЗПДК часто обусловлена развитием флегмоны забрюшинного пространства и действием пептического фактора двенадцатиперстной кишки, разъедающего нижнюю полую вену. Основными причинами летальности являются прогрессирующий перитонит и забрюшинная флегмона, протекающие с тяжелым токсикозом, нераспознанные ЗПДК, кровотечение, шок, панкреонекроз [25, 26].

Об авторах

А. Х. Давлетшин

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

С. Г. Измайлов

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

Р. Ш. Шаймарданов

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

Г. А. Измайлов

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

И. А Ким

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

С. В. Доброквашин

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

М. Ю. Кедрин

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

В. В. Бойцов

Казанский государственный медицинский университет; Нижегородский военно-медицинский институт; Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань; Нижний Новгород; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы