Hepatitis with endocarditis

Abstract

The study of liver pathology has developed extremely rapidly and variedly over the past two decades.

Full Text

Изучение патологии печени получило за последние два десятилетия чрезвычайно быстрое и разнестороннее развитие. Перенесение в клинику добытых физиологией, патологией, патологической анатомией новых „ данных содействовало много внесению ясности и систематизации в изучение болезней печени Если взять даже только один отдел диффузных паренхим тозных поражений печеночной паренхимы, то и здесь мы шагнули значительно вперед благодаря учению о ретикуло-эндотелиальной системе, о билирубинемии, благодаря новым взглядам на патогенез желтухи, новым данным о патологической анатомии прежде неясных промежуточных форм, углублению функциональной диагностики. Целый ряд заболеваний паренхимы печени, разнообразные гепатиты, к которым относятся и так наз. „катарральная желтуха, сифилитическая, сальварсанная желтуха, так наз. острая желтая атрофия печени, всевозможные типичные и атипичные циррозы представляют в прежних описаниях лишь конгломерат разрозненных заболеваний, не только не вытекавших одно из другого, но даже ничем не связанных между собой. Лишь современное учение о паренхиматозных заболеваниях печени вносит в этот отдел известную стройность, закономерность, объединяя все эти заболевания в одну большую родственную группу острых, под острых и хронических гепатитов; они объединяются общностью патогенеза и этиологии, на чем уже могут строиться и общие принципы диагностики и терапии. Несомненно и тут имеется еще много невыясненных вопросов, но уже поставлены главные вехи.

Существуют еще однако некоторые формы паренхиматозных заболеваний, которые еще такой основательной переработке не подвергнуты, и описании которых еще по прежнему много неясного, в объяснении развития клинической картины которых еще слишком большую роль играет элемент случайности. К ним относятся и болезни печени, сопровождающие некоторые заболевания сердца, т. наз. сердечная печень «foie cordiaque“ французских авторов или застойная печень. На наших наблюдениях над этой формой заболевания мы намерены остановиться.

Всякому врачу хорошо известно, каким чутким барометром является печень при заболеваниях сердца, как рано она реагирует на начальные еще расстройства компенсации; но обычно внимание врача фиксируется “главным образом на степени увеличения печени, болезненности ее, а в более поздних стадиях на плотности, на появлении асцита. Эти симптомы, которые обычно стараются свести к механическим расстройствам кровообращения, интересуют врача, главным образом, как косвенные показатели состояния работы сердца. Гораздо меньше уделяется внимания другим вопросам, которые здесь-естественно возникают, а именно: 1. всегда ли и при всех ли заболевания сердца изменения печени одного и того же порядка, 2- достаточно ли объяснить эти изменения одними механическими расстройствами кровообращений и, наконец, 3. если в органе со столь многообразными и жизненно важными функциями, как печень» развиваются определенные изменения, то как они в свою очередь отражаются на организме. Именно с этих точек зрения и; nie внимание было привлечено к изменениям печени при эндокардитах.

Хотя эндокардиты являются одним из часто встречающихся заболеваний, и застойная печень при них встречается, можно сказать, на каждом шагу, однако интерпретация различных симптомов и осложнений со стороны печени ври этом заболевании далеко еще не единодушна. Во всех почти представлениях о характере изменений печени доминирующее место отводится расстройству кровообращения в ней и именно- механическому застою. Этим механическим моментом стараются объяснить в первую очередь анатомические изменения. В большинстве классических описаний, ка-к напр. Aschoîf’a, Kauffman n’a и др. мы встречаем лишь известную картину так называемой мускатной печени с преимущественным застоем в центральной части печеночно дольки,, с постепенной атрофией пеленочных клеток в этой части в связи со сдавлением их и отчасти в связи с ухудшением условий питания—так называемую цианотическую атрофию; в более поздних стадиях описывается развитие соединительной ткани, имеющее исходным пунктом утолщение венозных стенок и гиперплазию решетчатых волокон, т. е. так паз. цианотическую индурацию. Отмечается также в редких случаях у молодых субъектов компенсаторная гипертрофия в виде развития очагов или тяжей новообразованных печеночных клеток. Некоторыми авторами отмечается, что печеночные клетки в центре могут впоследствии перерождаться, явление, следовательно, непостоянное и необязательное.

Представления здесь, как видим, чрезвычайно просты. Значительный шаг вперед сделали клиницисты, которые все больше и больше внимания уделяют функциональным изменениям печени. Правда, эти функциональные расстройства надо искать; но всякому клиницисту хорошо известно», что в значительном числе случаев мы находим, как один из наиболее надежных симптомов, уробилинурию, еще более надежными вляется повышение билирубина крови и, наконец, встречается ряд других расстройств» , как холалурия, гипераминоацидурия и др. Исследованиями нашей клиники установлено наличие повышения ксантопротеина крови, весьма точного показателя того, что антитоксическая функция по отношению к продуктам гниения в кишечнике ослаблена.                                                                 

Наличие этих функциональных расстройств уводит нас от представлений о том, что только атрофия известной части паренхимы должна играть здесь роль. Известно, что при механическом выключении даже, значительной части печени остальная паренхима еще в состоянии выравнять это расстройство. Следовательно, здесь должны иметь место какие-либо более глубокие функциональные изменения.

Среди симптомов, привлекающих внимание в сторону печени у сердечных больных нередко встречается один, бросающийся в глаза- это большая и меньшая степень желтухи. Желтуха эта, однако, далеко не всегда имеет одинаковый характер; в сочетании с другими симптомами она образует различный клинический синдром, что вызывало также многочисленные и противоречивые объяснения этого осложнения. Между тем симптом этот во многих случаях расстройства компенсации при эндокардитах может стать, как и в других случаях желтухи, ведущим симптомом. Исходя из него, из его клинической и патогенетической характеристики можно подойти к изменениям печени при эндокардитах с несколько иной точки зрения. Долгое время желтухе при расстройстве компенсации давалось одна трактовка: ее объяснили опять-таки чисто механическими причинами, а именно, сдавлением желчных капилляров вследствии застоя. Эта упрощенная трактовка не выдерживает критики уже потому, что, как справедливо говорил Stadelmann, можно наблюдать высокую степень застоя без всякой желтухи. Теория желчных тромбов Е р р і п g е г’а как известно, также ничего не дала для объяснения желтухи вообще. В дальнейшем для объяснения желтухи при расстройстве компенсации выдвигалось большинство тех же теорий, которые предлагались для объяснения и др. форм желтухи: и повышенный гемолиз, и плейохромия, и расстройство функций печеночных клеток и др. Мы не будем останавливаться на рассмотрении всех теорий; лишь последнее объяснение, т.е. расстройство функции печеночных клеток можно, как увидим, признать правильным, но далеко не. для всех, а лишь только для известной части случаев. Можно с уверенностью сказать, что большая разноголосица в этом вопросе зависит от того, что совершенно не принимается во внимание одно важное обстоятельство, а именно, что клиническая форма желтухи при расстройстве компенсации далеко не всегда одна и та же.* в одних случаях она протекает без всяких указаний на механический переход желчи в кровь, без наличия желчных пигментов в моче с одной только уробилинурией, при замедленной или не прямой реакции , крови по Н. van den Bergh’y, т. е. как чисто функциональное расстройство, как динамическая желтуха. Вдруг их случаях, наоборот, она сопровождается появлением новых симптомов: наряду с уробилинурией появляется билирубинурия, реакция крови по Н. van den Bergh’y становится прямой, скорой, желтуха носит таким образом характер резорбционной, такой же, какая сопровождает более глубокие анатомические изменения, как это наблюдается при дегенеративных и деструктивных процессах в печеночной паренхиме, напр, при инфекционных и токсических гепатитах. Наконец, в третьей группе случаев у больных с эндокардитом к этой резорбционной желтухе присоединяются симптомы іicterus gravis, который доминирует в клинической картине и уносит больного при явлениях острой желтой атрофии печени.

Все эти симптомы упоминаются в литературе, но без того чтобы этому придавалось особое значение для уяснения патогенеза застойной печени при эндокардитах. Между тем, казалось бы, что достаточно было бы обратить внимание на все эти варианты, на все разнообразие этого клинического течения, чтобы заподозрить, что во многих случаях изменения печени при эндокардитах выходят за пределы одних только функциональных расстройств, а тем более простого механического сдавления желчных капилляров, и что в основе желтухи при застойной печени не всегда лежат одни и те же причины. Чтобы обойти эти затруднения большинство авторов, как патолого-анатомов, так и клиницистов, привлекает для объяснения элемент случайности—случайных комбинаций с присоединившейся инфекцией; в большинстве даже- самых современных руководств мы встречаем такого рода толкование. Так, в руководстве по частной патологии и терапии под ред. Ланга и Плетнева, вышедшем в 1931 г., в отделе заболеваний печени, написанном проф. Левиным мы читаем: расширение внутридольковых капилляров в застойной печении достигает громадных размеров и ведет к сплющиванию расположенных между капиллярами рядов печеночных клеток и пробегающих между клетками желчных капилляров. Вследствие сдавления последних появляется небольшая желтушка. Задержка желчи предрасполагает ее к инфекции. В редких случаях эта инфекция может окончиться острой желтой атрофией печени“. Такого же рода объяснение находим у L a b b é et Vi try He избежали таких объяснений и Vi liar et nBezanson в другом крупном руководстве под редакцией Roger W i d а 1’я и Teissier и лишь у некоторых современных авторов, более глубоко изучавших специально вопросы патогенеза желтухи, как напр, у Lepehne, имеются прямые указания на то, что в тех случаях сердечной декомпенсации, где желтуха имеет клинические черты резорбционной, или паренхиматозной по терминологии Е р р i n g е г’а, ему удавалось находить дегенеративные изменения, идущие до некрозов печеночных клеток, которые могут обусловить переход желчи в кровь. Эти исследования Lepehne чрезвычайно ценны для уяснения некоторых форм желтухи у сердечных больных. Но и независимо от этих находок мы имеем достаточно основании возражать не только против объяснения желтухи механическим сдавлением капилляров, но и против этого элемента случайности, случайной комбинацией с чем-то другим, а именно с присоединившейся инфекцией. Для того, чтобы предположить наличие дегенеративных изменений в печени, мы не видим никакой надобности аппелировать к какой то новой неизвестной инфекции, которая будто бы должна здесь еще присоединиться, когда мы имеем дело с эндокардитом, т. е. с процессом по существу инфекционным. Известно, что печень реагирует на очень многие инфекционные заболевания дегенеративными изменениями, идущими до развития центральных некрозов; такого рода изменения имеются при тифе, скарлатине, сепсисе и др. инфекциях; при этом печень может страдать не только от непосредственного воздействия данного микроорганизма, но и под влиянием его токсинов, как напр. при дифтерии. Продукты белкового распада, совершающегося в организме при инфекционных заболеваниях также могут играть роль; известно также, что большинство диффузных, дегенеративных процессов печени, как напр. так наз. катарральная желтуха, которая, как известно теперь, представляет заболевание паренхимы, острая желтая атрофия печени и др., могут развиваться на почве инфекции. Таковы взаимоотношения между целым рядом инфекций и интоксикаций и печенью. Между тем, при эндокардите—процессе несомненно инфекционном—реакция печени чрезвычайно мало изучалась. В течение ряда лет мы наблюдали неоднократно у больных с эндокардитом картину желтухи со всеми клиническими симптомами, не отличающимися от таковой при паренхиматозных гепатитах.       .              

Исходя из изложенных взаимоотношений между инфекционной природой заболевания и клинической картиной желтухи, мы занялись исследованием под этим углом зрения последних 8 случаев, прошедших в нашей Клинике. Имея перед собой клиническую картину гепатита с резорбционной желтухой, с одной стороны, и этиологический момент в виде инфекционного заболевания эндокардит типа endocarditis recurrens или endocarditis tenta, с другой, мы сознательно стали искать анатомические изменения, соответствующие инфекционному гепатиту, у наших вольных. Находки наши оправдывают вполне наши ожидания. Результатами их мы намерены поделиться здесь.

Не станем останавливаться на описании каждого случая в отдельности. Из восьми наших больных у всех имеются поражение двустворки (стеноз и недостаточность) у трех в комбинации с поражением аортальных клапанов. В одном лишь случае имелся в анамнезе кроме поражения митральных клапанов также и люэтический аортит. У большинства имелись рубцовые изменения клапанов, что не исключает, конечно, активного пролиферирующего вглубь процесса, у двух наряду с рубцовыми изменениями—явления более свежего язвенного эндокаридта. Все больные поступили в Клинику с расстройством компенсации; у всех была длительная субфебрильная или значительно повышенная температура. Во всех случаях имелась желтуха, протекавшая по типу резорбционной с желчными пигментами в моче и прямой скорой реакцией по Н. van den Bergh’y. У одного больного, по его словам, отмечается в течение последнего года рецидивирующий характер желтухи, появление ее в периоды декомпенсации и уменьшение вместе с восстановлением компенсации.

Анатомические изменения в печени во всех этих случаях, хотя и отличаются по степени, по тяжести, по давности процессов, но в общем имеют принципиальное сходство, что позволяет говорить сразу обо всех вместе. Макроскопически лишь в двух случаях имелась бугристая печень о выбухающими на разрезе участками регенерации величиной до чечет винного зерна; в остальных имелась картина застойной, плотной „мускатной“ печени. Микроскопически (за консультацию относительно морфологических изменений приносим благодарность проф. И. П. Васильеву) ни в одном случае мы не можем поставить на первом месте явления застоя. Мы не наблюдали постепенного уменьшения клеток и постепенной простой атрофии их от давления. Бросается в глаза совершенно другой доминирующий в анатомической картине процесс: это вполне выраженные некротические участки, где печеночная ткань гибнет вследствии тяжелой дегенерации, идущей до полного аутолиза печеночной ткани. Морфологическая картина представляет тяжелый дегенеративный гепатит, а в участках аутолиза—не отличается от той, которая наблюдается при т. н. острой желтой атрофии печени. В тех местах, где печеночная ткань погибла, виден детрит, свободно лежащий желчный пигмент, а также мелкоклеточная инфильтрация и начальное развитие соединительной ткани. Купферовские клетки печени сохранены, а в некоторых случаях число их даже увеличено, капилляры в этих местах сильно расширены, местами имеются кровоизлияния. Эти участки аутолиза не занимают обязательно центральную часть дольки, а располагаются самым разнообразным образом, иногда все же более выражены в области застоя. В местах близких к участкам аутолиза можно видеть расширенные желчные капилляры. В других местах печени печеночные клетки, хоть и в меньшей степени, также, обнаруживают дегенеративные изменения, как вакуолизация, ожирение. Наряду с этим встречаются участки, состоящие несомненно из крупных вновь образованных клеток, т. е. имеется регенеративный процесс. Таким образом здесь имеется резкая дегенерация, идущая до полного аутолиза, а наряду с этим репараторная реакция и регенерация, т. е. именно то, что наблюдается и при других дегенеративных гепатитах. Если Eppinger назвал гепатит типа так называемой „кагарральной желтухи " острой желтой атрофией печени в миниатюре, то нам кажется вполне приложимым это выражение и к тому, что мы наблюдаем в этих препаратах от больных с эндокардитом.

На остальных изменениях, указывавших на более поздние стадии раз- - вития процесса, мы остановимся в дальнейшем. Описанная патолого-анатомическая картина дает ключ и к пониманию особенностей течения желтухи у наших больных и у больных с эндокардитом вообще. В той стадии, когда дегенеративный процесс не достиг еще наиболее высоких степеней, идущих до аутолиза, мы имеем функциональные нарушения— лишь недостаточное выведение печеночными клетками желчных пигментов из крови, функциональную или динамическую желтуху. В период более резких изменений, гибели паренхимы, аутолиза, когда возможен свободный переход желчи в перикапиллярные лимфатические пространства, вследствие нарушения структуры печени, нарушения целости желчных капилляров, желтуха приобретает характер резорбционный, как и при других гепатитах. Особенности течения болезни также находят себе объяснение с точки зрения этого анатомического процесса: симптомы печеночные могут при прогрессирующем аутолизе все более выступать на первый план, и даже те случаи, где больной погибает как печеночный, с явлениями острой желтой атрофии печени, уже не требуют для своего объяснения предположения о присоединении какой-то новой инфекции. Это не больше, как дальнейший стадий того же дегенеративного аутолитического процесса. Мы видим здесь полную аналогию с тем, что происходит и при других дегенеративных процессах печени: если легкие паренхиматозные желтухи и так называемая острая желтая атрофия описывались раньше как заболевания, не связанные ничем между собой, и при переходе одного в другое также искали присоединения новых этиб- логических моментов, то теперь, мы знаем, что это лишь два стадия одного и того же процесса; и это учение мы можем целиком перенести на дегенеративные гепатиты при эндокардитах.

Патолого-анатомическая картина, соответствующая нашей, а именно некрозы печеночных клеток, отмечалась и другими авторами в некоторых случаях застойной печени, но чаще всего либо это делалось мимоходом, либо рассматривалось в другом аспекте и в непосредственную связь с эндокардитом не ставилось. Так, в материале Mallory, изучавшего центральные некрозы в печени при всевозможных инфекциях, встречается и эндокардит, что отмечается им лишь попутно, не фиксируя на этом внимания. О е г t e 1 описал еще в 1912 году 5 случаев застойной печени, причем больные погибли при желтухе, сонливости и других явных признаках расстройства функции печени. Морфологически он описывает аналогичные нашим находки: процессы тяжелой дегенерации и аутолиза в центре печеночных долек, но рассматривает их, как результат застоя. Heinrichsdorff также находил некрозы в печени при расстройстве компенсации, но тоже приписывал их застою, несмотря на то, что имел дело с флоридными инфекциями или интоксикациями. Gé- raudel описывает дегенеративные изменения в средней части печеночной дольки при застое, рассматривая их как геморрагический гепатит, но объяснение также сводит к механическим моментам. Таким образом мы видим, что лишь некоторые авторы не прошли мимо этих изменений печени при застое, но и те дают им недостаточную, совершенно иную интерпретацию: во всех описаниях мы видим стремление свести их патогенез к застою. Между тем чистый застой неврозов в печени не вызывает. При столь частых исследованиях случаев очень высоких степеней застоя этих некрозов не наблюдается. Систематическое исследование печени именно при эндокардитах мы находим в исследованиях Ltith у, относящихся к 1925 г. Автор находил аналогичные вашим более или менее распространенные некрозы но подчеркивает, что в его случаях застой в погибших участках как, раз был мало выражен. Относительно наших препаратов мы уже сказали, что явления застоя отступают далеко на задний план веред явлениями дегенерации. Возможно считать однако, что застой играет вспомогательную роль, нарушая питание и местные процессы обмена; но лишь при наличии и инфекции он приобретает некоторое этиологическое значение. В основу же должен быть положен инфекционный гепатит, в различных стадиях его развития

Мы намеренно останавливались пока мало на другой стороне патолого-анатомических изменении, которые наблюдаются в наших случаях. Переходим к ним теперь: в дальнейшем течении начальное развитие соединительной ткани в местах аутолиза переходит в более мощное развитие, образуя либо диффузные разращения, либо тяжи. Вместе с тем идет регенерация печеночных клеток, в свою очередь местами подпадающих дегенеративному процессу. Мы наблюдаем таким образом уже развитие картины, приближающейся к циррозу. Здесь, во избежание недоразумений необходимо еще раз провести грань между индурацией на почве застоя и истинным циррозом в его современном понимании. Ту пианотическую индурацию, которая развивается в печени на почве застоя, правильнее назвать склерозом или фиброзом; это—псевдо-цирроз, ничего общего с настоящим циррозом печени не имеющий. Сущность цирроза, как известно, заключается не в одном только развитии соединительной ткани, а в рецидивирующем очаговом дегенеративном гепатите, который приводит к частичной гибели печеночной паренхимы и сопровождается процессами регенерации печеночных клеток и мезенхимальных элементов. Эта гибель паренхимы, с одной стороны, и процессы регенерации—с другой, создают полную перестройку печени, что и образует цирроз. Таким образом цирроз должен рассматриваться как особый вид реакции печеночной ткани на ту или иную вредность токсического или инфекционного характера, как известный этап дегенеративного гепатита. При чистом застое сердечного-происхождения мы обычно встречаем лишь цианотическую индурацию, но в ряде других случаев может развиться картина истинного цирроза в выше сказанном смысле. Сам по себе факт развития цирроза никем не отрицался, известно даже, что у некоторых сердечных больных клинические симптомы цирроза начинают даже преобладать над сердечными симптомами, и больной может погибнуть как цирротик. Однако объяснение этих циррозов у сердечных больных лежит у большинства авторов спять-таки в области случайности. Почти всегда дается объяснение такого рода, что там, где развивался цирроз, это произошло под влиянием присоединения туберкулеза, люэса, алкоголизма или другого момента к сердечному заболеванию. Между тем изменения в печени, которые мы находим в наших случаях эндокардита, достаточно говорят в пользу того, что при эндокардите развитие цирроза является совершенно закономерным явлением, дальнейшим стадием дегенеративного гепатита. Развитие этого цирроза мы наблюдаем здесь очень отчетливо. Опять-таки мы имеем возможность перенести сюда целиком тот общий установленный закон, что легкие дегенеративные изменения, острая желтая атрофия и циррозы представляют собой лишь различные звенья одного и того же дегенеративного процесса, тесно связанные между собой.

Резюмируя результаты наших исследований, мы можем сказать, что наши наблюдения и сопоставление их с немногими аналогичными исследованиями, которые имеются в литературе, позволяют высказать взгляд, что эндокардит, как инфекционое заболевание, нередко вызывает дегенеративные процессы в печени, идущие участками до аутолиза; что -этот процесс может принять течение аналогичное другим гепатитам, переходя в подъострыѳ или субхронические формы, а также в цирроз. Описываемые иногда случаи острой желтой атрофии печени у сердечных больных должны рассматриваться как вспышка этого дѳгеративного аутолитического процесса, как это имеет место и при других гепатитах. Таким образом, изменения печепи при активном эндокардите (endoc. recurr., endocarditis lenta) являются не только реакцией на расстройство кровеобщения, но представляют собой кроме того координированный процесс, который ведет свое начало от той же общей инфекции, что и заболевание сердца, процесс, который может в дальнейшем принять самостоятельное развитие и дать свои осложнения. Если может возникнуть вопрос, почему же не во всех случаях застойной печени имеются подобные изменения, то ответ ясен из того, что известно о соотношениях между инфекцией и печенью: там, где инфекция отзвучала быстро, она оставила мало следов благодаря обратимости процесса и регенерации. Гепатиты при эндокардитах являются, повидимому, результатом длительно текущих эндокардитов, рецидивирующих форм или endocarditis lenta. Эги данные интересны, на наш взгляд, не только для морфологов, но и для клиницистов, они объясняют многие особенности в течении эндокардитов; различные типы желтухи; преобладание иногда симтомов со стороны печени. Из области случайностей, которые принимались для объяснения этих особенностей течения, наши наблюдения позволяют нам перейти в область определенных закономерностей. У постели больного такое понимание дает нам новые диагностические и практические возможности. Не совершенно безразлично это и для терапии сердечных больных, у которых нужно уделять особое внимание щажению и поднятию функции печени. При этом важно знать, что не только далеко зашедшие изменения как цирроз, но и признаки паренхиматозного гепатита с желтухой являются показателями уже давно протекающего процесса и что щажениѳ печени должно быть начато значительно раньше—уже при первых проявлениях эндокардита.