About the spring catharr

Abstract

Cases of spring catarrh are often mistakenly interpreted and treated as trachema, which is why we consider it interesting to report the case we observed and briefly highlight the current state of the issue of spring catarrh.

Full Text

Случаи весеннего катарра часто ошибочно трактуются и лечатся как трахема почему мы и считаем небезинтересным сообщить о наблюдавшемся нам случае и кратко осветить современное состояние вопроса о весеннем катарре.

Б. Р., учащийся, 14 лет, татарин, обратился в клинику с жалобами на то что у него два года тому назад заболели глаза, причем состояние их ухудшается весной. Больной отмечает светобоязнь, слезотечение, жжение. Он лечился в Чистополе, но улучшения не замечал, поэтому приехал в Казань.

Общее состояние его удовлетворительно. Кожные покровы бледны. Лимфатические железы несколько увеличены. Небольшая светобоязнь и слезотечение. Веки нормальны. Конъюнктива нижних век несколько гиперемирована; при выворачивании верхних век видны на мало измененной конъюнктиве хряща плоские^ ілотные, возвышающиеся над поверхностью сосочки, доходящие только до края хряща, не переходящие на верхнюю переходную складку, которая только гиперемирована и слегка отечна; пи зерен, ни сосочков на ней нет. Конъюнктива хряка имеет вид булыжной мостовой, цвет ее молочно-голубоватый. Конъюнктива глазных яблок отклонений от нормы не представляет. Отделяемого нет. При соскобе конъюнктивы хряща и при выворачивании ничего не выдавливается ж* конъюнктива не кровоточит. В остальном глаза без изменения. Родные его здоровы.

Больной был принят в стационарное отделение. Из исследований, которые удалось сделать, это—ринологическое, рентгеновский снимок, посев и эксцизию конъюнктивы хряща. Ринологи нашли у больного слизистую носа в атрофирующейся стадии, близкой к атрофии. Больной, отказавшись от всех дальнейших исследований, уехал почти в том же состоянии, что и приехал.

Характерный вид конъюнктивы хряща верхних век обоих глаз, ее бледно-голубой цвет, вид булыжной мостовой, изменения, не переходящие закрай хряща; неизмененная конъюнктива переходных складок верхних век и конъюнктив нижних, плотные, не кровоточащие и не выдавливающиеся возвышения, обострения весной позволили нам постановить диагноз весеннего катарра, его тарсальной формы.

Как часто он встречается? По русским данным: в Москве проф. Крюков на 100000 больных видел 3 случая, в б. Петербургской глазной лечебнице на 191000 за 10 лет- 1 случай, по Куб ли 2 случая на 2069 ч., в Брест-Литовска Казас за 4 года видел 6 случаев и собрал в русской литературе 110 случаев до 1906 года, Оречкин 150 до 1910 г., который, кроме собр. Казасом, насчитав ряд спорадических случаев, причем большинство на юге России; в Киевской Ç ілазной клинике на 38768 больных отмечено 16 случаев. Heese на 21500—5 случаев, в Харькове за 3 года ва 28402 б.—25 случаев, до 0,05%, в Херсоне по Оречкину 0,1%, в горах Карачая проф. Очаповский нашел 8 случаев, а в Одессе даже 80 случаев, отмеченных разными авторами (Вальтер, Рабинович, Диканская) без отношения к общему числу больных. В других странах: в Болгарии за 7 лет Pascb eîf собрал 93 случая, в Турции Trantas— 92 ва 12500 (0,73%), в Тунисе по Gvénod 0,7%, в Италии до 1%: в Бонне Saemisch—0,1%, в Бреславле до 0,3%, в Берлине—проф. Hirschberg на 7000 больных видел 1 случай, да и тот возбуждал сомнения. В Казанской универе. клинике мне удалось насчитать за 4 года на 24483 больн,—2 случая, при чем один сомнительный (меньше 0,01%) и за последние годы—2 случая. В Глазн. клинике института для усовершенствования врачей за 5 лет на 25392 чел.—1 случай и нага второй.

В Киеве за 5 лет мы видели 5 случаев (около 0,05), одного из них я наблюдала втечение некоторого времени; мужчина 22 лет, техник, страдавший в течение 6 лет лимбальной формой весеннего катарра, обострявшегося каждую весну.

Почти все авторы указывают на зависимость заболевания от времени года, некоторые же наблюдали болезнь и независимо от времени года. В первые годы болезнь достигает наивысшего напряжения, потом постепенно ослабевают как субъективные, так и объективные явления. Заболевание тянется 4—6 лет, рещо меньше, часто дольше (даже до 20 лет), но проходит не оставляя следа.

По статистике большинство заболеваний наблюдается у мужчин (Axenfeld, DubineauH др.), у T r a n t a s’a из 92 чел.—82 мужчины, у Рабиновича из 70—56 мужчин, у Диканской из 14—12 мужчин, у проф. Оча- п о в с к о г о из 8—7 мальчиков, у К а з а с а все 6, у 0 р е ч к и н а все 4 мужчины. По моим наблюдениям в Киеве из 5—4 мужчины. Заболевание обычно двустороннее, но отмечены и односторонние случаи (Ерусалимчик, Томкевич). Субъективные признаки: зуд светобоязнь, слезотечение. Зуду напр., Chailloux придает первенствующее значение, хотя бывали случаи, когда зуд бывал незначителен. Объективные данные: цвет соединительной оболочки блеклый, бледно-голубой. Мостовидные разращения преимущественно располагаются на конъюнктиве верхнего века, никогда не переходя границы хряща. Конъюнктива нижнего века или совсем, или незначительно изменена. Разращения на лимбе имеют бледный, желатинообразный вид, характер и величина различны.

Сhibret считает весенний катар смягченной формой трахомы. Axenfeld, Guéno d, Meyerhof и др. находят, что могут быть смешанные формы весеннего катарра и трахомы, причем Meyerhof отмечает особенное упорство этой формы болезни, роговичные осложнения при ней и трудность лечения.

Этиология весеннего катарра не выяснена. Одни авторы считают причиной его солнечный свет in toto (Schieck, Pascheff); другие—тепловые лучи (F г о m а g е t, Т г а п t а s), третьи—химич. действие ультра-фиолетовых лучей (Kreibach и др.). Некоторые авторы считают болезнь бактериального происхождения (Sulzer, Pаrіsо11і), хотя ничего определенного бактериоскопически не найдено. Parisottі и Fortunati находили бластомицеты, Erdamann образования, похожие на трахомные тельца. Р ascheff нашел особые бациллы, образующие маленькие колонии. Axenfeld не высказывается ни за, ни против бактериального происхождения. Многие авторы думают, что существует предрасположение к этой болезни, так как весений катарр наблюдается у лиц бледных, плохо упитанных, с увеличенными лимфатическими железами (Graefe, Horner, W e t s с h и Micheln др.). Schleich находил у больных лимфацитоз и уменьшение количества гемоглобина, поэтому развитие болезни ставит в зависимость от расстройств питания₍ Axenfeld, исследуя кровь больных, находил ее зимой нормальной, весной количество лимфоцитов было увеличено. Angel ne ci находил у своих больных изменение сосудистой системы, ваготонию, Person— артритизм. D a v i d—рахит, Connetoux заболевание носа и, называя болезнь „cons nasalis“; Arthur В rin ton ставит ее в связь с хроническим ринитом и гипертрофией миндалин и предлагает называть его „cons. tonsillans. Oreste — с сифилисом, Pascheff—с золотухой, Sourdille, Lapessonne считают, что туберкулез играет ту роль, что всякий конъюнктив, в особенности фликтенулезный. может принять форму весеннего катарра.

Предсказание благоприятное, если не считать продолжительности болезни. По окончании заболевания конъюнктива приходит к норме, хотя Крюков и Saemisch видели и рубцы.

Axenfeld, Weissmann обратили внимание на присутствие эозинофилов в конъюнктивальном секрете при весеннем катарре, как признак, имеющий большое значение для диагностики: выраженная эозинофилия говорит за весенний катарр и против трахомы, хотя и при трахоме некоторые находили эозинофилы. Migashita отметил, что при конъюнктивах бактѳриопозитивных заметно увеличение полинуклѳяров, при инфекционных бактерионегативных—лимфоцитов, при раздражении растительными веществами—эозинофилов. Он же отметил, что при трахоме, cons follicularis, Entschlussblennorrhoe появляются большие мононуклеа- ры и переходные формы; при конъюнктивитах, вызванных ультра-фиолетовыми лучами, весеннем катарре—эозинофилы (О g u s h i, М s у 1 m а). Другие не находили эозинофилов в секрете, но отмечали их в крови (Herbert, Schmidt- Bimpler). Axenfeld считает, что в крови они бывают редко, и большинство авторов считают эозинофилию чисто местной.

Патолого-гистологическая картина по описаниям разных авторов (Ржаницина, Reymon d’a, А х е n f е 1 d’a, Horne r’a, U h t h о f f’a, Чистякова, Hoffmann’a и др.): гипертрофия и гиперплязия эпителия конъюнктивы и ее стромы, эпителий утолщен, доходя до огромных размеров, прорастает вглубь^ стромы в виде тяжей; на вершине сосочков он тонок, одноядерный; клетки слизистой перерождены, строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Соединительная ткань разращена, гиалинизирована. Подконъюнктивальная ткань подвержена склерозированию. Пр. S с h i е с к находил разростание эластических волокон подконъюнктивальной ткани, и окраска на эластические волокна, по его мнению, является дифференциально диагностическим признаком для отлнчия от трахомы. Goldzicher находил в субэпителиальном слое эластические волокна, но не приписывает им особого значения. При весеннем катарре эластические волокна находили многие авторы. Ржаницин, Reiss находили изменения сосудов, Ч и с т я к о в—нет.

Axenfeld считает, что в основе процесса лежит изменение соединительной ткани конъюнктивы, потом разрастание эпителия. В регрессивной стадии разрастание эпителия уменьшается, в строме появляется большое количество плазматических клеток, а соединительная ткань частично гиалиново перерождается. В процессе принимают участие все элементы конъюнктивы. Axenfeld рассматривает процесс, как хроническое воспаление конъюнктивы, на что указывает нахождение плазматических клеток.

В общем, в описании пат.-гистологической картины все авторы сходятся, но о месте первичной локализации процесса мнения расходятся. Большинство авторов (Axenfeld, Schieck, Torso п, Ржаницин и др.) находят, что jiep- вичаые изменения происходят в строме соединительной оболочки, эпителий же втягивается вторично, другие: Haab, Uhthoff и др. считают, что первично— размножения эпителия, и как сопутствующее явление—изменения стромы.

Ржаницин объясняет эти разногласия тем, что исследования производились в различных стадиях болезни, одни в период затишья, другие обострения, и кусочки для исследования берут с разных мест конъюнктивы.

Нoffmann приходит к выводу, что в неясных клинических случаях трудно ожидать выяснения и от патол.-гистологического исследования.

Dinulescu и Nestianu на основании 11 исследований считают,что и в случаях весеннего катарра при микроскопическом исследовании имеется диффузная лимфоцитарная инфильтрация конъюнктивы без склонности к образованию фолликулов, что является дифференциально-диагностическим признаком, говорящим против трахомы. К о е р р е при наблюдении лимбальной формы весен, катарра в щелевую лампу наблюдал врастание в роговицу новых сосудов или в виде эпителиальных тяжей, или наполненных кровью с утолщением стенок и считает, что первичным является заболевание сосудов, их разрастание и утолщение стенок. Изменения эпителия, по его мнению, вторичны.

Для лечения весеннего катарра применяют zinci sulf. ⅓%+сосаіпі mur. L%+adrenalini 1:1000, против зуда слабый раствор уксусной кислоты (Ac. acet, glac. gtt. I, aq. dost. 15,0). Применяют argent, nitr. ¼%, всякие мази и желтую мазь без особого успеха. Применяли холод и тепло, общее лечение—железа, мышьяк, гидро и климатотерапию, рентген, массаж. Goldzicher—гальванокаустику, Gallemaerts — электролиз, Chevallereau —прижигание, Tontsсhеff—молочную кислоту. Защитные очки с желтыми, красными и др. стеклами вплоть до черной повязки. Серно-кислый хинин, как вещество, поглощающее ультра-фиолетовые лучи. Проф. Шимановский, др. Томкѳвич применяли способ Kreibich-Dimmer’a -давящей повязки или чорной бумажкой по Wolfberg’y с хорошим результатом. Предлагали комбинированную эксцизию хряща, хорошие результаты которой отмечает Hoffmann. Хороший успех видели от лечения радием D а г і е к, Soria Escudero, Robinson, лечивший 124 случая весеннего катарра радием, Scot, Franklin, Riggins, Quick и др.

Остановлюсь на более новых взглядах на весенний катарр и способы его лечения. Louis Lehrfeld отмечает сходство между симптомами весеннего катарра и некоторыми болезнями: сенной лихорадкой, крапивницей, некоторыми видами экземы, erythema multiforme, некоторыми пищевыми идиосинкразиями. Общими признаками являются: сильный зуд, вазомоторные расстройства, лимфоцитоз, эозинофилия, периодичность приступов, преимущественная поражаемость детского и молодого возраста, гиперплазия пораженных тканей с круглоклеточко- вой инфильтрацией их, поэтому он рассматривает весенний катарр как аллергическую реакцию глаза по отношению к протеинам. В своих 5 случаях он исследовал кожную реакцию (вроде Pirquet) на плоды и растительные вещества, встречающиеся весной (земляника, бобы, горох, томаты, различные травы) и на продукты животного происхождения (волосы кошки, собаки), и получил положительные результаты на эту реакцию и благотворное влияние прививок на процесс в глазу (правда, временный). Весенний катарр он называет urticaria ophthalmica лили allergie cojunctivitis.

К г u с к m а n n считает, что весенний катарр представляет аллергическую реакцию на раздражение, по большей частью нылью. Lemoine, как и другие авторы, считает весенний катарр, как и фликтены, анафилактическим проявлением при нарушении внутренней секреции и видел хороший эффект от органо-терапии в комбинации с Са. Addario la Ferla ставит в заслугу Angelucci то, что он отметил частоту ваготоников среди больных весенним катарром; он рассматривает недостаточность вазоконстрикторов, как следствие расстройства симпатической системы. Возможно, что ваготония является следствием эндогенной интоксикации (продукты распада белков). Он отмечает у больных явление гиперфункции надпочечников и другие расстройства желез внутренней секреции. Он видит причину анафилаксии в нарушении вагосимпатического равновесия, а глаз- лые изменения считает аллергией; лечение предлагает причинное: адреналин, который повышает ваготонус или Surrenosi serono-глицериновую вытяжку надпочечников (детям 3—5 капель после еды, взрослым—15), аутосеротерапию. Он наблюдал 5 случаев с хорошим результатом.

Tessier тоже предлагает лечение адреналином. Он приводит 18 случаев, леченных субконъюнктивальными инъекциями адреналина, начиная с 0,2 до 0,8, журс 10—14 раствора 1:1000, через день, попеременно, то в один, то в другой юаз. Благотворное его действие он объясняет сосудосуживающим действием препарата. Он рекомендует как субконъюнктивальные, так и ретробульбарные инъекции несколькими небольшими дозами адреналина, а не однократные большие дозы, не дающие стойкого излечения.

Wood видел хорошие результаты при лечении весеннего катарра Са (10 кб. афенила-~внутривенно 3 р. в неделю), так как он наблюдал при весеннем катаррѳ недостаток Са в крови. Лучше Са комбинировать с вытяжкой из околощитовидной железы.

Наш больной получал zinci suif,m. ½%+adren. и примочки слабой уксусной кислоты. К сожалению, других способов лечения не удалось провести, так как больной не хотел лечиться и уехал.

Нам удалось сделать мазок и посев из кон. отделяемого, но ничего патологического не найдено. В соскобе с конъюнктивального хряща верхи, века и переходной складки при окраске по Giemsa найдены в небольшом количестве эозинофилы; тельца Провачека не найдены. Сделана была эксцизия конъюнктивы с небольшим кусочком хряща; вырезанный кусочек был залит в парафин, сделаны срезы и окрашены по Vав-Gi е s о n’y, Haemat. + eosin., на эластические волокна по Unn а-Т а е n z е г’у, и на плазматические клетки по Unnа-Рарpenteіt’у. Патолого-гистологическая картина получилась следующая: в конъюнктиве видно многр сосочков, эпителий над ним сильно истончен, доходя до одного слоя; в промежутках между сосочками сильно утолщается и состоит из многих слоев лслеток, которые целыми тяжами направляются в подлежащую ткань, образуя в ней гнездные скопления. Под эпителием сильное развитие соединительной ткани, которая местами гиалиново перерождена. Имеются сосуды, вокруг которых наблюдается скопление клеток. В сосочках, в претарсальной соединительной ткани, иг вокруг сосудов сильно выраженная клеточная инфильтрация, среди которой много¹ плазматических клеток. Эластических волокон немного. Около сосудов встречаются эозинофилы. В хряще отмечается около мейбомиевых телец небольшое скопление плазматических клеток. Патол.-гистологическая картина в нашем случае говорит за весенний катарр. Мы считаем наш случай весенним катарром как по клинической картине, так и по пат.-гистологической.

Диагностика весеннего катарра не всегда легка, и в литературе отмечен целый ряд случаев, демонстрированных в обществах как весенний катарр, которые большинство считали сомнительными. Многие авторы отмечают, что весенний катарр, его тарсальную форму, часто смешивают с трахомой.

¹ Детей кормили BCG не только акушерки и сестры, но и родители, родственники.