Cases of gastro-colonic fistula due to postoperative peptic ulcer of the jejunum

Abstract

The issue I have touched upon has already been repeatedly debated on the pages of the medical press in order to clarify the method of surgical intervention for severe complications of such a relatively safe operation as the imposition of a gastrointestinal fistula for gastric ulcer and duodenal ulcer.

Full Text

Затрагиваемый мною вопрос уже неоднократно дебатировался на страни­цах медицинской прессы с целью внести ясность в методику оперативного вме­шательства при тяжелом осложнении такой сравнительно безопасной опе­рации, как наложение желудочно-кишечного соустья при язве желудка и 12-ти перстной кишки.

Тяжесть оперативного вмешательства при ободочном свище, дающая до 6О°/о смертности, наталкивает мысль хирурга на возможное упрощение такового. В ряде сообщений нашей и иностранной литературы бросается в глаза то об­стоятельство, что резко отягчающим операцию моментом является резекция ободочной кишки, либо предпринимаемая с целью полного иссечения свища, либо вынуждаемая повреждением при операции сосудистой дуги брыжейки ободочной кишки. Длительность операции, неизбежно влекущая за собой пог­решности в асептике, скверное заживление сшиваемых концов ободочной киш­ки, а также расстройство кровообращения последней дают недостаточность швов ободочной кишки и последующий перитонит, противостоять которому си­лы истощеннаго свищем больного^ уже не могут. Поэтому казалось бы жела­тельным всеми возможными мерами избегнуть резекции ободочной кишки и пов­реждения сосудов mesocolonis. Следует учитывать то обстоятельство, что язва желудка и 12-типерстной к., ради которой была предпринята первая операция, и послеоперационная язва тощей кишки к моменту второй операции по поводу ободочного свища обычно уже зажили, обстоятельство казалось бы парадок­сальное, т. е. кислое желудочное содержимое омывает такие отделы кишечни­ка, которые к нему совсем не привыкли, но имеющие значение в смысле воз­можности широкого вмешательства на стенках желудка и тощей кишки. Иссле­дование подобных препаратов показывает непосредственный переход здоровой слизистой желудка через свищ на тощую и ободочную кишку без всяких изъ­язвлений последних. Ввиду вышеизложенного мне представляется рациональным методику операций по поводу ободочного свища вести с расчетом избегнуть резекции ободочной кишки, иллюстрацией чему является приводимый ниже случай, оперированный мною в Осташковской городской больнице.

И. Г. 33 лет, рабочий-штукатур, был оперирован в Осташковской больни­це в 1924 году по поводу язвы 12-типерстной к., где ему было наложено заднее желудочно-кишечное соустие (д-р Никольский). Операция дала облег­чение лишь на один год, после чего вновь появились боли под ложечкой, изжо­га и рвота. В 1926 году в Тверской губ. больнице у больного был распознан аппендицит и иссечен червеобразный отросток, что облегчения больному не доставило. В октябре 1930 года у больного появилась отрыжка жидкостью с каловым запахом, а по временам и рвота с частицами плотного кала. Больной быстро стал худеть и слабеть. Б кале замечал непереваренную пищу, из-за по­стоянной отрыжки калом избегает общества. 3/1—1931 года поступил в боль­ницу: больной истощен, землистый цвет лица, сердце и легкие норма, пульс несколько учащен, слабого наполнения, стул жидкий 2—3 раза в день с непе­реваренной пищей (молоко, хлеб), постоянная отрыжка жидкостью с каловым запахом.

Натощак желудочным зондом извлечено 30 к. с. темно-бурой жидкости резко кислой реакции и с каловым запахом. При пальпации подложечной об­ласти определяется небольшая (величиной с крупную сливу) опухоль, несколь­ко смещаемая. На коже живота рубцы: по средней линии выше пупка и в пра­вой подвздошной области от бывших ранее операций. В течение 3-х дней под­готовка к операции систематическими (2 раза в день) промываниями желудка и клизмами.

7/1—1931 г. под общим наркозом (хлороформ, эфир), операция (д-р Коржавин). Разрезом от мечевидного отростка и до пупка вскрыта брюшная по­лость. Сращенные с передней брюшной стенкой сальник и поперечная кишка осторожно отделены тупым путем. При пальпации желудка и 12-типерстной к. язвы не обнаружено, привратник пропускает конец указательного пальца. Зад­нее желудочно-кишечное соустие пропускает 2 пальца. На отводящей от соустия петле тощей кишки, в 4-х сантиметрах от соустия, обнаружено широкое свище­вое отверстие между ободочной и тощей кишкой, пропускающее свободно 3 пальца. Вся область соустия и ободочного свища обильно укутана спайками. Произведена поперечная перерезка приводящего и отводящего от свища концов тощей кишки и циркулярный их шов, каковой был затруднен небольшим участ­ком оставшейся приводящей к свищу петли тощей кишки. Затем оставшийся на свище участок тощей кишки был инвагинирован в ободочную кишку и ук­реплен там рядом узловых швов. К операционному полю подведен и там ук­реплен сальник. Глухой шов покровов живота. Длительность операции 2% часа, наркозу истрачено—80,0 хлороформа и 250,0 эфира.

Первые три дня после операции была рвота жидкостью без калового за­паха и кала, желтоватого цвета от примеси желчи. На четвертый день после слабительного и стула хорошее самочувствие. На 9-й день сняты швы —первич­ное заживление. Через 18 часов без видимой причины расхождение операцион­ной раны с выпадением петли тонкой кишки. Петля омыта солевым раствором и вправлена в брюшную полость. Кожа зашита наглухо. Заживление вторич­ным натяжением. В дальнейшем выздоровление осложнилось недостаточностью сердечной деятельности, давшей обильный трансудат в брюшную полость, ка­ковой окончательно был ликвидирован к 7/ІII 1931 года, дню выписки больного. При выписке со стороны желудочно-кишечного канала—норма, в подложечной области послеоперационная грыжа, самочувствие хорошее.

Описанный случай следует отнести к наиболее частым случаям ободоч­ных свищей, как исходов прободения пептической язвы тощей кишки в обо­дочную. При наличии свища только между желудком и ободочной кишкой есть смысл, не прибегая к резекции ободочной кишки, отделить по тому же принци­пу желудок от ободочной, инвагинируя остаток стенки желудка в ободочную и зашивая отверстие в желудке наглухо. При затруднениях в технике здесь нам может придти на помощь методика д-ра В. В. Успенского (доступ к сви­щу через iig gastro-colicum). При наличии свища одновременно между желуд­ком, ободочной и тощей кишками следует опять-таки, избегая резекции ободочней кишки, отдельно зашить желудок и тощую кишку и инвагинировать их остатки на свище в ободочную.

В заключение отмечу, что при такой тяжелой операции, как ликвидация ободочного свища, следует всеми силами стремиться к местной анестезии (ин­фильтрационная покровов, анестезия n. splanchnicum по Брауну), каковую, од­нако, в нашем случае из-за обилия сращений выполнить не удалось. Общий наркоз и резкий упадок сил больного до операции вызвали расхождение операционной раны после снятия кожных швов на 9-й день. Поэтому полагал бы, что швы после подобных операций следует снимать не ранее 14-го дня после операции