Differential diagnosis of chronic cardiac and pulmonary insufficiency using echocardiographic examination

Full Text

У больных хроническими заболевавшими сердца и легких на определенном этапе развивается хроническая дыхательная недостаточность со сходными клиническими сиптомами: одышкой, цианозом, тахикардией, хрипами в легких, кашлем, снижением трудоспособности [10—12, 14], которые затрудняют дифференциальную диагностику причин дыхательной недостаточности — сердечного они или легочного генеза. С повышением давления в легочной артерии, увеличением печени и появлением периферических отеков также возникают агностические трудности: являются ли клинические симптомы признаками хронической сердечной недостаточности при хронических заболеваниях сердца [4, 5, 8] или же они следствие хронического легочного сердца [2, 12, 13, 15]? Хотя у больных хроническими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью на определенном этапе может наступить и дисфункция левого желудочка из-за гипоксии миокарда [11, 17, 19], однако она не столь выражена, как при хронических заболеваниях сердца с сердечной недостаточностью [1, 3, 6, 16, 18]. Мы попрятались использовать эту особенность поражения сердца с целью выявить критерии для дифференциальной диагностики хронической сердечной и хронической легочной недостаточности с помощью эхокардиографического исследования.

Исследование проведено в условиях стационара у 211 больных в возрасте от 32 до 78 лет. Предварительное клиническое обследование включало осмотр, запись ЭКГ в покое, рентгенографию органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и почек, клинические лабораторные анализы. В группы больных хроническими заболеваниями сердца с сердечной недостаточностью включены лица с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией II—IV функциональных классов и постинфарктным кардиосклерозом. Стадию сердечной недостаточности оценивали по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. В группе с СН_П6-III у 4 больных была диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии с ЧСС до ПО уд. в 1 мин.

В группу больных хроническими заболеваниями легких вошли лица с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой с обструктивной вентиляционной недостаточностью. Степень дыхательной недостаточности оценивали по А. Г. Дембо. Контрольная группа состояла из больных без заболеваний сердца или легких. Выделена также группа больных с сочетанием заболеваний сердца и легких: с постинфарктным кардиосклерозом и хроническим обструктивным бронхитом.

Все больные были разделены на группы: 1-я (28 чел.) — контрольная (16 женщин и 12 мужчин, средний возраст —47,1±1,9 лет); 2-я (28) — с ДН, (20 женщин и 8 мужчин, средний возраст — 47,9± 1,8 лет); 3-я (25) - с ДН_П (12 женщин и 13 мужчин, средний возраст — 58,5±2,4 лет); 4-я (25) — с ДН_П1 (6 женщин и 19 мужчин, средний возраст — 57,0±2,2 лет); 5-я (28) - с СН, (14 женщин и 14 мужчин, (средний возраст —57,1±2,0 лет); 6-я (29) — с СН_Иа (15 женщин и 14 мужчин, средний возраст — 56,7±1,9 лет); 7-я (28) — с СН_П6-III (10 женщин и 18 мужчин, средний возраст — 63,3±1,7 лет); 8-я (20) — с сочетанием заболеваний сердца и легких (8 женщин и 12 мужчин, средний возраст — 63,2± 1,7 лет).

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на эхокардиоскопе — ЭКС-02 и полианализаторе ПА5-02 датчиками 2,2 Мгц с регистрацией изображения в “М”-режиме. По стандартному методу [9] определяли диаметр корня аорты (Ао), конечно-диастолический размер левого предсердия (Лп), конечно-диастолический размер правого желудочка (ПЖ), конечно-систолический конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР), толщину миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу, время сокращения задней стенки левого желудочка в систолу, частоту сердечных сокращений в 1 мин (ЧСС).

По стандартным формулам [15] вычисляли конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка (КСО и КД О), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ%), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% дБ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), внутримиокардиальное напряжение (ВМН), индекс объем/масса левого желудочка (ИОМ), отношение Лп/Ао, ударный и минутный объемы сердца (УО и МО). Кроме того, определяли систолическое и диастолическое АД (Ад _сист и Ад_диасг по Н.С. Короткову, среднее АД по Хикему (Ад_сред ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). У больных с мерцательной аритмией все измерения производились с вычислением средних величин [7].

С целью изучения возможности использования эхокардиографического исследования для дифференциальной диагностики хронической сердечной и хронической легочной недостаточности мы сравнивали полученные данные у следующих групп: 5 и 2-й, 6 и 3-й, 7 и 4-й. Цифровой материал обрабатывали с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1, с нарастанием тяжести СН у больных ХЗС по сравнению с больными ХЗЛ с прогрессированием ДН выявлено большее увеличение размеров и объемов левого предсердия, правого и левого желудочков сердца, отражавшее прогрессирующую дилатацию всего сердца, большее увеличение индекса объем-масса, внутримиокардиального напряжения и массы миокарда левого желудочка, что соответствовало дилатационному морфофункциональному типу ИБС и косвенно выявляло гиперфункцию и гипертрофию. Эти показатели достоверно различались и в сравниваемых группах больных (табл. 2). Результаты исследования показали, что у больных ХЗС и ХЗЛ с нарастанием тяжести СН и ДН уменьшаются показатели сократительной способности левого желудочка сердца, причем более значичительно при прогрессировании СН, чем ДН, поэтому достоверные различия этих показателей были только у больных 4 и 7-й групп.

Таким образом, исследование выявило, что дисфункция левого желудочка сердца больше выражена у больных с хронической сердечной недостаточностью, чем у больных с хронической легочной недостаточностью, поэтому для их дифференциальной диагностики может использоваться эхокардиографическое исследование. При сравнении эхокардиографических показателей было обнаружено, что состояние сократительной и насосной функций левого желудочка у больных с сочетанием хронических заболеваний сердца и легких сравнимо с данными больных 4 и 6-й групп. Сочетание хронических заболеваний сердца и легких существенно снижает сократительную и насосную функции левого желудочка. Результаты исследования показали достоверные различия эхокардио-графических показателей у больных 2 и 5-й, 3 и 6-й, 4 и 7-й групп (табл. 2). Наиболее достоверными эхокардиографическими показателями для дифференциальной диагностики хронической сердечной и хронической легочной недостаточности следует признать КСР, КДР, Лп, КСО, КДО, ММЛЖ, ВМН, УО, МО, Лп/Ао.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности ведет к большей дисфункции левого желудочка и соответственно к большим изменениям эхокардиографических показателей, чем прогрессирование хронической легочной недостаточности.
2. В сравниваемых группах больных выявлены достоверные различия следующих эхокардиографических показателей: КСР, КДР, Лп, КСО, КДО, ММЛЖ, ВМН, УО, МО, Лп/Ао, которые могут использоваться для дифференциальной диагностики хронической сердечной и хронической легочной недостаточности.

About the authors

V. P. Kozlov

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

T. Ya. Miloslavskaya

Kazan State Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files