Recurrence of pain after appendectomy

Abstract

Inflammation of the appendix is such an important department in the pathology of the abdominal cavity and so often not only a clinician, but also an ordinary district doctor has to deal with it, that there is nothing surprising in the stream of articles and whole monographs on this issue that have been filling the medical press in recent times not only in our country, but also abroad.

Full Text

Воспаление червеобразного отростка представляет из себя настолько важный отдел в патологии брюшной полости и настолько часто с ним приходится иметь дело не только клиницисту, но и рядовому участковому врачу, что нет ничего удивительного в потоке статей и целых монографий по этому вопросу, заполняющих медицинскую прессу последнего времени не только у нас, но и за границей. Проделавшее в своем развитии определенный цикл, учение об аппендиците, как будто бы и очень стройное, сегодня — в. результате всем понятной тенденции пересмотреть его снова—ставит перед нами целый ряд недоуменных вопросов, ответить на которые можно лишь путем широкого обмена мнений и опыта. Поэтому, в противоположность утверждению прив.-доц. Савкова, что здесь „В полемических спорах нередко страдает истина“,—мы хотели-бы вы­ставить другой тезис: „только в борьбе мнений рождается истина“. Это последнего рода обстоятельство и побудило нас тоже выступить в печати хотя-бы и с небольшим материалом по поводу вопроса о рецидивах болен после аппендэктомии.

Волна увлечения аппендэктомии, а затем и последующего разоча­рования в ней, начавшись в своей родине, Америке, прокатилась по всему миру. Основной причиной этого разочарования являются частые рецидивы болей на том или ином послеоперационном сроке. Всем известно, что это отнюдь не относится к аппендэктомии в остром периоде, которые в смысле благоприятности дальнейшего послеоперационного течения боль­ших споров как будто бы ни у кого не вызывают. Копья ломаются лишь на так называемых хронических, бессимптомных аппендицитах (appendi­citis larvata, арр. dyspeptica).

С рецидивами болей после аппендэктомии приходится иметь дело, несомненно, почти всем хирургам, но удивительнее всего то, что цифры эти очень пестры и колеблются от 3,9% у Розанова (на материале в 4.193 случ.) до 57,8% У Радзиевского. Этот громадный диапазон характерен для русских хирургов, что же касается иностранных авторов, то здесь разрыв цифр не так велик (от 21% по Ногп’у до 50% по Соffеs’y), но они (цифры) все-таки поражают количеством неудач при аппендэктомии. Подобная пестрота картины у разных авторов еще лишний раз подтверждает наше бессилие отыскать некий общий критерий для расшифровки тех болей в брюшной полости—по преимуществу в ее правой половине,—с которыми приходят к нам больные. В порядке критики и самокритики надо открыто сказать, что высокие цифры не­удач после аппендэктомии безусловно объясняются тем, что диагнозом „аппендицит“ мы часто злоупотребляем, не умея внимательно улавливать разнообразные нюансы сложного симптомокомплекса заболеваний правой половины живота. Обладатели высоких процентов неудач обязаны твердо памятовать, что если это и не самая главная причина неудач, то уж во всяком случае одна из главных.

Подходя к вопросу о многочисленных неудачах аппендэктомии, хирурги в качестве порождающих их причин выставляют обычно самые- разнообразные моменты, которые схематически можно срубрицировать следующим образом:

1. Ошибочная диагностика (Ситковский, Лидский, Савков, Lieck, Melchior и др.);
2. Просматривание взаимозависимости и совместного заболевания червеобразного отростка, желчного пузыря, желудка, 12-перстной кишки, правой опущенной почки, правого яичника и пр. (Вишневский, Рубашев, Греков, Федоров, Эдебольс, Алексеев и др.);
3. Наличие вирулентной флоры в брыжжейке отростка (Яуре, Рубашев, Савков, Салищев).
4. Невралгия sympathici abdom. (Радзиевский);
5. Послеоперационные спайки и сращения (Гаусман, Миях, Синакевич, Брайцев, Греков и др.);
6. Различные патологические состояния слепой кишки в виде ее- расширения, тифлита, тифликолита, coecum mobile и др. (Розанов, Поленов, Wilms, Ильин, Барятинский и др.);
7. Спазм кишечника и в частности спазм в области Баугиниево» заслонки (Волкович, Греков) и т. д.

Мы в своем сообщении хотим особенно резко подчеркнуть первые четыре пункта из перечисленных, т. к. их роль в общей сумме причин­ных моментов является, по нашему мнению, главенствующей. Опыт и исследования нашей клиники приводят нас к твердому убеждению, что» корень зла частых неудач аппендэктомии находится: 1) в частоте диагно­стических ошибок, 2) в просматривании зависимости и совместного забо­левания органов правой половины живота, среди которых львиная доля падает на комбинацию нефроптоза с аппендицитом, 3) в наличии инфицированной брыжейки отростка даже после удаления последнего и 4) в отсутствии в наших руках верного и надежного способа воздей­ствия на симпатическую нервную систему.

Опыт нашей клиники подтверждает значительную частоту совмест­ных заболеваний малых органов правой половины брюшной полости. Анализируя материал клиники за 5 академических лет, мы нашли, что- на 1954 операции подобные случаи встретились 74 раза, что составляет около 4% общего числа операций. Во всех случаях произведены одно­моментные операции через один и тот же разрез при наличии опреде­ленных и строгих к тому показаний: 1) nephropexia et.appendectomia 46. 2) та или иная операция на желудке (gastroenteroanastomos, resectio venir., perigastritis, periduoden.) и аппендэктомии 11. 3) Cholecystectomia et appendectomia 12. 4) Триада ¹) — операция через один разрез на почке, печени и слепой кишки 4. 5) Операция на желчных путях, же­лудке и червеобразном отростке 1.

На одновременном заболевании смещенной почкой и аппендицитом я вынужден остановиться несколько больше, так как этот вопрос, деба­тировавшийся и на последнем Всеукраинском Съезде хирургов, как будто-бы не нашел еще всеобщего признания. Проф. Радзиевский, высту­пая здесь по программному вопросу „о подвижной почке”, говорит: „Я сам у больных, которые, как это нередко бывает, являлись с диаг­нозом хронического аппендицита и у которых была найдена подвижная почка, по требованию больного производил обе операции из одного раз­реза, находил отросток нормальным и иногда умышленно его не трогал. Нельзя, конечно, спорить и утверждать, что отросток в его случаях был не „нормальный“, и обязательно подлежал удалению, но мы знаем, что отсутствие макроскопически видимых органических изменений в отростке еще совсем не говорит о том, что он совершенно здоров, ибо функциональные расстройства наступают гораздо раньше органических— это с одной стороны. Разве для нас недостаточно авторитетны имена таких ученых, как Абрикосов, Ашофф, Эндерлен, Кюттнер, Зонненбург и др., мнение которых в общем и целом сводится к тому, что „нормальные“ отростки встречаются как редкость при микробиоло­гическом их исследовании. Исходя именно из такого постулата, наша клиника еще 15 лет тому назад стала пристально всматриваться и изу­чать подобного рода больных и к сегодняшнему дню мы располагаем материалом больше, чем в 150 случаев, где пришлось через один разрез производить фиксацию почки и аппендэктомии одновременно. Надо ска­зать, что труды клиники даром не пропали, ибо при наблюдении этих больных на очень долгих сроках (до 12 лет) мы имеем неизменно пре­красные результаты.

Частота нефроптоза и аппендицита бывает по разным авторам раз­лична: Edebohes 80—90%, Вишневский—53%, Man ton—42%, Федоров — 30%, Дьяконов—29% ит. д. (по С. М. Алексееву). Прив. доц. Савков тоже убедился в том, что в случаях возврата болей после аппендэктомии он чаще всего натыкался на симптомы подвижной ночки, которая была просмотрена до операции. Д-р Алексеев в своей диссертации замечает: „коль скоро мы поставлены перед необходимостью разгадать источник болей правой половины живота у астеника, мы прежде всего должны иметь в виду правую смещенную почку и хронический аппендицит, памятуя при этом, сколь многообразно клиническое выявле­ние астении, как таковой". Не вдаваясь в подробности перечисления существующих теорий происхождения подобной комбинации заболевания, мы хотели бы еще раз обратить внимание на следующее обстоятельство. Правая смещенная почка, сама по себе могущая совершенно не давать какой-либо клинической картины, в дальнейшем весьма часто зара­жается лимфогенным путем из кашек (Вишневский), так как исследованиями Franke установлено наличие непрерывного лимфати­ческого тока (путем широкого анастомозирования) между правым отрезком толстой кишки и правой почкой; лимфатические же сосуды аппендикса в свою очередь анастомозируют с лимфатическими сосудами слепой кишки. Следовательно, переход инфекции с заболевшей почки на аппендикс и обратно вполне возможен. Тем более, что по исследованиям Яуре, Тубашева и Савкова мы знаем, что на брыжейку отростка нельзя смотреть, как на нечто стерильное, даже после удаления самого отростка. Больше чем в половине всех случаев, брыжейка инфицирована сильно вирулентной флорой, могущей быть в послеоперационном периоде источ­ником тяжелых осложнений. Яуре говорит, что лимфатические сосуды брыжейки отростка несут в себе бактерии, которые при пересеве их в питательные среды дают пышный рост и, находясь до поры до вре­мени в состоянии дремлющей инфекции, могут оказывать при определен­ных благоприятных условиях очень вредоносное действие. По указанным авторам брыжейка оказалась стерильной лишь в 10 случаях у Савковаив 43 случ. у Яуре. Все остальные препараты были наводнены стафилок., Ь. coli, b. Parat. А, enterococcus, streptococcus и т. д. Таким образом, сопоставив все это вместе взятое, мы неизбежно должны будем сделать и вывод о том, что одновременное заболевание правой смещен­ной почкой и аппендицитом—явление вполне закономерное и нередко встречающееся в практике.

Остается сказать несколько слов о борьбе с инфицированной брыжейкой, могущей, как мы уже отметили выше, давать в послеоперацион­ном течении целый ряд расстройств, из-за чего больные иногда снова приходят к нам с болями. Здесь для большей ясности необходимо сделать маленькое отступление: все без исключения аппендэктомии мы делаем под местной анестезией по методу „тугих ползучих инфильтратов“ проф. Вишневского²). В качестве растворителя новокаина всегда приме­няем Рингеровскую жидкость (¼% раствора новокаина с прибавлением 3-х панель адреналина на 100 см.3 раствора), ибо, как думают некото­рые ученые, применение для этой цели гипотонических жидкостей не может быть безразличным, как для всего организма в целом, так и в смысле послеоперационного заживления. Поэтому применение дистиллированной воды или очень слабого раствора поваренной соли должно- считаться вредным и неприемлемым. С другой стороны, как показали экспериментальные работы д-ра А. А. Вишневского, при изотониче­ских растворителях скорость наступления анестезии лишь чуть-чуть за­медлена. Поэтому, а также в виду того, что Рингеровская жидкость., caeteris paribus, обладает еще в некотором роде и бактерицидными свой­ствами (как будет видно ниже), мы и остановились на ней, как на идеальном растворителе в такой прописи: NaCl—0,5%, СаС12—0,0125%,. и КСІ—0,0075%. Жидкость же Рингера в ее полной прописи, как известно, выглядит так: NaCl—0,6%, СаС12—0,01%, КСІ—0,0075% и NaHCO3—0,01%.

Наша методика анестезии при аппендэктомии и в частности процесс отыскивания отростка в тех трудных случаях, когда он сильно за­мурован в спайках и сращениях, связан с пропитыванием раствором ad maximum не только самой брыжейки аппендикса, но и всех окружаю­щих спаек и сращений. Раствор в этом случае не только дает нам пол­ную безболезненность манипулирования на слепой кишке, но и „вытал­кивает“ отросток наружу даже тогда, когда, казалось бы, его нельзя да­же достать без расширения разреза. Сращения, благодаря их пропиты­ванию жидкостью, резко дифференцируются, приподнимаются и как бы сами напрашиваются на ножницы. Следовательно, мы имеем возможность легко и тщательно их разъединить не только по окружности; слепой кишки, но и далеко выше по ходу colon ascendens. При операции под общим наркозом этой возможности мы в значительной степени лишены из-за плохой подчас выраженности указанных спаек, а между тем факторы, возникновения болей различной интенсив­ности в правой половине живота спайки и сращения уже сами по себе являются, насколько известно, существенно важными. Такой образ действий для устранения одного из причинных моментов послеоперационных рецидивов болей применяется нами—так сказать— попутно. Главная же цитадель, которую мы стремимся покорить своим новокаиново -Рингеровским раствором, это та инфекция, которая гнездится в брыжейке отростка и может являться источником самых разнообраз­ных болевых ощущений в послеоперационном периоде. На первый взгляд такое утверждение может показаться несколько странным и противоре­чивым, ибо Рингеровский раствор, как раствор по своим биологическим свойствам и химическому составу близко приближающийся к плазме крови и к тканевым жидкостям, является хорошей питательной средой. Перед нами как будто бы две диаметрально противоположные вещи: хо­рошая питательная среда для микробной флоры, с одной стороны, и в некотором роде стерилизующее ее действие на ту же инфекцию—с дру­гой. Однако, нет ничего странного в том, что именно в этом противоре­чии и кроется истина. В самом деле: со времени введения асептики це­лая группа антисептических средств как будто бы совсем отошла в об­ласть предания. Мировая же война, а также большие успехи в области биологии вообще и—если так можно выразиться—в области хирургиче­ской биологии в частности, снова оживили антисептику и заставили мно­гих хирургов искать таких биологических растворов, которые могли бы, действуя бактерицидно, совершенно не вредить тканевым клеткам и не нарушать таким образом сложного процесса самозащиты организма. Само собой понятно, что такая антисептика резко отличается от Листеровской антисептики. И действительно, благодаря трудам ряда ученых (Carrel, Dakin, De ebet, Губарев, Гаврилов) такие растворы были най­дены и с успехом применяются в хирургии. В частности гипертонические растворы солей, оказывается, не влияют вредно на ткани и в то же время действуют бактерицидно на микроорганизмы или даже окончатель­но приостанавливают их рост (Тринклер); может быть бактерии здесь и не убиваются, но рост их резко задерживается в силу ошеломления или ослабления (Гаврилов). Исследования Невядомской, Раulʹа, Krönig’a, Havkin’a и Leumann’a показали, что растворы некото­рых щелочных солей действуют определенно задерживающим образом на рост бактерий и т. д. Излюбленными растворами в хирургической прак­тике являются, однако, растворы не гипертонические, а изотонические (физиологический раствор поваренной соли, жидкость Таvеlя, Ringeг’а, Ihгісh’a). Обладают ли и последние—в условиях внутритканевого их введения—качествами первых? Оказывается, да. Например, жидкость Таvеlʹя по утверждению автора обладает бактерицидными свойствами, при применении ее в брюшной полости она предупреждает развитие сра­щений, вызывая сильный лейкоцитоз и совершенно не раздражая клеток. Растворы Ringег’а и Ihгісh’a приобретают большое значение благо­даря тому, что в их состав входит хлористый кальций, который подни­мает общий тонус тканей и производит какое-то укрепляющее действие на клеточные элементы (проф. Петров). По мнению Тринклера хлористый кальций повышает бактерицидные свойства указанных жид­костей. Таким образом, резюмируя все сказанное, мы приходим к убеж­дения, что новокаиново-Рингеровский раствор, резко повышая жизнедея­тельность тканевых клеток, повышая их тонус, вызывая усиление лей­коцитоза и действуя бактерицидно своими солями кальция, помогают ор­ганизму в той подчас неравной борьбе, которая разыгрывается в брюш­ной полости. Наш опыт как будто довольно надежно свидетельствует о стерилизующем действии новокаиново-Рингеровской жидкости на инфецированную брыжейку отростка, а это не может, конечно, не отражаться на послеоперационном течении.

Однако, обработка брыжейки отростка в нашей методике аппен­дэктомии не исчерпывается только этим. Отросток мы перевязываем очень низко у самой нижней границы основания для того, чтобы унести его (отросток) весь; тщательно отжигаем пакленом и погружаем культю при помощи накладываемого на расстоянии 1 ½см. от края кисетного шва; но последний мы накладываем не по типу общепринятого трафа­рета, а делаем его посланным навстречу друг другу концами той-же нитки, которой перевязана брыжейка. Здесь еще одно преимущество, заключающееся в том, что короткая культя брыжейки в виде пробки как бы затыкает сверху культю инваганированного отростка и таким обра­зом перитонизируется без наложения добавочных швов. То, чего можно достичь путем лишь наложения отдельных швов на стенку слепой кишки (а для организма это, конечно, небезразлично), при нашей модифика­ции получается быстро, просто и изящно.

И наконец, симпатическая нервная система, роль которой до сих пор вообще оставалась довольно туманной, как фактор возникновения разного рода расстройств в области правой половины живота, имеет, по­-видимому, не последнее значение (Радзневский). Работы школы проф. Павлова, в жизнедеятельности каждой клетки придают большое значение трофическим нервам. Расстройство этих последних неизбежно понижает способность тканей сопротивляться различным вредным воздей­ствиям, так как нарушается регулировка поступления и усвоения пита­тельного материала, а также и удаления из клеток продуктов их жизне­деятельности. Последние работы в данной области как будто бы говорят за то, что эти трофические функции принадлежат именно симпатической нервной системе (Созон-Ярошевич, Поленов). Наша клиника этим вопросом давно уже занимается и в частности, целый ряд случаев спонтанной гангрены мы успешно лечим путем блокирования соответ­ствующих нервных сплетений новокаиновым раствором в Рингеровской жидкости. Беря конкретно область правой половины живота и в данном случае илеоцекальную ее часть, мы в условиях сильного разрыхления и пропитывания тканей раствором, очевидно, так воздействуем на симпати­ческую нервную систему, что ее функция в этом отделе как-то видоиз­меняется. Новокаиновый раствор на Рингеровской жидкости, обильно орошая не только область слепой кишки далеко по ее окружности, но и все пространство под париэтальной брюшиной этой области,—очевидна рвет рефлекторную дугу симпатической нервной системы и, таким обра­зом, ведет к выравниванию здесь трофики, в результате чего мы ц имеем наш более благоприятный эффект после аппендэктомии. Дальнейшие ра­боты клиники, нужно думать, дадут нам возможность окончательно подвести итог этой в высшей степени интересной проблемы, пока же мы говорим об этом только лишь в виде предварительной рабочей гипотезы.

В целях подтверждения высказанных нами положений осталось кратко продемонстрировать свой материал. Мы взяли материал кли­ники за 5 акад, лет, начиная с осени 1926 года по 1930 год. За эта время нами произведено 346 аппендэктомии, не считая те из них, кои были в комбинации с другими заболеваниями и которых мы слегка кос­нулись выше. К общему числу произведенных операций аппендэктомии составляют 17,7%- По возрастам:

От 1—10 лет                 проопер.    . .              7            От 31—40        проопер.      ...              89

„ 11—20 „                        „            . .                 51            „ 41—50              „              ...              38

„ 21—30                           „            . .           156             Свыше 50            „              ...                  5

Таким образом, самым ранним возрастом, очевидно, нужно считать возраст от 10 до 30 лет (60%), что подтверждает мнение и других ав­торов (Рубашев, Ширенгель, Нотгагель и др.). Количество мужчин и женщин почти одинаково: 176 и 170. В остром периоде про­оперировано всего 29 челов., что составляет около 9% общего числа аппендэктомии. Если принять во внимание, что экстренная хирургия в Казани сконцентрирована по преимуществу в других больницах, то наши цифры свидетельствуют о значительном количестве острых случаев за последние годы. На весь свой материал мы не имели ни одной смерти, как в остром, так и в холодном периоде.

Для выявления состояния наших больных на продолжительном послеоперационном сроке, мы выбрали 150 случаев хронического аппен­дицита за 1926, 27 и 28 годы и завязали с ними переписку в форме подробной анкеты. Только небольшая часть больных гор. Казани обследо­вана нами лично. Наименьший послеоперационный срок у нас равняется 1% годам. Всего ответов имеем 109. Результаты характеризуются следую­щими данными:

1.	„Полное выздоровление—78 ответов, что составляет	71,5%
2.	„Наступило улучшение“ —19                      „                „	17.5%
3.	„Вез перемен                   — 8      „	7,3%
4.	„Наступило ухудшение — 4                                           „             „	3,7%

Итого  109 ответов „                                  .               100%

Сложивши условно первую и вторую цифры, мы получаем красно­речивое выражение эффективности наших вмешательств—89%. Заранее предвидя всем понятную возможность получения в определенном процен­те случаев неясных и запутанных ответов, мы в своих анкетах решили четко разграничить описание больными собственных ощущений. Для этого в анкете фигурирует вопрос: „каков характер болей и похожи ли они на те, которые были, до операции'''? Много ответов очень курьезных, о чем не место здесь говорить, но большинство пишет примерно так: а боли все-таки не похожи на прежние“. Жалобы же их обычно сво­дятся к тому, что иногда после тяжелой работы появляется колотье где- то в области раны, другой пишет о запоре, третий о том, что он не полнеет, а между тем „все говорят, что после этой операции здорово поправляются“ и т. д. и т. п. Следовательно, мы имеем все основания две первые группы больных соединить, ибо они могут считаться практи­чески здоровыми людьми. Относительно последней группы больных (на­ступило ухудшение") надо сказать, что здесь мы очевидно просмотрели какое-то совместное заболевание в том смысле, в каком говорили выше. Между прочим, одна из больных этой группы пишет, что ее уже опери­ровали в другой больнице во поводу воспаления желчного пузыря, и те­перь она чувствует себя хорошо. Свести на нет эту категорию больных— в наших силах и возможностях.

Совершенно другое дело—больные третьей группы под рубрикой „без перемен“. Они составляют у нас 7,3% и являются, по всей веро­ятности, той „законной нормой“ неудач аппендэктомии, о которой мы, говорили выше. Здесь много еще непонятного. Может быть, это—случаи просмотренного диабетического криза (проф. Топорков и проф. Синакевич), а может быть—и случаи тех „без вины виноватых" аппенди­цитов, когда имеются какие-либо дефекты со стороны вегетативной нервной системы и когда боли только проецируются в илео-цекальную об­ласть, а сам отросток здоров. Только дальнейшее изучение этого вопроса выведет нас из создавшегося тупика.

¹ А. В. Вишневский. Одномоментная через один разрез операция на почке, желчном пузыре и слепой кишке под местной анестезией. Каз. мед. журн., № 8 за 1931 г.

² ) Подробное описание см. д-р Г. М. Новиков. Местная анестезия не методу проф. Вишневского в условиях участковой больницы. Монографиж- 1931 г. Изд. Каз. мед. журн.