Bone formation in the scar after gastrointestinal surgery

Abstract

Bone formation in scars after operations on the abdominal wall is relatively rare and even less often described.

Full Text

Образование кости в рубцах после операций на брюшной стенке встречается сравнительно редко и еще реже описывается.

В доступной мне литературе я собрал 40 случаев таких находок; из них в русской литературе описано—13. Описываемое явление наблюдается преимущественно в пожилом возрасте и значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Из 40 случаев—32 найдено у мужчин и 8 у женщин.

Начинается окостенение с 4-ой недели и заканчивается на 3-м месяце. Величина образуемой кости от просяного зерна идо размеров 9x0,5 сант.(случай Родионова).

В рубцах брюшной стенки в области белой линии костные образования встречаются значительно чаще, чем в рубцах в других частях тела.

Редкость указанного явления и побудила нас к описанию нашего случая. 22 июля 1929 г. в Факульт. хирург, клинике СКГУ при операции (проф. Й. И. Напалков) по поводу сужения выхода желудка б-го Егора П., 44 лет, хлебороба, во время разреза в верхней части старого операционного рубца (в 1925 г. гастроэнтероанастомоз по поводу язвы желудка с гладким послеоперационным течением в г. Краснодаре), располагающегося по средней линии от меча до пупка обнаружено было окостенение, которое и было иссечено вместе с частью рубца. Означенное образование прощупывалось и до операции в виде плотной опухоли.

Удаленная кость имеет слегка ветвистую форму (рис. 1) размерами 2½х1 сант. В центре ее помещается отверстие, в котором находились остатки шелковой лигатуры.

При рентгенографии—обнаружена структура костной ткани.

При микроскопическом исследовании целлоидинового препарата, окрашенного гематоксилин+эозином, обнаружено: в центре препарата вполне сформированная костная ткань с заложенными в ней одиночными сосудами, выполненными кровью; вокруг них видны, концентрически расположенные костные пластинки.

Вся кость бледно закрашена эозином за исключением костных телец, закрашенных ярче. Кость тесно связана с периостом, внутренний слой которого, прилегающий к кости, образован из крупных клеток, расположенных в несколько рядов, самой разнообразной формы: круглые и слегка вытянутые с бледно-закрашенным гематоксилином ядром. Наружный слой образован из густо-переплетающихся между собою соединительно-тканных волокон. Вся кость с надкостницей окружена гомогенизированной бедной сосудами рубцовой тканью. В периферических частях препарата кое-где попадаются участки сдавленной жировой ткани. В кости видны небольшие полости, занятые костным мозгом.

По вопросу о сущности гетеро-пластическогд окостенения существует ряд мнений.

Более старые авторы (Birch—Hiгсhfе1d, Ziegler и друг.) считают данный процесс новообразованием, растущим из заблудившихся эмбриональных зачатков.

Однако, этот взгляд встречает серьезные возражения, заключающиеся в том, что во-первых, здесь нет беспредельного роста, а наоборот, разростание останавливается, достигнув известного предела, совершив известный цикл развития, близкий к процессам физиологическим, что указывает на некоторую целесообразность; во-вторых, ткань, в которой происходит костеобразование претерпевает предварительно столько изменений регрессивного характера, что если бы в ней и были бы какие-нибудь гипотетические заблудившиеся отпрыски, то и они также испытали бы на себе процесс некроза (Пожарисский, Hibbert, Tannaka, Berndt, Gоdier, Орлов и др.) указывают на периостальное происхождение гетеро-пластического окостенения. Однако, этот взгляд не подтверждается (Rегndt, 1906 г.), т. к. в целом ряде случаев окостенение в тканях образуется без предварительной травмы кости. Эксперименты также не доказывают возможность этого процесса (Пожарисский, Трегубов). Некоторые (Вusсh) считают, что кость происходит из изолированных остеобластов, принесенных в ткани током крови из мест резорбции кости.

Однако, это не доказано гистологически (Ро1ісагd) и экспериментально (Пожарисский).

Большинство авторов считает гетеропластическое окостенение за метапластический процесс (Gruber, Поппер, Ewald и др.). Под влиянием травмы начинает местно разрастаться индифферентная, богатая клетками соединительная ткань, фибробласты которой превращаются в остеобласты, строющие новую кость.

Способствующими моментами иногда является кровоизлияние, лигатуры (хронический раздражитель). Последнее обстоятельство, быть может, играло известную роль и в нашем случае.

Линдеберг, Нирѳндорф и др. усматривают сущность процесса в своеобразном воспалении, протекающем на почве конституционального предрасположения. Однако, считать этот процесс за воспаление не представляется возможным, т. к. экссудативные явления выражены незначительно и исчезают уже в ранней стадии (Мебиус).

Пожарисский считает этот процесс исходом хронического воспаления, необходимыми условиями образования кости является некроз, омелотворение, высыхание и приближение этих омелотворѳнных масс по составу к амилоиду, что дает возможность провести аналогию между описываемым процессом и физиологически происходящим эндохондральным окостенением, т. к. хрящ также сходен по своему химическому составу с амилоидом. Далее происходит развитие молодой сосудистогрануляционной ткани из окружающей соединительной ткани.

Эта вновь образованная молодая соединительная ткань и является тканью остеогенной. Процессы прямой метаплязии должны быть ограничены, таким образом, весьма узкими пределами.

Образование костной ткани в участках некроза и омелотворения подтверждаются опытами Sacerdoti, Fiotin’a и Пожарисбкого над перевязкой сосудов почки у кролика.

Изучив все описанные теории нам кажется, что наиболее вероятной является последняя, проверенная на большом количестве исследований (200 случ.) и подтвержденная экспериментально.

На значение предварительного некроза и омелотворения указывают также в 1926 г. Policard и Leriche.

Как объяснить процесс образования кости в рубце и в частности в нашем случае? Всем известно, что рубцовая ткань есть ткань с пониженной жизнедеятельностью, возможно, что в ней были и участки ограниченного полного некроза, вследствие операционной травмы и последующих изменений в кровообращении. Далее происходит отложение извести в этих участкзх, причины которого различны.

Пожарисский полагает, что образующиеся при процессах свертывания при некрозе патологические белки имеют притягательную силу для извести, проходящей мимо в соках в виде растворов, или же наклонность к окаменению в умерших участках можно об'яснить местным прекращением дыхательной деятельности тканей и, следовательно, недостатком углекислоты в них, как растворяющей среды для солей извести, поэтому протекающие легко растворимые органические соединения извести превращаются в трудно растворимые и выпадают в форме основных углекислых и преимущественно фосфорно-кислых солей кальция.

Белинский (1907 г.) объясняет окаменение нарушением осмотической способности клеток, вследствие некроза их.

Вокруг этих омелотворенных участков начинает разрастаться соединительная ткань, стремящаяся прорасти их; образуются участки,—занятые молодой тканью, богатой клеточными элементами, которая в силу еще неизвестных нам моментов не превращается обычным путем в старую соединительную ткань, а проявляет свои эмбриональные способности метаплястически производить кость, деятельностью остеобластов, дифференцировавшихся и фибробластов этой молодой грануляционной ткани.

Таким образом, правильно будет считать кость своеобразным продуктом патологической организации (Выропаев).

Отрицать в данном случае существование предрасположения организма нельзя, иначе.,окостенение в рубцах встречалось бы повседневно.

Микули полагает, что значительную роль в данном случае играет состояние желез внутренней секреции (главным образом, яичек и эпителиальн. телец.).

В клинической картине очень редко правильно распознаются эти костные образования и почти всегда, как и в нашем случае, эти окостенения дают повод к смешению их с опухолями или метастазами их.

В заключение приношу благодарность проф. Н. И. Напалкову за предоставление мне данной темы и руководство в работе и доктору С. М. Дережанову за помощь при изучении микроскопических препаратов.