On the meaning of the mean blood pressure in the clinic

Abstract

Volhard, who tested the auditory method for determining blood pressure (according to Korotkov y) on a large material of renal diseases, considers it "a method better than which there is nothing better to be desired." Martine, describing it as the Ehret'a way, gives it an edge over other methods.

Full Text

Volhard, проверивший слуховой метод определения кровяного давления (по Коротков у) на большом материале почечных заболева­ний, считает его „методом, лучше которого нечего желать“. Martine, описывая его, как способ Ehret’a, отдает ему преимущество в сравне­нии с другими методами. Работы наших клиник (Яновский, Д. 0. Крылов, Куршаков, Ланги др.) создали широкую популярность способу Короткова. Но, как известно, он не свободен от ряда вполне понятных недостатков, как метод определения сложного, не изученного во всех своих частях физиологического явления, каковым представляется давление крови. Общеизвестны затруднения при определении слуховым способом максимального давления, к которым относятся прежде всего— преувеличение его за счет „гидравлического толчка“ и сложность самого- субстрата, сдавливаемого манжеткой. Имеется весьма большая литерату­ра по вопросу об изменчивости, непостоянстве цифр максимального дав­ления как при перемене положения, так и после разнообразных нагру­зок, и, наконец, под влиянием целого ряда физиологических и психиче­ских условий. Зависимость кровяного давления от других органов и, в частности, от органов дыхания (волны 2-го порядка, волныTranbe-Hering’a, Frederieq’a, Мауег’а) еще больше усложняет изучение кро­вяного давления, что вполне понятно, если исходить из представления о кровяном давлении как о величине рефлекторно устанавливаемой в ор­ганизме,—регулируемой сложной вегетативно-эндокринной системой.

Гельман на большом материале отмечал в 95% изменение систолическо­го давления сот 28 до 40 мм.) при перемене положения тела; ранее это отмеча­лось Игнатовским, Шрумпфом, Мартине и мн. др. Еще более демон­стративны колебания систолического давления в клинической патологии. Ланг приводит случай длительного наблюдения за больной с артериосклерозом, где максимальный кров, давление колебалось от 240 до 120 мм. в течение ряда лет. Poленберт, говоря об эссенциалиной гипертонии и лабильности кров, давления, как ее характерном признаке,—демонстрирует кривую, где колебания систолич кров, давления были выше 100 мм. в течение одного дня, на протяжении нескольких часов.

Что касается минимального давления, то по большинству авторов оно измеряемое тем же слуховым способом) ближе к истинному и дает безусловно больше оснований для суждения о тоническом сокращении артерий (Ланг). Если систолическое давление характеризует плавным образом работу сердца, то диастолическое „ является отображением со­противления периферических сосудов“ (Богомолец). Однако и его цифры недостаточно постоянны, изменчивы, как и систолическое давле­ние, хотя и не столь резко. Самая возможность определения (слуховым способом) минимального давления, если и не представляется более” слож­ной, чем. определение максимального,—во всяком случае в настоящее время вызывает много сомнений.                                                                            

Вышеуказанное, с одной стороны, создало необходимость для суж­дения о функции гемодинамической системы представления известных соотношений мах и min. давления (Лиан, Ланг),—с другой стороны, доказало всю несостоятельность разнообразных попыток механизировать данные определения кров, давленая формулами или индексами (Strass­burger. Кабанов, Николаев и др.). Именно, этой неудовлетво­ренностью методикой измерения кров, давления надо объяснять продол­жение поисков в этом смысле и возвращение в последнее время фран­цузской клинической мысли снова к осциллометрическому методу и, в частности, к определению и исключительному предпочтению т. наз” среднего давления (La pression moyenne) описанного Магеу’ем и введенно­го в клинику еще Расhоn’ом и Байтом.

Vaquez в статье о „L’hypertension moyenne solitaire“ — говорит: „нор­мальное среднее давление, даже при крайних колебаниях систолического и диа­столического, дает спокойное существование, но повышенное среднее, даже при нормальном систолическом - обуславливает нарушение режима кровообращения“. В этой статье он приводит ряд весьма неопределенных, легких симптомов гипер­тонии которая до определения среднего давления была буквально, по его выра­жении. немой“ гипертонией и повышение этого среднего давления объясняет не­понятные до этого в клинической практике случаи гипертрофии левого желудочка сердца и расширения аорты; их причина—именно эта „немая“' гипертония кото­рая представляет собою изолированное повышение среднего давления. В другой своей работе Vaquez и Gomez приводят два случая из своих наблюдений где только среднее давление позволило поставить диагноз страдания, причем, один относился к женщине с hemicrania ophtalmica и с последующими изменениями со­судов сетчатки глаза с повышением среднего кровяного давления до 14 см. и с нормальным максимальным.                                        

С объяснении сущности среднего давления, получаемого при осциллометри­ческом методе, Vaquez собственно присоединяется к данным Расhоn’аи Fabr'a об осциллометрическом индексе. По его словам, „артериальный сегмент при наивысшем давлении пуст во время диастолы, наполняясь лишь во время систолы, а при давлении ниже среднего—он полный в систоле, опоражнивается более иле менее в диастоле, среднее же давление—этот момент перехода от пер­вого ко второму, когда „волна спадения“ и „волна расхождения“ наиболее выра­жены. Осциллометрическая кривая пропорциональная т. о. спадению и расхожде­нию стенок артерии, максимальна при известном равенстве давлений с обеих сто­рон,— дающим наибольший размах этих колебаний артериальной стенки. По Vаquezʹу в получении осцилляций имеет значение не только „сопротивление артериального ствола“ —но и волна крови с ее крайними фазами наполнения.        

Считая „pression moyenne“ постоянной, истинно-физиологической константой—Vaquez, Gomez и Lajоіе—отмечают ее постоянствоz при хорошей функции сердца и ее неустойчивость в случаях функц. недостаточности, зыдвигаз повышение среднего давления после нагрузки как тонкий способ функционально­го исследования сердечно-сосуд. системы. По их данным, после упражнений и ходьбы на 200 м. в норме среднее давление остается на одном уровне при зна­чительном подъеме максимального давления и учащения пульса. При недостаточ­ности же сердца, как показывают их кривые, Му с 10 см. поднимается (после "нагрузки) до 12—13 см., приходя к норме лишь через 5—6 мин.

В целях выяснения ценности осциллометр, способа определения кро­вяного давления в клинике,—в частности, определяемого этим способом среднего давления, мы поставили себе задачей изучение этого метода с параллельным, сравнительным исследованием во всех случаях кров, давления по Riva-Rocci—Короткову и Pachon-Ehret’y (тоже аускультаторно). Мы пользовались осциллометром Pachon-G. Eoulit- te с двойной манжеткой, обычным ртутным аппаратом Riva-Rocci с манжеткой Rесlіпghausеп’а и для способа Ehret’a тек же ос­циллометром с выслушиванием артерии фонендоскопом, не приводя в дей­ствие сепаратора.

Из анализа свыше 200 осцилл. кривых, относящихся к различным больным, как имевшим недостатки в сердечно-сосудистой системе, так и здоровых в этом отношении—мы убедились, что наши средние цифры шах. и min. по осциллом. методу весьма близки к цифрам Martinet, который для min. дает 8—10 см. и для шах. от 14 до 16 пли от 13 до 17, считая легкой гипертонией шах.—18, средней—21—25 ем. а тя­желой—26—35 см. Міn. давление в наших случаях часто бывало ниже цифр Martinet, приближаясь к цифрам Vaquez’a, который на своих кривых обозначает pr. minima на 6—7 см. В тех случаях, где R—R—К. давал цифры 100—110 мм. и ниже, в случаях, которые можно было от­носить к группе гипотоний, мы имели Мх. 13—14 см. и шіп.=5—6 см. по осциллом. методу. Нормотоники (по R—R. 120—135 мм ) давали min — 6 — 7 см. и max. = 15 —17 см. В случаях гипертонии (R—R 200 мм. и выше для шах.) minimum по осциллом. методу давал 8—9 см, и max. 18—20 см. Лишь в одном случае тяжелой почечной гипертонии нами была получена цифра 35 см. для шах.

Из анализа нашего материала мы убедились, что шах. по осцил­лометрическому методу—величина безусловно непостоянная, дающая ко­лебания от 1 до 5 см. как при измерениях у одного и того же больного в разные дни, так и при непосредственно повторных. Эти колебания шах. осциллом. кривой сравнительно со способом R—R, были даже более час­тыми на 20%). Кроме того, само определение их осциллом. методом по меньшей мере-не имеет никаких преимуществ перед слуховым способом. В большинстве случаев (около 70%) шах. осцилл. кривой начинался не­сколько раньше (от 0,5 см. до 1,5 см.) до появления первых тонов, получаемых яри одновременном выслушивании. Мах. слухового способа совпадал с ос­циллометрическим лишь в тех кривых, где последний был отчетливо и рез­ко выражен в смысле колебаний осциллометра. Наш опыт позволяет нам с очевидностью считать определение 1-го появляющегося тона по Ко­роткову более легким и отчетливым, чем определение начальных ко­лебаний стрелки осциллометра. Причем, начало фазы первых тонов всег­да совпадает с уже отчетливыми и выраженными движениями осциллометра, так что слуховой способ безусловно является более простым и бо­лее объективным при определении систолич. давления (см. рис № 1). Дифференцировать отсутствие тона и его появление несомненно легче, чем отличать „фибрилляции" (по выражению Martinet) от иногда нич­тожных пульсаций, причем это затруднение усугублялось крупной калиб­ровкой манометра, с которым мы работали, что в свою очередь давало возможность еще больших неточностей. В этом смысле, ни в каком случае нельзя согласиться с авторами, считающими осциллом. метод более объективным (Разумов).

Рис. 1. Схема кривой, где слуховой мх совпадает с осциллометрическим.

Еще большие затруднения вызывает определение диастолич. дав­ления по осцилл. методу. В одной из последних работ Gomez, изучая проблемы минимального давления на экспериментальном и клиническом материале, принужден был убедиться в том, что, если максимальные ко­лебания сосудистой стенки при соответствующем контр-давлении действи­тельно совпадают со средним давлением,—то „терминальная зона" по его выражению дает колебания со столь „гладкими, слабыми и почти одно­образными склонами, что определение соответствующего ей диастолич. давления подчас крайне рискованно“. Из анализа 300 кривых он выво­дит 3 типа по характеру „терминальной зоны“, причем только один тип (или 27,3%) Дает, по автору, возможность безошибочно фиксировать мини­мальное давление, а в 70,6% оно „затруднено и вовсе невозможно". Он заканчивает свои работы выводом, что „в большинстве случаев чте­ние минимального давления на осциллометр, кривой кажется нам обма­ном“. Выводы этой работы собственно не представляют чего-либо ново­го. Amblard уже отмечал затруднения в этом смысле для max. дав­ления при работе с осциллометром, и усовершенствовал его впервые двойной манжеткой. Клиника Яроцкого, применявщая осциллометри­ческий метод определения кров, давления еще десять лет тому назад (правда, с другой системой прибора), пришла к выводу, что „всегда присутствующему на лицо акме осцилляций нужно противопоставить крайне редкую выраженность момента выхода из зоны этих максим, осцилля­ций“. Убедившись, что по методике Pachon’a за min. принимается случайный момент“, клиника Яроцкого отказалась от определения минимального давления и нашла более правильным—определять лишь ten­sion max. moyenne (Разумов).

По вопросу об определении миним. давления слуховым способом до настоящего времени также имеют место многочисленные разногласия. Так, Fabre отрицает возможность этого определения аускультаторно. Gошеz, признавая возможным, как было указано, определение min. давле­ния осциллометрически лишь в ограниченном числе случаев,—также при­соединяется к выше сказанному заключению Fabг’а по отношению слу­хового метода.

Но, каковы бы ни были затруднения при определении min. дав­ления слуховым способом,—нельзя не признать, что он все же единствен­ный, который в огромном большинстве случаев отчетливо дает возмож­ность определить переход 3-й фазы в 4-ю, т. е., тем самым—миним. давление. Проф. Ланг вполне справедливо считает определение min. давления по слуховому способу, имеющим для клиники большое значение и методику его определения—незаслуживающей каких-либо упреков, хотя бы в сравнении с измерением систолического давления. Схема аускультаторного метода, которую дает Martinet, позволяет ясно видеть гра­ницу перехода 3-й фазы в 4-ю, и тем самым диастолическое давление (см. рис. № 2). Правда следует отметить, что правильное чередование звуковых (Коротковских) фаз, их постоянство и продолжительность» к сожалению, не являются общим правилом. Атипические формы этих звуковых явлений имеют место не менее, чем в 25% случаев клиника (Яновского, Куршаков). В этом приходится убеждаться в повседневной работе. Однако, не входя в более подробное изложение тех затруднений, которые могут-иметь место при определении фаз-по методу Короткова,—следует сказать, что как раз отграничение 3-й фазы от 4, при не котором навыке, представляется более легким при этом методе, чем рас­пределение других фаз.    

Рис. 2. Схема слухового способа определения кров, давления (по Martinet)

Измерение кров, давления, производившееся нами одновременно как осциллаторным, так и слуховым способом, иногда непосредственно одно за другим, убеждает в том, что максимум осцилляций (или рг. ту) всегда совпадает с 3 фазой по Коротко в у, однако не всегда с наибо­лее сильными тонами. В большом числе случаев наблюдалось одновре­менно наступавшее уже падение, величины осцилляций при про­должающейся еще 3-й фазе. По-видимому, надо согласиться с тем, что. слуховые явления и колебания, регистрируемые осциллометром, несравни­мы между собою вполне в отношении одного и того же физиологического явления, каковым является колебание объема артерии, напряжение ее стенки. Во всяком случае, определение min. давления по слуховому спо­собу не по исчезновению конечных тонов, а по их первому ослаблению (что настойчиво рекомендует Ланг), действительно сближает mіn. дав­ление, определяемое по слуховому способу со средним давлением в пред­ставлении осциллометрическом. И в этом смысле многое из того, что по указанным выше французским авторам относится к среднему давлению, (как его постоянство, большая значимость для уяснения функции и т. д.) аналогично клиническим наблюдениям над значением min. давленая в Коротковском методе. Следует оговориться. что одновременное на­блюдение над кровяным давлением слуховым и осциллометрическим спо­собом не всегда легко удается; указанная уже вариабильность Коротковских фаз дает ряд затруднений.

Позволим себе остановиться на 2-х примерах. У одного из больных (II-ова с гипертонической стенокардией, со склерозом сердца, с митрализациеи двуствор­чатого клапана) мы систематически наблюдали совпадение осцилляций не с III-й» а с II-й фазой, но у него же имелось крайнее непостоянство звуковых фаз, появ­ление двойных шумов, раздвоение тонов и т. д. У второй больной (Вович) с недо­статочностью митральных клапанов сердца, как правило, 2-е фазы почти не были выражены и появились только после нагрузки, давая только после нагрузки воз­можность регистрировать все фазы. В этом случае, т. о., до нагрузки не представлялось возможности приурочить рг. moyenne к какой-либо определенной фазe, но после нагрузки все-же наблюдалось отчетливое совпадение с 3-й фазой.

Т. о. максимум осцилляций, или ту, как правило, совпадает с 3-й- фазой слухового способа, если не считать отдельных случаев, где опре­деление фаз либо вообще затруднено, либо где они непостоянны; однако» располагаясь весьма близко к месту перехода 3-й фазы в 4-ю, т. е к концу 3 фазы (или тем самым совпадая с диастолич. давлением) макси­мум осцилляций не всегда совпадает с выраженностью, интенсивностью звуковых явлений. Это вполне объяснимо тем, что звуковые явления и колебания осциллометр, несравнимы между собою, т. е. тем, что из­вестное состояние стенки артерии, дающее наибольшую амплитуду осцилляций—может не выражаться одновременной ей наибольшей интенсив. Полностью и в отношении звуковом. Во всяком случае, по своей физиоло­гической сущности и по клиническому значению, среднее давление весь­ма приближается к диастолическому в слуховом методе. На своем мате­риале мы получали среднее давление (ту) на след, цифрах манометра: в группе гипотоний 8—9 и редко 10 см.; у нормотоников—10—11 а до 12 см. и в группе гипертоний от 13 до 14 (в легких случаях, соответ­ствовавших 165—185 по R—R) и до 16—18 в более тяжелых случаях, (где max. по R—R был выше 200 мм.), Лишь в одном случае, о кото­ром уже упоминалось выше, ту равнялось 22 см.

Наши наблюдения заставляют нас согласиться с восторженными указаниями французских авторов на относительную стойкость рг. ту и его постоянство у больного в сравнении с их давлением. Мы могли это подтвердить почти во всех случаях. При многих измерениях, у одних и тех же субъектов, как в разные дни, так и непосредственно вскоре.— в некоторых случаях в разное время дня рг. ту оставалось на одной цифре или реже лишь незначительно изменялось (в 15—18%) на %— 1 см.,—что отмечается и указанными авторами. В это же время их дав­ление и по R—R, а тем более по осцилл. способу давало разнообразные колебания. Кроме того, рг. ту по нашему впечатлению, действительно, отражало состояние больного, изменяясь сообразно ему.

Так, в одном случае почечной гипертонии с азотемией и припадками тяже­лой гемикранпи (у больной Д-кой) рг. ту, снизившееся вместе с общим улучше­нием состояния больной с 18 до 15 см.,—держалось на последней цифре втечение 3 недель,—и поднялось до 16 см. в момент заметного ухудшения состояния больной, в то время как max. давление не давало изменений; и, наоборот, в один из дней хорошего самочувствия и хорошего объективного состояния сердца 'ис­чезновение ритма галопа, отсутств. возбужд. сердца и т. п.), когда шу оставался на старой цифре, как бы указывая на относительное благополучие, шах. давал необъяснимый подъем с 20 до 23 см. В другом случае хронич. нефрита у б. Кр-зе, рг. ту продолжало неуклонно подниматься с 13 на 14 и, наконец, на 15 см. (при дочти тех же цифрах максим, давления и слуховым и осцилл. методом,; больной выписался, действительно, без улучшения в своем основном заболевании.

На небольшом числе случае мы проверили указание Vaquez’a на то, что рг. ту является показателем устойчивости сердечно-сосуд. системы и убедились, что после нагрузки ту обычно давало те же циф­ры, как и непосредственно до нагрузки, в то время, как шах. давление повышалось до 20 мм. и иногда до 40 мм., при незначит. изменении mm. давления (слухового) на 5—8 мм. Vaquez приводит в своих рабо­тах кривые, где после нагрузки ту повышалось на 2 см. и возвраща­лось к исходной цифре лишь на 7—8 минут; он оценивает это, как оп­ределенное указание на функц. сердечно-сосудистую недостаточность.

Мы проверили это указание на некоторых из сердечных больных. В тех случаях, где (как у б-ной Б-ович с недостаточностью митральи. клапанов) можно было предполагать клинически достаточную функц. спо­собность сердечно-сосудистой системы,—мы после ходьбы по лестнице находили рг. ту, действительно, не изменившимся. II, наоборот, там. где ту поднималось сразу же после указанной нагрузки на 1 см. и выше, (как у б-го II-ова с коронарнитом и гипертонии, стенокардией), мы с не­сомненностью наблюдали и др. клинические признаки функциональной недостаточности. Повторные исследования рг. ту до и после нагрузки у этих же больных давали те же результаты. Подтверждай это указа­ние Vaquez на своих случаях,—мы оставляем в стороне.

В некоторых случаях определение среднего давления по нашим наблюдениям являлось весьма ценным дополнением к определениюдивший в нашу задачу, вопрос оценки этого способа как функциональ­ной пробы сердца.    г - кров, давления слуховым способом. Так, у больных, где первое исследо­вание давало піах. 145—150 мм., а рг. ту—10 см. (т. e. N), в даль­нейших исследованиях скоро приходилось убеждаться в случайности или непостоянстве первых исследований, так как позже у этих больных max. давал цифры 130 и даже ниже, приближаясь, действительно к нормото- нии. С другой стороны, там, где max. (слуховой) давал также 148— 150 мм., но шу= 13—ІЗѴг см., мы всегда наблюдали стойкость этого максимального давления, обычно не снижавшегося уже ниже этой цифры ни при каких условиях, и имели клиническую картину легкой гипертонии. Пользуясь назначением больным гидротерапевтических процедур, мы имели возможность наблюдать за их влиянием на кровяное давление как систолическое, так и среднее осциллометрическое. Так, общие ванны по Hauffe, давая обычно через 20—30 м. понижение шах. давления иногда на 25—30 мм. (R—R—К), не влияли на среднее давление, ос­тававшееся на той же цифре, как и до ванны. Устойчивость среднего кро­ним повышением среднего давления, нельзя не видеть, как в так наз. гипертониях минимального типа, которые были известны давно и пони­мались как случаи преимущественного, если не исключительного повыше­ния диастолического, минимального давления (Богомолец).

Выводы: 1. Определение максимального и минимального давления осциллометрическим способом, по меньшей мере, не имеет никаких преи­муществ в сравнении со слуховым методом (Короткова).

2. Среднее давление, определяемое осциллометрическим способом, м. б. действительно, ценным дополнением, к слуховому методу опреде­ления кров, давления, характеризуя его более определенно постоянством своей величины в тех случаях, где цифры шах. вариабильны, а также при известных клинических показаниях (как подозрение на начальные фермы гипертонии, способ функц. исследования и т. п.).
3. Одновременное исследование кровяного -давления осциллометри­ческих и слуховым способом убеждает в том. что среднее давление, сов­падающее всегда с 3-й фазой (по Короткову) хотя и не дает полно­го соответствия с звуковым феноменом ее перехода в 4-ю фазу,—все же весьма приближается в клиническом, по крайней мере, представлении к минимальному давлению слухового способа.