A case of volvulus of the small intestine during eight months of pregnancy

Abstract

Intestinal obstruction is one of the chapters of modern surgery, where not all questions have yet been clarified and developed, which can be seen at least from the fact that this topic is the subject of discussion at the congresses and does not leave the pages of the surgical press. One thing is certain that the therapy of acute obstruction is exclusively surgical.

Full Text

Непроходимость кишечника составляет одну из глав современной хирургии, где еще не все вопросы уточнены и разработаны, что можно видеть хотя бы из того, что эта тема составляет предмет обсуждения съездов и не сходит со стра­ниц хирургической печати. Одно бесспорно, что терапия острой непроходимости— исключительно хирургическая. 

Не входя в обсуждение вопроса о причинах острой непроходимости (в част­ности, странгуляционного типа), считаю необходимым опубликовать оперирован­ный мною случай заворота тонких кишек у женщины при восьмимесячной бере­менности. Этот случай представляет интерес как в смысле казуистическом, так и в смысле вопроса о терапии при подобного рода сочетаниях.

Больная Б., 43 лет, крестьянка, поступила в хирургическое отделение Хал­туринской райбольницы 23/1 1930 года с жалобами на схваткообразные боли в жи­воте, частую рвоту, отсутствие стула и газов. Заболела в полночь с 21 на 22 ян­варя, причем, поднявшись с постели, почувствовала сильные боли в животе, где как будто что-то повернулось“. С большим трудом она сходила по хозяйственным делам во двор и вернувшись, упала на пол почти без сознания. Утром 22/1 при­ехал фельдшер, который поставил клизму и посоветовал, если не будет лучше, направиться в больницу. Больная слабо помнит подробности посещения ее фельд­шером, т. к. была в весьма тяжелом состоянии. После клизмы, по ее словам, был необильный стул, но газы не отходили. Не получив никакого облегчения от клизмы, больная решила отправиться в гор. Халтурин в больницу, куда и была доставлена лишь 23/1 30 года днем. Больная считает себя беременной 8 месяцев» Эта беременность девятая по счету. Прежние беременности проходили хорошо Выкидышей не было. Из детей 4 чел. живы и здоровы, 4 умерло. Б. была вполне здоровой, венерические болезни отрицает, живет в обычных крестьянских условиях.

При объективном исследовании Б. производит впечатление тяжело больной, среднего роста, худощава. Пульс мягкий, 100—105 ударов в минуту, температура 37,6. Частая рвота жидкостью, темнозеленого цвета, без калового запаха. Тоны сердца глуховаты, в легких распространенные сухие хрипы. Вокруг рта покрас­нение от раздражения рвотными массами. Ясно прощупывается беременная мат­ка, смещенная в левую половину живота; дно ее поднимается на 3 пальца выше пупка. Сердцебиение и движения плода хорошо определяются. Живот вздут, пер­куссия дает высокий тимпанит, за исключением боковых отделов, где звук притуп­лен. На глаз видна ясная перистальтика кишечника, во время которой больная испытывает сильные боли. По средней линии над маткой видна раздутая не пе- ристальтирующая кишечная петля (симптом v. Wаlя), оказавшаяся впоследствии col. transvers; dèf. muscul. и симптом Блюмберга отсутствуют. На ногах и пра­вой большой половой губе сильно развитые varices. Диагностическая клизма вош­ла полностью. После клизмы с водой вышло немного жидкого кала, газы не отхо­дили. В виду ясного симптомокомплекса острой кишечной непроходимости решено произвести ляпаротомию. Диагноз—непроходимость тонких кишек.

Операция в 8 час. вечера 23/1 30, т. е. в конце вторых суток от начала болезни, под местной инфильтрационной анэстезией с предварительным впрыски­ванием морфия. Разрезом, начинающимся по средине между proc xyphoid. и пуп­ком и заканчивающимся на 3 пальца ниже пупка, вскрыта брюшная полость, из которой вытекло большое количество кровянистой жидкости. Предлежит сильно раздутая со], transversum, матка отклонена влево, и ротирована так, что правое ее ребро обращено кпереди, левым же углом она слегка сдавливает flex, sygmoid. Дан эфирный наркоз. При обследовании толстого кишечника оказалось, что в об­ласти перехода coecum в col. ascendens кишка вдавлена вглубь, перегнута и проч­но фиксирована. Решив, что зд^сь и находится препятствие, я, несмотря на це­лый ряд попыток, не мог извлечь этот отдел кишечника в рану. В виду этого мною приступлено к систематическому обследованию кишек, начиная от duodenum. В расстоянии 15—20 сант, от plie, duodeno-jejunalis показались темно-вишневого цвета петли тонких кишек, которые целиком были прикрыты вздутыми петлями нижнего отдела тонкого кишечника. Брыжжейка оказалась завернувшейся по ходу часовой стрелки и имела расширенные вены и кровоизлияния. Легко была произве­дена деторзия, причем оказалось, что в заворот вовлечено около половины тон­кого кишечника. После деторзии кишки на глазах порозовели. Найдены кое-где небольшие кровоизлияния под серозу и гематомы в брыжжейке, а также несколь­ко емлких сгустков крови между петлями кишек. Некротических участков не бы­ло. После этого легко удалось вывести coecum и col. ascendens, причем там ника- хих перетяжек не оказалось. Нужно думать, что брыжжейка ііеі, сильно натянув­шись, перегнула место перехода coecum в col. ascend. Теперь стала понятной причина вздутия всего тонкого кишечника и coecum. Вследствие перегиба в этом месте получилась также непроходимость. Матка же, сдавливая sygmam, вызвала вздутие colon transversum, так что из всего кишечника в спавшемся состоянии была лишь sygma. В виду тяжелого состояния больной родоразрешение решено не пдоизводить. Брюшная полость тщательно зашита наглухо двумя рядами узловатых швов, под кожу введено 600 куб. сант. физиологического раствора.

Считая, что стеркоремия является главной причиной гибели этих больных, мы стремились вызвать, как можно скорее, перистальтику и опорожнение кишеч­ника. С этою целью со следующего же дня применялись грелки на живот, сифон­ные и масляные клизмы, промывания желудка и подкожные инъекции sol. phy- sostigmini salicyl. (1:1000 по 1 куб. сан. 3 раза в день). Камфора и физиологи­ческий раствор вводились в течение первых трех дней. Послеоперационное тече­ние осложнилось сильнейшим бронхитом. Применялись банки и для лучшего от­харкивания и вентиляции легких раствор ипекакуаны с кодеином; на ночь вво­дился морфий. Газы отошли на третий день, на пятый последовал стул после клизмы. Пульс все время держался на высоте от 114 до 130 ударов в минуту. Никаких явлений раздражения брюшины. К 8-му дню пульс снизился до 96—98 мин. Температура давала небольшие повышения (до 37,7) вполне объяснившиеся легочными явлениями.

3-го февраля во время утреннего обхода обнаружено промокание повязки, причем больная заявила, что в 4 часа утра, поело сильного приступа кашля, что- то лопнуло под повязкой, которая^ быстро промокла. Во время подготовки инстру­ментов к реляпаротомии с больной была снята повязка, причем обнаружилось рас­хождение средины раны с выпадением петли тонкой кишки, сильно раздутой и по­крытой фибрином; кожные швы прорезались. Тотчас же под эфирным наркозом эк­стренная операция. Брюшные стенки и выпавшая кишечная петля смазаны 5% t-ra jodi, разрез продолжен книзу, выведена матка и, после отграничения ее салфет­ками. произведено классическое кесарское сечение фундальным разрезом. Извле­чена живая девочка, 7 фун. весом, без особых признаков недоношенности. Полость матки протерта спиртом и закрыта двурядным непрерывным кэтгутовым швом. Кишечная петля оказалась приращенной к левому краю раны, часть серозы на­дорвана, это место перитонизировано двумя швами. Кусок выпавшего и изменен­ного сальника резецирован. В брюшную полость влито небольшое количество эфи­ра. Края брюшной раны освежены и брюшная полость зашита наглухо; под кожу введено 600 куб. сант. физиологического раствора. Операция, считая с начала дачи нароза, продолжалась 40 мин. Послеоперационный период протекал без ос­ложнений, если не считать все продолжающийся бронхит; температура не поднима- лас выше 38,3. В послеоперационном периоде произошло расхождение части кож­ной раны на протяжении 6 сант. выше и ниже пупка, вследствие вялого нагное­ния. В остальной части раны заживление per primam; швы сняты на 14-й день.

Переходя к анализу нашего случая, мне хочется, подчеркнуть, что опорож­нение матки в нашем случае при операции по поводу ileus'a вряд ли было бы це­лесообразным, т. к. больная находилась в таком состоянии, что излишняя крово­потеря, вероятно уменьшила бы и без того небольшие шансы на выздоровление. С другой стороны, я нс надеялся на то, что роды могли бы быть предоставлены естественному течению даже в случае заживления первичным натяжением и пред­полагал произвести кесарево сечение в начале родовой деятельности.

Того же мнения был и проф. В. С. Груздев, к которому после первой операции я обратился с просьбой дать совет по поводу этого случая ¹). Мне хочет­ся здесь подчеркнуть, что опорожнение матки в первый момент имело бы может быть роковые последствия для пашей больной, которая в настоящее время вполне здоровой выписана из больницы.

В заключение я позволю себе сказать несколько слов об ileus’e у беремен­ных. По объективным условиям, в обстановке небольшого уездного городка, я не мог собрать соответствующую литературу, но, повидимому, она не так богата. Так, в известном руководстве проф. В. С. Груздева (акушерство т. I. ч. II, стр. 415), мы читаем, что ileus у беременных чаще встречается при опухолях маточных при­датков, т. е. вероятно, бывает типа обтурационного. По Мусатову (цитирую по В. С. Груздеву), собравшему из литературы 21 случай ileus’a у беременных, непроходимость у беременных развивается или бурно или исподволь. В случае непроходимости от сдавления показано опорожнение матки, которое иногда ведет к устранению непроходимости. Наш случай заворота тонких кишек в конце бере­менности является редким, что подтверждает и проф. В. С. Груздев, любезно сообщая в своем письме, что у него в практике не встречалось подобного рода случаев, да и из литературы он, как-будто, не припоминает последних. Это и за­ставило меня опубликовать наш случай, из которого м. б. можно сделать вывод, что при непроходимости в конце беременности лучше опорожнение матки оста­вить на второй момент, сберегая силы больной, тем более, что операция кесарева сечения может быть очень быстро сделана при не вполне еще сросшейся ране.

¹ Пользуюсь случаем поблагодарить многоуважаемого профессора В, С. Груздева за консультативную помощь.