To the question of a possible connection between stomach ulcers and nephrolithiasis

Abstract

More than a hundred years have passed since he was a French physician and anatomist. Cruvelier gave the first description of a stomach ulcer. The centuries-old path traversed is interesting and diverse.

Full Text

Больше ста лет прошло с тех пор, как французский врач и анатом. Крювелье дал впервые описание язвы желудка. Интересен и многообразен пройденный вековой путь. Много заманчивых и красивых теорий и гипотез создано для объяснения патогенеза этого страдания. Судьба, многих из них ^однако оказалась недолговечной: с прогрессом наших знаний они принуждены уступать свое место другим более современным теориям. Не вдаваясь в перечисление всех сущесвующих теорий, отметим, что Ахилловой пятой многих из них является тот факт, что слишком много внимания уделяется чисто местным факторам (расстройство кровообращения, катарр слизистой, отсутствие антифермента, механические моментьі); больше говорится о язве, чем о носителе этой язвы: из-за ч язвы не видео язвенного больного. Успехи физической химии, учение об ацидозе и алкалозе приблизили нас к представлению о пептической язве как о болезни нарушенного обмена веществ (нарушение физико-химческого равновесия в смысле реакции среды), как об общей болезни (ulcus-Krankheit Moravitz’a). В свете этой новой теории теряет свое самостоятельное значение такая, например, общепринятая теория, как учение Бергмана о пептической язве как о симптоме вегетативной дистонии. В этом смысле сама вегетативная дистония, как и пептическая язва, является не первопричиной, а следствием. Отражением новых веяний явились теория Балинта и работы проф. С. С. Зимницкого. Согласно исследованиям этих авторов в патогенезе язвы желудка (и 12 п. к.) лежит, апидоз тканей. В противоположность этой „кислой“ теории целым рядом авторов указывается на тот факт, что при язве желудка мы имеем сдвиг не в сторону ацидоза, а скорее вакалоз—„щелочная“ теория. (Hollo а Weiss, Якимов, Лифшиц и др.).

Несмотря на то, что фактическая база в вопросе о значении щелочно-кислотного равновесия в происхождении пептических язв еще очень скудна, тем не менее надо думать, что более глубокий подход приблизит нас, наконец, к правильному разрешению этой давно назревшей проблемы.

В краткой статье я хотел остановиться на сочетании язвы желудка с почечно-каменной болезнью. Такое комбинированное сочетание явится еще одним доказательством того, что язва желудка есть общее коституциональное заболевание, а не изолированное страдание одной лишь слизистой оболочки желудка. Уточнение и укрепление идеи о язве желудка, как о болезни обмена веществ, даст возможность сделать выводы большого практического значения, так как избавит язвенных больных от столь частых и большею частью бесцельных операций и направит, наконец, терапию этой большой группы больных в правильное русло. Глубоко, конечно, прав Е. И. М а й з е л ь, который по этому поводу пишет:нельзя же, в самом деле, видеть в искусственном соустии между желуджом и тонкой кишкой иди в резекции большей части желтука высшее достижение в области терапии конституциональной белэзни В нервом случае больной остается с желудочно-кишечным свищем, юторый не только может вызвать circulus vitiosus или ulcus pepticum, но даже не предохраняет от прободения язвы или желудочно-дуоденального кр истечения так же, как это бывает при неоперированной пептической язве; во втором случае—больной остается с обрубюм желудка вместо центрального пищеварительного органа и всю жизнь должен соблюдать диэту".

Говоря о комбинации язвы желудка с почечно-каменной болезнью, мы прежде всего хотим исключить те случаи, где у заведомо язвенных больных, лечившихся втечение долгого времени щелочами, разыгрывается приступ почечно-каменной колики. По мнению американских авторов, применение больших доз щелочей втечение продолжительного времени ведет к раздражению со стороны почек и к образованию почечных камней. Об этом говорит и Куттнер. Нас интересуют; главным образом те случаи, где почечно каменная колика предшествовала первым проявлениям язвы желудка или наступила утех лиц, которые не пользовалась щелочами. Прежде чем перейти к разбору нашего магераата, мы хотим кратко остановиться на том, что происходит по ту сторону желудочных клеток во время их деятельности.

В период секреции желудочного сока из кровяного тока вое время отнимаются как ионы хлора, так и ионы натрия, причем ионов хлора значагѳтьно больше, чем ионов натрия, так что концентрация хлорных ионов в кровяном рубле значительно уменьшается по сравнению с концентрацией ионов натрия Место удаленного аниона хлора занимает другой анион—угольная кислота, всегда и повсюду имеющаяся в организме; результатом этой реакции будет увеличение бикарбонатов, нарастание которых в крови создает угрозу к сдвигу реакции в щелочную сторону. Нарушенное равновесие Н-ОН однако быстро выравнивается регуляторной деятельностью кишечных желез и поджелудочной железы, отделяющих щелочный сок, богатый бикарбонатами. В системе регуляторов, наряду с кишечными железами и ноджелучной железой, почки также в сильной степени способствуют поддержанию кислотно-щелочного равновесия. Это главнейший орган, через который происходит удаление из организма как щелочей, так и кислот. Колебания pH мочи находятся в прямой зависимости от пищевого режима, от состояния секреции, от интенсивности мышечных упражнений и т. д. В случае надобности почечная паренхима способна выделять избыточные карбонаты, когда количество щелочей крови превышает норму. Почки отделяют мочу тем щелочное, чем сильнее кислотность и больше количество отделяющегося желудочного сока. При гиперацидитас моча, выпущенная после еды, несколько мутна от осадка аморфных фосфатов земель; эта форма фосфатурии обусловливается исключительно желудочной секрецией; таким образом создаются условия для образования конкрементов в мочевых путях; с другой стороны, щелочная реакция мочи в значительной степени способствует внедрению и росту микроорганизмов, результатом чего может явиться инфекция почечных лоханок; присоединившийся пиэлиг уже самостоятельно создает условия для камнеобразования.

Вопрос о характере аномалии секреции при круглой язве желудка в последнее время подвергался неоднократному пересмотру. Хотя и доказано, что язва может возникнуть и развиваться как при нормальной, так и яри пониженной кислотности, однако трудно отказаться от наших повседневных наблюдений, убеждающих нас в частоте гиперсекрециа и гиперацидитас при этом страдании. Особенно это касается свежих случаев пептических язв без присоечинившегося гастрита, с угасанием функциональной деятельности железистого аппарата слизистой желудка; тем более это надо иметь ввиду в предъязвенном периоде, когда и в самом организме и в стенке желудка создаются условия благоприятствубщие возникновению язвенного процесса.

 В этом смысле могут представить некоторый интерес наши случаи, к описанию которых мы и переходим.

Случай № 1. Б-ной К., 44 лет, поступил б-цу с жалобами на боли под ложечкой после еды, примерно через полтора-два часа, бастую изжогу, отрыжку, изредка рвоту. Подобного рода явления отмечает у себя в течение последних трех лет. Наряду с этим жалуется на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие вниз живота, на частые мочеиспускания и выделение мутной мочи. ^Первый приступ сильных болей в области правой поясницы б-ной относит к 1923 г. Примерно каждые два-три месяца повторяются подобного рода приступы, причем каждый раз они сопровождаются сильнейшими болями и доводят больного до мысли о самоубийстве. После приступа резких болей всякий раз остается еще надолго тупая боль в правой поясничной области. Щелочей никогда не принимал. Объективно: легкие и сердце норма. Верхний квадрант правой прямой мышца живота напряжен и болезнен. Пастернацкий положит, справа. Анализ желудочного сока: общ кисл.—92, своб. с. кисл.—36, связ. с. к.—52, слизь в небольшом количестве. Ан. мочи: р.—щелочная, б.—0,06 %, лейкоц. 4—8—10 в п. зр., эпителии мочевыводящих путей на всем п. зр., трипельфосфаты в большом количестве, фосфаты в значительном количестве в п. зр. На рентгенограмме правой почки обнаружен большой ветвистый камень (коралловый камень). Рентген желудка: перистальтика усиленная, на малой кривизне, в средней трети, имеется ниша_; Болевая точка в области ниши и пилоро-дуоденальном отрезке.

Случай № 2. Б-ной К., рабочий, 29 л. Осн. жалобы: боли под ложечкой натощак, успокаивающиеся после еды ненова возобновляющиеся через 2—3 часа; кислая пища, кц, к правило, всегда обостряет боли Надиспептическихжалоб отмечает кислую отрыжку, тошноту, частые срыгивания кислыми массами, по временам рвоту. Стул—наклонность к запорам. Больным себя данным заболеванием считает около 5 лет. По поводу этих жалоб б-ному в 1929 г. была произведена холецистектомия, которая, однако подложечных болей не прекратила, Неоднократно подвергался исследованию желудочного сока, причем общая кислотность всегда оказывалась повышенной: 82, 79, 69. В 1919 г. по поводу сильных болей при мочеиспускании б-ному удален камень из мочевого пузыря. Щелочи стал принимать только с 1929 г. Объективно: легкие и сердце норма. На передней брюшном стенке два рубца: один между мечем и пупком, другой над лобком. Пальпация живота рбнаруживает резистентность и болезненность в области верхней трети правой прямой мышцы живота; боль резче всего выражена в. пилоро-дуоденальной области. Желудочный сок: общ кисл.—83, своб. сол. кисл.—63, связ. сол. кисл.— 14, слизь в значительном количестве. Рентген желудка: по принятии, висмутовой каши желудок принимает поперечное положение; своей пилорической частью ои притянут к печени, лежит, выше биилиакальной линии напять попер, пальцев. Перистальтика глубокая, резкая, делящая желудок как бы на три части. Активная и пассивная подвижность ограничены. Игра привратника резко оживленная, переход каши из желудка в 12-ти п. к. быстрый. Болевая точка в пилоро дуоденальной области. Через полчаса желудок был почти пуст. На основании вышеизложенного можно предположить язву пилорической части желудка с явлениями перкгастрита и перипилорита. Ан. мочи: прозрачность—мутная, уд. вес—1017, р,—

 щелочная, б.—0,03% эритроц.—един, в препарате, лейкоц.—в значит, количестве, трипельфосфаты в большом к-ве. Рентгенография почек камня не обнаружила.

Случай № з. Б-ной К., 36 лет, столяр. Основы, жалооы: боли под ложечкой после еды, длительностью до 3—4 часов; ежедневно по вечерам рвота кислым® массами, после которой боли всегда успокаиваются; изжога, исчезающая после приема соды; частые мочеиспускания до 15 раз в точение суток; боли под ложечкой впервые появились в 1926 г. Общ. кисл. желудочного сока оказалась тогда, равной 80. Ввиду нарастания болей подвергся в 1927 г. оперативному вмешательству под диагно ом язва желудка. Во время операции произведено было разделение мощных спаек между пилоро-дуоденальным отрезком и желчным пузырем. Из отдаленного анамнеза мы узнаем, что еще на третьем году жизни нашему б-ному удален^камень из мочевого пузыря.В 1917 г. приступ левосторонней почечно-каменной колики; подобного рода приступ повторился в 1923 г. В дальнейшем приступы нередко повторялись, но не носили уже столь интенсивного характера, как при первых двух приступах. В 1924 г. заражение люэсом. Щелочи стал принимать с 1926 г. Объективен', б-ной пониженного питания. Легкие—норма, тоны сердца глухи. На передней брюшной стенке два рубца: один между пупком и мечем, другой над лобком. Вся эпигастральная область напряжена и болезненна больше справа. Печень уплотнена, прощупывается на 2—3 пальца. Ан. желуд, сока: общ. кисл. 30, своб. с, кисл.—14, связ. сол. кисл. 16. Моча: р.—щелочная, 6.—следы, лейкоц. 5—10 в п. зр., местами до 20, трипельфосфаты в небольшом к-ве. Реакц. Вассермана отрицательная. Рентгенография почек и пузыря камня не обнаружила. Рентген желудка: активная и пассивная подвижность желудка в пределах нормы. Болевая точка разлитая в области 12-ти п. к.

Случай № 4. Б-ной П., 36 лет, рабочий. Основы, жалобы: боли под ложечкой через 2—3 часа после еды, постоянная изжога, отрыжка пищей, запоры. Все эти жалобы отмечает у себя с 30 г. В 1928 г. у б-ного разыгралсяупристущ сильных болей внизу живота, сопровождавшийся частыми позывами к мочеиспусканию с иррадиацией болей в половые органы. Боли длились тогда около 8-ми час. В этом же году б-ной подвергся аппендектомии. Второй приступ подобных жег болей наступил в мае 1931 г. Через месяц, в ночь на 6 июня, разыгрался новый приступ, по поводу которого б-ной был каретой скорой помощи доставлен в б-ницу. Объективно: легкие и сердце—в пределах нормы. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность в области верхней трети правой прямой мышцы живота. При рентгенографии мочевого пузыря обнаружено два камня.. Рентген желудка: желудок имеет форму крючка, разворачивается по гипертоническому типу. Перистальтика резкая. Переход каши из желудка в 12-ти п. кишку идет беспрерывно. Болевая точка—в области 12-тйперстной кишки; последняя несколько деформирована. Через час в желудке незначительный остаток каши. В моче обнаружены един, эритроциты. Этот случай отличается от других тем что б-ной по поводу изжог принимал щелочи еще до первого приступа почечнопузырных колик, правда лишь два-три раза в неделю, усиленно же лечиться щелочами стал лишь с августа 1930 г. Из-за этих соображений мы приводим и этот случай.

На основании нашего небольшого материала, обнимающего всего шесть подобного рода случаев (мы привели лишь четыре, ввиду однород-. ности других), мы не собираемся, конечно, сделать каких-либо выводов. Вопрос о комбинированном сочетании язвы желудка с почечно-каменной болезнью еще очень мало освещен в литературе. Поэтому мы закончив нашу краткую статью пожеланием, чтобы врачи заострили над этим, вопросом свое внимание и соответственным образом отразили это в периодической медицинской печати.