Comparative estimation of esophagoplasty variants in esophagus carcinoma

Full Text

В хирургии рака пищевода вновь определилась тенденция к применению равно предложенных видов одномоментной желудочной эзофагопластики. Сообщается о весьма успешных исходах таких операций в специализированных центрах [2, 4, 6, 10, 15, 18]. Однако в большинстве российских и зарубежных клиник летальность остается сравнительно высокой и колеблется от 10,8 до 23,2% [1, 2, 5, 7]. В настоящее время каждое лечебное учреждение работает над усовершенствованием того раздела эзофагогастропластики при раке пищевода, при котором добилось наилучших результатов. Сравнительная оценка различных видов желудочной эзофагопластики при раке пищевода необходима для дифференцированного подхода к выбору метода операции.

С 1988 по 1994 г. в торакальных отделениях областной больницы и онкодиспансера из 141 больного с раком пищевода грудной локализации радикально прооперированы 104 (73,8%) человека. Среди них было 80 (77%) мужчин и 24 (23%) женщины в возрасте от 38 до 72 лет. Длительность дисфагии у 40 больных составляла 1—2 месяца, у 56 — 3 месяца, у 4 — более 4 месяцев. У 4 вольных течение было бессимптомным. Потеря массы тела в среднем до 4 кг была отмечена у 91 больного, до 8— 10 кг — у 13.

Рак пищевода среднегрудного отдела диагностирован у 39 больных, нижнегрудного — у 18, поражение нижней трети пищевода, исходившее из кардии, — у 47. Протяженность опухоли в пищеводе составляла 4,5±1,4 см, при кардио- эзофагеальной локализации — 6,4± 1,8 см. По данным рентгено-эндоскопического исследования, опухоль локализовалась преимущественно в следующих сегментах пищевода: бифуркационном (у 34), аортальном (у 4), подбронхиальном (у 4), ретроперикардиальном (у 15), наддиафрагмальном (у 11), абдомино- диафрагмальном (у 36). К I—II стадии (T₁N_qM_q и T₂N_oM_o) отнесена 51 (49%) опухоль, к III (T₃N₀M₀- 12,ТДМ₀- 10, T₃NjM₀ — 31) — 53 (51%). Плоскоклеточная форма рака пищевода констатирована у 61 (58,6%) больного, аденокарцинома — у 40 (38,5%), недифференцированный рак — у 3 (2,9%). Лимфоузлы были увеличены у 44 (42,3%) больных (внутригрудные — у 14, абдоминальные — у 30).

Из сопутствующих заболеваний наиболее важными были ИБС с гипертензией (у 19), нарушения сердечного ритма (у 5), цирроз печени и хронический гепатит (у 4). 74 человека курили, 18 — злоупотребляли алкоголем. Для предоперационной диагностики распространенности опухоли применена лапароскопия (у 12), бронхоскопия (у 8), а в последнее время и компьютерная томография (у 8). 11 пациентов получили предоперационную лучевую терапию в течение 5 дней по 30 Гр, 21 — послеоперационную химиотерапию.

Метод операции, объем резекции и вид желудочной эзофагопластики выбирали в зависимости от локализации опухоли в пищеводе и его стадий (табл. 1).

Показанием к операции по Toreck у 14 (13,5%) больных явился местно распространенный процесс (Т₃ у 10 из них) с локализацией в бифуркационно-аортальном сегменте с потерей массы тела до 8 кг и с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет (2), цирроз печени (2), туберкулез легких (1). Выполнить последующую толсто- или тонкокишечную эзофагопластику удалось у 9 из 13 выживших. Один больной умер вследствие послеоперационного гемоторакса с последующей гипоксией. За последние 3 года этот метод был применен нами вынужденно только у одного больного с интраоперационным осложнением.

Операция по Lewis была выполнена преимущественно при раке бифуркационного (19) и ретроперикардиального (6) сегментов и у 11 больных кардиоэзофагеальным раком с поражением наддиафрагмального сегмента пищевода. Внутриплевральная эзофагопластика проведена целым желудком с резекцией кардии (у 25) и желудочной трубкой (у И). Уровень пересечения пищевода и локализация пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости составил 4 — 6 см от сфинктера Килиана.

Показанием к операции по Sweet [16] — субтотальной резекции желудка и нижнего отрезка пищевода путем левосторонней торакофренотомии — была аденокарцинома с ограниченным поражением абдомино-диафрагмального сегмента в пределах до 5 см от кардиального жома (у 36). Инвагинационный анастомоз пищевода с желудочной трубкой формировался на уровне нижней легочной вены. У 2 больных в связи с повреждением в ходе мобилизации желудочной трубки удалена селезенка.

Абдомино-торако-цервикальная экстирпация пищевода была произведена по методу Akijama [3, 4] у 10 больных с процессом в III стадии с наиболее частым поражением бифуркационных, ретроперикардиальных лимфоузлов (у 9). Показаниями к данному методу вмешательства с использованием трех доступов служат признаки инвазии опухоли, выявляемые при компьютерной томографии. Субтотальная эзофагопластика с шейным анастомозом была осуществлена стеблем из большой кривизны желудка подкожно (6) и через заднее средостение (4).

У 8 больных при ретроперикардиальной локализации опухоли в I—II стадии выполнена субтотальная эзофагоэктомия абдомино-цервикальным доступом с заднемедиастинальной эзофаго-, пластикой по методу Orringer [14].

Для резекции желудка и выкраивания желудочной трубки использовалимеханический сшиватель УО-60 с танталовыми скрепками. Пищеводно-желуточный анастомоз у 72 (69,2%) больных расположили в плевральной полости и сформировали ручным швом инвагинационным способом, а у 18 (17,3) — внеплеврально на шее однорядным викриловым швом.

В ходе всех операций удаляли увеличенные грудные (14) и абдоминальные — паракардиальные, чревные, поддиафрагмальные (30) лимфоузлы, при этом только у 34 больных гистологическое исследование подтвердило их малигнизацию.

Пилоропластика была применена у 6 больных. Продолжительность операций во всех группах колебалась от 4 до 5,5 часов (в среднем 5 ч).

Непосредственные результаты радикальных операций, сравнительная частота осложнений и их исходы при различных видах эзофагопластики представлены в табл. 2 и 3.

Таким образом, у 48 (46,1%) из 104 прооперированных наблюдались осложнения различной тяжести. В связи с этим среднее пребывание на койке составило 46,7±11,3 дня (при отсутствии осложнений —172±1,7; Р < 0,05). У 10 (20,8%)

больных осложнения привели к летальным исходам. От нехирургических осложнений (гипоксия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии) умерли 3 (2,9%) человека. Хирургические осложнения в структуре летальности были более частыми — у 7 (6,7%) оперированных, и у 3 из них явились следствием технических и тактических ошибок, связанных с недооценкой состояния кровоснабжения желудочной трубки при перевязке коротких сосудов большой кривизны с образованием поверхностных гематом.

У 65 больных (после эзофагоколопластики — у 8, эзофагогасгропластики — у 57) путем клинического обследования через 16—18 месяцев и 4 года с проведением рентгеноэндоскопии и (по показаниям) компьютерной томографии были изучены отдаленные исходы и основные клинически значимые нарушения, отрицательно влиявшие на качество жизни (табл. 4).

В отдаленные сроки у 70% обследованных была отмечена потеря массы тела относительно исходной перед операцией, но с последующей ее стабилизацией в течение 18—24 месяцев. Более важным показателем, ухудшавшим качество жизни, явились нарушения акта глотания у 19 (29,2%) больных. У 10 больных затруднения при проглатывании твердой пищи (чаще после операции Sweet) были связаны с ригидностью тканей и наличием танталовых скрепок в зоне инвагинационного анастомоза — они не нуждались в механическом расширении соустья. Бужирование пищевода в связи со стенозированием анастомоза было произведено у 9 больных. У больных, прооперированных внеполостным методом пищеводно-желудочного анастомозирования, дисфагия и стенозирование объяснялись большей частотой несостоятельности шейного анастомоза. В сравнении со стенозированием внутригрудных анастомозов эти случаи плохо поддавались дилатации бужированием. У 3 из этих больных произведена резекция стенозированного шейного анастомоза.

Возникновение диарреи и легких проявлений демпинг-синдрома наблюдалось, как правило, в первые 6 месяцев после операции, что в большей степени было связано с последствиями ваготомии и ускоренной эвакуацией пищевых масс из желудочной трубки. По мере увеличения сроков наблюдения в течение года после выписки выявлена тенденция к адаптации питания без специальной диеты. Замедленная эвакуация с умеренными явлениями гастроста развилась постепенно у 2 больных на четвертый год после операции по методу Lewis при внутригрудной эзофагопластике целым желудком без пилорапластики.

В отдаленные сроки рецидивы опухоли в зоне анастомоза после одномоментной эзофагогастропластики не возникали. Первые случаи метастатического поражения лимфоузлов были отмечены после операции по Toreck через 6 месяцев, абдомино-цервикальной экстирпации — через 15 месяцев, после операций по Sweet и Lewis — через один год. Только у одного больного при абдомино-цервикальной экстирпации при среднегрудной локализации опухоли III стадии развитие местастазов в узлы средостения через 15 месяцев после опеностью выбранного метода. Сравнительно худшими результаты выживаемости были в группе больных, прооперированных по методам Toreck и Sweet в первые 24 месяца, что обусловлено поздней диагностикой (среди оперированных по Toreck и Sweet было 32% больных раком III стадии и 40% — с поражением лимфоузлов). Общая трехлетняя выживаемость, по нашим наблюдениям, составила 35%, и зависела она в значительной мере не от метода операции, а от стадии процесса: 3 года жили при I— II стадии 68% больных, при III — 32% (Р < 0,05).

Наш опыт показывает возрастающие возможности радикальных одноэтапных операций при раке пищевода с использованием целого желудка или его части для эзофагопластики. Среди 104 радикально оперированных одноэтапная гастроэзофагопластика была основным методом и была она применена у 90 (86,5%) больных, однако летальность при этом составила 10%. Неудовлетворительные непосредственные результаты были следствием поздней диагностики (52% операций проведены в III стадии), а также объяснялись сложностью отбора больных с сопутствующими заболеваниями — именно эта группа составила треть среди умерших от нехирургических осложнений.

С учетом основных предоперационных факторов риска (70-летний возраст, дыхательная патология) рекомендуется  упрощать методы операции на основе предложенных критериев [8, 12, 17]. Однако хирургические осложнения в структуре летальности при операциях на пищеводе остаются основными и наиболее частыми (в 7 из 10 случаев в наших наблюдениях). Их можно объяснить тактико-техническими ошибками при выборе метода гастропластики и анастомозирования с пищеводом, что зависит от опыта хирурга [10, 18], хотя ряд авторов [15] считают, что в современных условиях в специализированных отделениях исходы при грудной локализации рака определяют не техника и методы, а стадия рака пищевода. Требуется и совершенствование адекватного анестезиологического пособия, обеспечивающего многочасовые операции со вскрытием двух полостей: у 2 больных мы наблюдали явления гипоксии с одним летальным исходом. Таким образом, одномоментная желудочная эзофагопластика осуществима только в высокоспециализированных отделениях. Мы согласны с необходимостью концентрации таких больных в оснащенных центрах с объемом не менее 20 операций в год [5, 7]. Для обеспечения радикальности метод удаления пищевода должен быть визуальным [6, 8]. Поэтому чресплевральные операции с желудочной эзофагопластикой, примененные у 88% наших больных, остаются методом выбора при раке грудного отдела пищевода. Вскрытие брюшной и грудной полостей позволило нам удалить у 44 (42,3%) оперированных увеличенные лимфоузлы. В ходе этих операций по поводу рака пищевода необходимо обязательно удалять хотя бы минимальное количество внутригрудных и абдоминальных лимфоколлекторов. Нам следует активнее практиковать обработку или облучение шейных, надключичных лимфоузлов, как это широко поставлено в японских клиниках [4, 13] — в этом резерв улучшения отдаленных результатов.

При ограниченной величине опухоли без инвазивного роста при I—II стадиях с локализацией в ретрокардиальном, наддиафрагмальном сегментах, благоприятной анатомической ситуации и размерах желудка возможна абдомино-цервикальная экстирпация с внеполостной пластикой желудочным стеблем. При признаках инвазии опухоли, по данным компьютерной томографии, операцию следует планировать из трех доступов (абдомино-торако-цервикальный). По нашим данным, при кардио-эзофагеальном раке чресплевральная субтотальная резекция показана в случае ограниченной опухоли I—II стадии в зоне 2—3 см дистальнее и не более 5 см проксимальнее жома: при поражении абдоминального сегмента у 36 больных была выполнена операция по Sweet, а при распространении на наддиафрагмальный сегмент — у 11 больных по методу Lewis.

Несостоятельность швов анастомоза остается далеко не разрешенной задачей при всех видах эзофагогастропластики: она наблюдалась у 13 (12,5%) больных и чаще при шейной локализации (у 8 против 5 — при грудной). Недостаточность шейного анастомоза хотя и не была фатальной, но значительно ухудшала качество жизни в связи с прогрессивным стенозированием.

Большинство послерезекционных расстройств пищеварения независимо от метода пластики сглаживалось с тенденцией к нормализации по мере увеличения сроков наблюдения и у 83% прооперированных не оказывало существенного отрицательного влияния на качество жизни. Возникающие через 2—4 года нарушения эвакуации с гастростазом из денервированного внугригрудного желудка при операции по Lewis (у 2 больных) убеждают нас в необходимости проведения в таких случаях пилоропластики [9, 11].

Дифференцированный выбор объема резекции и метода желудочной эзофагопластики с учетом локализации при I—II стадиях опухоли обеспечивают радикальность, надежность анастомозирования и удовлетворительное качество жизни в отдаленные сроки. Дальнейшее улучшение результатов мы связываем с техническим совершенствованием гастропластики. Серьезным препятствием к улучшению результатов является большое число (52%) операций, проводимых в III стадии опухоли.

About the authors

D. G. Mustafin

Astrakhan State Medical Academy; Aleksandro-Mariinsky Regional Hospital; Regional Oncological Dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan; Astrakhan

P. N. Zlygostev

Astrakhan State Medical Academy; Aleksandro-Mariinsky Regional Hospital; Regional Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan; Astrakhan

E. G. Malinovsky

Astrakhan State Medical Academy; Aleksandro-Mariinsky Regional Hospital; Regional Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan; Astrakhan

R. D. Mustafin

Astrakhan State Medical Academy; Aleksandro-Mariinsky Regional Hospital; Regional Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan; Astrakhan

References

Supplementary files