To the question of the moments contributing to the occurrence of postoperative peptic ulcer of the jejunum

Abstract

Despite the large number of works on the issue of peptic ulcer of the small intestine, the latter has not lost its relevance and interest to date. Peptic ulcer is one of the most serious complications of gastric surgery. Our material is compiled by the surgical department. Penza hospital 1382 operations performed for stomach and duodenal ulcers. Of these, 1254 operations were performed during the year. and 128 for gastric resection. For this number of operations, until recently, we have 20 cases of postoperative peptic ulcers.

Full Text

Несмотря на большое количество работ по вопросу о пептической язве тонкой кишки, последняя до настоящего времени не потеряла своего актуального значения и интереса. Пептическая язва является одним из грозных осложнений желудочных операций. Наш материал составляет по хирургическому отд. Пензенской больницы 1382 операции, произведенных по поводу язвы желудка и 12типерстной кишки. Из них 1254 операции приходится на г.э. и 128 на резекцию желудка. На это количество операций до последнего временимы имеем 20 случаев послеоперационных пептических язв.

Из предыдущих работ проф. H. М. Савкова из нашей больницы видно, что °/° послеоперационных плохих результатов после г.э., кудавходят также и п. п. я. тонкой кишки, равняется 18°/о—20°/о. Наблюдения последних лет заставляют /о этот повысить Рецидивы болезни наступают нередко через несколько лет после операции, после длительного многолетнего удовлетворительного состояния больных. Под влиянием лечения эти рецидивы временно затихают и нередко вновь возникаютв более резкой форме. Таким образом, заживление язвы в некоторыхслучаях несмотря даже, как показали наши послеоперационные наблюдения, на улучшение секреторной работы желудка и правильно функционирующее соустье, проверенное рентгеном, вновь дают о себе знатьболезненным симптомокомплексом. При наступлении неблагоприятныхусловий бытового и социального характера язвы, как показали нам нашинаблюдения, имеют тенденцию к обострению. В этом заключается несостоятельность операции г.э.

Имея после г.э. значительное количество — 18—20°/о—послеоперационных осложнений вообще и 20 п. п. я., в частности, мы за последние годы отказались от г.э., как операции выбора, и перещли к резекции желудка; г.э. применяем только при язвах 12типерстной кишки, но и здесь постепенно сходим с прежней позиции в выборе методаоперации. Отсутствие единого метода оперативного вмешательства приязве желудка находится, несомненно, в зависимости от невыясненной донастоящего времени этиологии данного заболевания.

В литературе приведен достаточны цифровой материал п. п. я. после г.-э. В 1926 году по сборной анкете проф. Соколова из клиник проф. Гессе насчитывалось 165 случаев. В настоящее время эта цифра дожна, несомненно , быть повышена. Судя по литературным данным и сообщениям отдельных медицинских обществ и хирургических съездов, как русских, так и заграничных, почти все п. п. я. были после г.-э. и лишь единичные случаи после резекции. Из иностранных статистик мы приведем цифру п. п. я., собранных проф. Floreken’ом из 22 германских хирургических клиник: к 1926 году им приведено 270 п.п.я., из них 225 после г.-э. и после резекции по В. II. Процент п.п.я., судя по порведенным цифрам, колеблется у отдельных хирургов от 0,3 до 16,8%. Количество п.п.я. после резекции желудка выражено лишь единицами. Больше всего приведено их проф. Габерером. В нашем распоряжении в этом отношении имеется сборный цифровой материал проф Starlinger’a, приведенный в 1927 году. Он составляет,^ТеРтная сюда, повидимому и случаи и. и. я. после резекции желудка ,приведенные проф. Flörekеn’ом—82 п. п. я. тощей кишки. К настоящему времени цифру эту, конечно, необходимо увеличить, приблизительно до 100 случаев. Русских сообщений по этому вопросу почти нет, за исключением единичных случаев. Наиболее безупречным способом резеуции является до сих пор В.I., но все-таки и эта физиологическая операция дает п.п.я. Рецидивы после В. I. носят все таки случайный характер. Их ,конечно, гораздо меньше, чем после менее физиологичной операции В. II. Но и здесь цифра п. п. я. носит скромный характер в сравнении с г.э. Каковы же причины, способствующие возникновению п.п.я. толстой кишки? Как мы уже указали, точно установленной этиологии язвы желудка и 12 типерстной кишки до сих пор мы ещё не имеем. Все теории, построенные на одном лишь эксперименте,без учета социально  бытовых и производственных факторов, непривели к окончательному установлению причины возникновения язвенного процесса. На основании огромного количества бх, прошедших через нашу больницу, мы останавливаемся на нервноспастической теории, как наиболее вероятной в данной патологии. Не исключена возможность,конечно, воздействия и других причинных моментов, например, травмы,расстройства кровообращения в определенном отделе желудка. Но нервный фактор, с нашей точки зрения, является превалирующим в даннойпатологии. На почве спазмов желудочной мускулатуры, в зависимостиот расстройства обычно координированной в норме деятельности Vagus Sympat’ической системы получается неправильно повышенная работа мускулатуры желудка с последующей ее гипертрофией. Иногда спастическое состояние желудочной стенки и некоординированная работа мускулатуры желудка и привратника может дать очень сильные боли,которые особенно увеличиваются к моменту появления органического страдания в том или ином отделе желудка. Проф. И. И. Греков в своих работах придает огромное значение спазмам желудочной стенки,особенно привратника, как причинному моменту при образовании язвыжелудка. За основу этиологии язвы желудка он ставит болезненный пилороспазм в зависимости от рефлекторных влияний, идущих с разных точекбрюшной полости, в частности—с Баугиниевой заслонки.

Иногда привратник бывает в таких случаях столь изменен, что приоперации его можно принять даже за новобразование. Клинические наблюдения показали нам, что почти одновременно со спазмом привратника,под влиянием застоя пищевых масс, начинает изменяться и кислотностьжелудочного сока, в большинстве случаев в сторону ее увеличения.

Застаивающиеся в желудке кислотные массы способствуют в свою очередь, травматизации его стенки, особенно слизистой оболочки, вызывая из‘язвление желудочной стенки. Как видно из вышеуказанного, нашеотделение придает неправильной эвакуации желудка наибольшее значение в патогенезе язвы желудка. Кислотность играет в данной патологии,до нашему наблюдению, лишь второстепенную роль. Неоднократно мывидели типичные картины язв желудка и 12типерстной кишки с резкими болями, где операция подтверждала нашу язвенную диагностику. Темне менее кислотность желудка не представляла значительных отклоненийот нормы. Наши наблюдения подтверждают, что если той или иной операциеймы вносим изменение в смысле улучшения моторных сил желудка,—наша операция даст эффект. В противном случае, мы будем иметь илинезаживление язвы, или образование п. и. я. Правильно наложенноесоустье имеет большое значение для улучшения последующей послеоперационной эвакуации желудка. Но не менее важной является и функция привратника. Поэтому, и при правильно наложенном соустье, еслиработа привратникового отдела желудка будет неудовлетворительной,наличие п. п. я. всегда может иметь место.

Это подтверждено и нашими наблюдениями, когда привратик был окружен рубцующейся язвой, соустье же свободно пропускало 2 пальца.

0б'яснить патологию язвы только неприспособленностью тощей кишки к новым условиям с нашей точки зрения неправильно, т.к. п. п. яобразуется и при г.э. с короткой петлей, казалось бы, наиболее приспособленной к кислому содержимому желудка. Несомненно, близлежащей к 12типерстной кишке участок тонкой кишки будет наиболее устойчив к влиянию кислот желудка, тем не менее гарантий от образования в послеоперационном периоде п. и. я. не дает. Значения неправильной секреции в патологии п. и. я. мы, конечно, не отрицаем. Только не даекэтому фактору, как указали выше, решающего значения. Четыре п. н. я.,оперированные в нашей больнице, были с повышенной кислотностью, 14—с нормальной и 2—даже с пониженной кислотностью.

По временя возникновения с момента первой операции они идут втаком порядке: три случая п. п. я. появились через полгода после операции, пять—от полгода до 1 года, пять от одного года до 2х лет, четыреот 2х до 3х лет, четыре от 3х до 11ти лет.

15 п. п. я. появились после предварительно произведенных операцийпо поводу язвы привратника и 12типерстной кишки, что стоит в связитакже с неправильной эвакуационной работой желудка. При наличииплохой разгрузки желудка и неприспособленности кишки к новым, созданным после г.э. условиям, появление п. п. я. может иметь всегдаместо. Появление п. п. я. в скором времени после г.э. понятно из вышеприведенного. Каким же образом можно объяснить себе более позднее появление и. п. я.?

Во-первых, надо считаться в некоторых случаях с латентным состоянием язвы, не дающей, по крайней мере, на первых порах, резких болезненных симптомов. Мы имеем случай, когда обнаруживали язву жедѵдка (3 случая) случайно при чревосечениях, при чем язва не проявляла себя никакими симптомами. В нашем отделении были оперированы больные с перфоративными язвами в молодом возрасте, у которыхпо самого последнего момента операции не было ни малеиших болезненных явлений. Обратимся к нашим случаям позднего появления и. п. я.о _язвЫ были от 3х до 11ти лет. Во всех этих случаях кислотность ии после операции была, приблизительно, в пределах нормы, нормальной была она и к моменту второй операции. Желудки у всех трех больных были сильно расширены, привратник сужен на половину, благодаря поджившей язве, соустье было наложено вдали от привратника и и©говеем неправильной формы,—особенно у двух бх, что имело значение пля неправильной разгрузки желудка. Все эти условия и были, с нашейточки зрения, причиной появления п. и. я.

Только-что приведенные цифры кислотности в большинстве п. п. я. нетот нам права придавать секреции желудочной стенки решающее значение в патологии п. п. я., а за решающий момент—считать неправильнѵю эвакуацию.

Локализация язвы: в 11ти случаях на кишке, недалеко от соустья, 8 раз на отводящей, 3 раза на приводящей, 9 раз на передней стенкетонкой кишки 3 раза на, задней: действие механического фактора—непосредственного удара пищевых масс в переднюю стенку кишки—налицо.

Оепация при и. п. я. в большинстве случаев состояла у нас в резекции желудка с прилегающим отрезком тонкой кишки. 3 раза применили с хорошим результатом операцию по способу Успенского. В заключение, мы должны констатировать, что г.э. в любой ее модификации дает большой °/° послеоперационных п. и. я., и, как опера выбора, при язве желудка и 12ти п. к. должна быть оставлена.

Нет, конечно, полной гарантии и в резекции желудка, но °/° ^п п. я при ней стоит неизмеримо ниже.

В заключение приношу искреннюю благодарность заведующему хирургическим отделением больницы, моему учителю профессору H. М. Савкову за предоставленную тему и постоянное руководство в работе.