Issues of examination of the ability to work in the practical work of a doctor

Abstract

Medical expertise has its origins in the distant past. Prof. Shibkov attributes it to the time of the emergence of forensic medicine, namely for Zap. Europe by 1532, when the charter of Charles V was issued (the so-called Cardina), and for Russia by 1716, when the military charter was issued (article 154) (under Peter I). In the distant past (about 200 years ago) it appears in Zap. In Europe, the practice of insurance expertise is first in the interests of private and voluntary, and then compulsory insurance.

Full Text

Врачебная экспертиза свое начало имеет в далеком прошлом. Проф. Шибков относит его ко времени возникновения судебной медицины, а именно для Зап. Европы к 1532 году, когда был издан устав Карла V (т. наз. Cardina), а для России к 1716 г., когда был издан военный устав (артикул 154) (при Петре I). В далеком прошлом (около 200 лет тому назад) возникает в Зап. Европе практика страховой экспертизы сначала в интересах частного и добровольного, а затем и обязательного страхования. С 80-х годов прошлого столетия соц.-страховое законода­тельство в Зап. Европе создает условия для развития врачебно-страховой экспертизы, накопленный материал Экспертизы обобщается, производится научная проработка вопросов экспертизы (учение о трудоспособности, ее потере и проч.).

В России врачебная экспертиза в самом начале относится к узкому кругу случаев области военных и гражданских законов и сосредотачи­вается в ведении судебных медиков. С изданием закона 2-го июня 1903 го­да об ответственности предпринимателей за увечье рабочих возникает практика страховой экспертизы. Экспертиза проводится по установлен­ным законом правилам. Однако специального, учрежденного законом, органа экспертизы не существует. Ее выполняют фабричные врачи, стра­ховые врачи вольных страховых обществ, приглашаемые клиентами врачи земские, городские, вольнопрактикующие, врачи, приглашаемые судебны­ми инстанциями, куда передавались на решение дела об увечьях, нако­нец, организованные в порядке частной инициативы бюро экспертизы. Таким образом, „экспертиза в отношении ее организации находилась в хаотическом состоянии“ (Вигдорчик). Не высока она была и ка­чественно. Никакой преемственности с дореволюционной и западно-евро­пейской экспертизой, функционирующей в условиях капиталистических государств, не имеет наша советская врачебно-трудовая экспертиза, выз­ванная к жизни Октябрьской революцией.

Величайшим приобретением «Октябрьской революции является за­конодательство о труде, социальном обеспечении и социальном страхо­вании. Проведение в жизнь этого нового небывалого законодательства вызвало потребность в новой социалистической экспертизе, принципиаль­но отличной от экспертизы, созданной в капиталистических условиях. Особенности нашего законодательства определили особенности нашей вра­чебной экспертизы. Наше социальное страхование отличается небыва­лыми широтой и полнотой, так как охватывает всю массу трудящихся и все виды страхования. Соответственно сразу же возникает потребность обслуживания экспертизой больших масс, а следовательно потребность в экспертной работе громадного числа врачей, экспертиза в общем ста­новится делом и обязанностью каждого советского врача. Дальнейшее развитие соц-страхового законодательства соответственно влияет на даль­нейшее развитие и врач-трудовой экспертизы в виду неразрывной ее связи с требованиями жизни, с требованиями социалистического строи­тельства. Без соблюдения интересов социалистического строительства правильной экспертизы не может быть. Это так же одна из основных особенностей нашей врач-трудовой экспертизы.

В настоящее время социальное страхование должно рассматривать­ся „как важнейший фактор улучшения быта, материального и культур­ного положения рабочего класса“ (Пост. ЦК ВКП(б) 1929 года) и „од­ним из важнейших условий выполнения планов социалистического строи­тельства“ (Вопр Стр., №№ 5—6, 32 г. Из приветствия Цусстраху Пре­зидиума ВЦСПС). Выполнение этой задачи лежит не только на каждом отдельном органе соцстраха, на каждом работнике по соцстраху, но, в силу неразрывной связи врачебно-трудовой экспертизы с соцстраховым законодательством, на каждом практическом враче. Практический врач на каждом этапе своей деятельности стоит пред обязанностью да­вать заключение, имеющее отношение к соцстраху, а „заключение вра­ча“ по определению авторов, есть экспертиза. Так. образом практический врач является экспертом во всех случаях своей работы. На лечебной ра­боте он экспертирует трудоспособность, на профилактической экспорти­рует по вопросам санкурлечения, пребывания в домах отдыха, участия в рабочем туризме, в работе по диэтпитанию, дает заключение о пока­заниях и т. д. и т. п. Такой характер деятельности принципиально от­личает советского врача от врача дореволюционного времени. Советский врач общественник, профилактик, но он еще в то же время и эксперт. Обслуживая трудящегося, он имеет в лице его не просто индивидуаль­ного больного, а члена социалистического коллектива, рабочую единицу, с которой связаны интересы государства. Поэтому, обслуживая больного, советский врач должен в то же время обслужить интересы социального порядка, произвести экспертизу. Определяя диагноз он должен в то же время определить, в какой мере болезнь препятствует больному выпол­нять работу на производстве, при назначении больному лечения учиты­вать требование о скорейшем возвращении его к труду, индивидуальную профилактику увязывать с социальной.

Насколько существенно важна эта сторона деятельности врача, яв­ствует из того, что от этой деятельности зависит, правильное расходова­ние громадных сумм Соцстраха, а также сохранение рабочей силы на производстве, что в свою очередь не может не влиять на выполнение промфинплана. По ТР, напр., экспертирующий врач фактически становит­ся распорядителем таких кредитов Соцстраха, на 1932-й г. расходы Соц­страха по вр. нетрудоспособности предполагаются в сумме 2.137,6 тыс. руб., с отраслевыми кассами 2.982,0 тыс, руб., по пенсионированию 2.971,9 т. р.» с отраслевыми 2.98,20, по профилактике, 2.992,8 тыс. р., с отраслевыми 3.682,4 тыс. р. и т. д. Недочеты экспертной работы по определению трудоспособности прежде всего отразятся на расходах соц­страха. Так, д-р Попов (из Цусстраха) на І-м Всесоюзном совещании но экспертизе инвалидности в 1928 г. сообщил, что один неправильно предоставленный лечврачем день освобождения должен составить по СССР расход Соцстраха в 300 тыс. руб. при средней зарплате того времени. Так же болезненно недочеты экспертизы трудоспособности долж­ны влиять на производство, если принять во внимание колоссальные цифры общего числа дней врем, нетрудоспособности. Так, из приведенных в „Вопр. Соцстрахования за 32 г. материалов видно, что в 1929 г. производство потеряло по вр нетрудоспособности 143 миллиона челове­кодней, в 1930 г. 160 миллионов. Недополучено продукции по одному Ленинграду за 1930-й год на 117 миллионов рублей, вследствие прогу­лов по болезни.

Область экспертной работы непрерывно расширяется. С ростом ко­личества застрахованных экспертиза растет количественно, а с ростом социалистического сектора села, она расширяется территориально и уже приближена к массам от центра к участку. Разрешение таких сложных вопросов, как экспертиза инвалидности, становится делом врача участка.

Относительно разнообразия видов экспертизы отчасти отмечено выше.

Сложность и ответственность экспертной работы требуют от врача достаточной подготовки к такого рода работе, особенно в области наи­более важного и преобладающего вида экспертизы трудоспособности. Это подчеркивается и в положениях о врачебном контроле, в которых мы всегда находим требования об инструктаже леч.врачей по вопросам экспер­тизы временной нетрудоспособности старшими врачами леч. учреждений и здравотделами, а также требование о консультативной работе в леч. учреждениях врачебно-контрольных комиссий.

Законом 4-го марта 1927 года дело освобождения от работы по временной нетрудоспособности всецело возложено на леч.врача. Послед­ний новейший закон о врачебно трудовых экспертных комиссиях от 25 августа 1931 года на лечебно-профилактические учреждения также возлагает обязанности направлять в ВТЭК свои заключения относительно при­чин и степени утраты трудоспособности находящихся у них на излечении лиц, а также относительно пригодности последних к определенному виду труда“ (пункт 3 положения о ВТЭК). Таким образом закон требует от практического врача быть в курсе дела экспертизы как временной, так и стойкой нетрудоспособности. А быть в курсе дела экспертизы без до­статочного уяснения сущности экспертизы и знакомства с законодатель­ством по временной нетрудоспособности и по инвалидности невозможно. С изучения законодательства должна начинаться подготовка врача к эк­спертной работе.

Особенность нашего законодательства по временной нетрудоспособ­ности (в отличие от зап.-европейского страхования), как известно, зак­лючается в том, что обеспечение больного по болезни производится с первого дня болезни до восстановления трудоспособности. Таким обра­зом, каких-либо определенных сроков освобождения по болезни закон не устанавливает. Дело леч.врача предоставлять освобождение от работы на все время болезни и определять момент восстановления трудоспособности или наступления стойкой утраты трудоспособности. Что касается порядка освобождения от работы, то он определяется согласованной с Цусстрахом инструкцией НКЗ-ва (от 23/ІѴ 1929 г. № 151). По инструкции леч.врача может единолично предоставлять отпуск по болезни на срок до 15 дней (за 1 раз не свыше 7 дней), в дальнейшем отпуск предостав­ляется комиссионным порядком (совместно со старшим врачем лечучредения или заместителем).

Сущность экспертизы временной нетрудоспособности до самого пос­леднего времени заключалась в том, что врач должен был решить,—мо­жет больной при данном заболевании выполнять свою профработу или не может. Если врач устанавливал, что больной свою работу выполнять не может, то больной получал от него полное освобождение от работы, т. е. на время болезни приравнивался как бы к полному инвалиду. Пос­ледний новый закон (от 11 февраля 1932 г. № 1341 (60) устанавливает изменение во взглядах на временную нетрудоспособность, вводя понятие частичной временной утраты трудоспособности, и требование перевода лиц с частичной временной нетрудоспособностью на другую работу. Та­ким образом, теперь экспортирующий врач должен решить, имеется ли временная нетрудоспособность и, если имеется, определить ее размеры и указать на какой другой работе может быть использована без вреда для лечения и здоровья лицо с неполной временной нетрудоспособностью, если оно будет длится сроком до месяца, если же длительность ее пред­полагается свыше месяца, направлять больного во врачебно-контрольную комиссию. В экспертизу временной нетрудоспособности, таким образом, вводятся элементы профотбора. В этом отношении она сближается с эк­спертизой инвалидности общим принципом профотбора.

Экспертиза инвалидности наиболее сложный и трудный вид экспер­тизы и выполняется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями.

Классификация инвалидности в нашем законодательстве с 1918 го­да претерпела ряд изменений. Положение о социальном обеспечении 1918 г. различает пять групп инвалидности: 1-я группа—полные инвали­ды, нуждающиеся в постороннем уходе. 2 я—полные инвалиды с утратой трудоспособности свыше 60%, 3-я—инвалиды, способные лишь к легко­му труду с утратой трудоспособности от 45 до 60%, 4-я—от 30 до 44%, 5-я—от 15—29%.

Закон 1921 г. процентное исчисление утраты трудоспособности за­меняет групповой классификацией, устанавливая шесть групп.

Закон 1925 года для профессиональной инвалидности и по увечью и трех низших групп, а закон 1928 г. 4-х низших групп устанавливает характеристику в % % утери заработка—3-я группа свыше 50%, 4-я— от 30 до 45%, 5-я от 15 до 30%, 6-я—не более 15%.

Вопросы классификации инвалидности явились предметом обсужде­ния на І-м Всесоюзном совещании по экспертизе инвалидности в гор. Харькове в 1928 году. Процентное измерение инвалидности Совещанием было отвергнуто. В отношении числа групп были предложения об увели­чении их и об уменьшении до 4—3 групп.

Социалистическое строительство вопрос о классификации инвалид­ности разрешило совершенно с иной точки зрения. Оно поставило пред Соцстрахом новые задачи в области обслуживания инвалида, а именно— задачу труд-устройства инвалидов, вовлечение их в производство. О по­становке работы по трудовому устройству инвалидов еще на І-м Всесоюз­ном совещании страховых врачей в декабре 1929 года в гор. Москве состоялся доклад доктора Шрейберга и принята детальная резолю­ция (резолюции Совещания изданы Цусстрахом) о необходимости рацио­нального использования остаточного труда инвалидов и о способах втя­гивания инвалидов в трудовые процессы. Принципиальную установку соцстраха в вопросе трудоустройства мы имеем в речи тов. Подвой­ского (Вопр стр., 31 г.). Тов. Подвойский говорит, что самое назва­ние „пенсионер“ является пережитком старого времени. Инвалид должен быть поставлен теперь в такие условия, чтобы не чувствовал себя выб­рошенным за борт жизни, а оставался бы полезным членом социалисти­ческого общества, продолжая трудовую жизнь. О необходимости вовле­чения в трудовую жизнь инвалидов говорит д-р Пахомычев в своей статье: „Профессиональная консультация при врачебной экспертизе“, от­мечая огромное влияние труда на личность, на психику человека, указы­вая, что отсутствие полезной деятельности разлагает личность и самое признание человека неспособным к труду является для него и для об­щества большим моральным испытанием. Известна определенная тяга инвалидов к труду. И инвалид может найти применение к своим силам часто при условиях, казалось бы совершенно невозможных. Так, нужно указать на использование труда слепых. Проф. Вигдорчик, д-р Пахомычев указывают на работу германских попечительских обществ по использованию труда увечников в самых разнообразных направлениях. Благодаря специальному протезированию, приспособлению механических станков и т. д. в мастерских попечительств безрукие стругают, пилят, полируют, работают на токарном и др. станках, даже на пишущей ма­шинке и т. д. С другой стороны, вовлечение инвалидов в трудовую жизнь вызывается недостатком на производстве квалифицированной рабочей си­лы. В инвалидной массе производство имеет значительный по размерам источник рабочей силы. Число инвалидов Соцстраха по контрольным цифрам на 1931 г. составляет 767 тыс., из них около 40% третьей группы или 360 тыс. человек (К. Василевич, Вопр. стр., № 13 за 1931 г.). Между тем жизнь показывает, применение своим силам в труде находят не только инвалиды III гр., но и II-й.

Отмечая недостаток рабочей силы на производстве, пр.-доцент Цент­рального Института труда инвалидов д-р Барышников в статье „Кри­тика современных классификаций инвалидности“ (№ 5 „Вопр. труда 31 г.) говорит: „в будущем мы должны быть готовы к замене социально-стра­хового обеспечения социалистическим обеспечением в формах трудоустрой­ства. А в связи с этим „истинно рациональная экспертиза инвалидно­сти должна осуществляться лишь в плоскости профотбора и профконсультации инвалидов применительно к целям трудоустройства. Таким образом в недалеком будущем определение профессиональной пригодности инва­лида на основании данных физиологии труда и психотехники должно за­менить применяющееся до сих пор шаблонное и мало рациональное раз­деление инвалидов на всем известные шесть групп.

Практика профотбора инвалидов при поступлении их на работу, показывает, что инвалид, находя труд, соответственный его силам, вы­полняет работу без ущерба для здоровья, другими словами, инвалидная масса, вовлеченная в производство при условиях указанного профотбора, не дает и повышенной заболеваемости. Мною произведена разработка материалов заболеваемости впервые в инвалидных артелях Таткоопинкассы за два квартала (ІѴ-й—31 г. и І-й—32 года) и найдено, что за­болеваемость в артелях на сто застрахованных в общем не превышает контрольных цифр и в сущности почти не отличается от заболеваемости промышленных рабочих.

Мы имеем. следующие цифры, напр., для казанских городских арте­лей инвалидов.

Заболеваемость на 100 застр. Коопинкассы.

За 1931 г. За 1932 г.		За 1931 г.	За 1932 г.
	IV кв.             І-й кв.	IV кв.	І-й кв.
По всем артелям г. Казани по отдельн. предприятиям	Числ. случаев	Число дней	вр. нетруд.
				23,86                31,28	258, 0	260,99
	1) Иншвейпром...........................	35,71                    54,75	318, 0	527, 6
2) Кипром (конд- пр-во) . . .	24,32                    47,3	204, 0	308,48
3) Кзыл-Юл (кожев. сапож.) .	29,94                    16,92	416,76	126, 1
4)ИРК (жест., щеточн., коломаз..

мягк. тары и пр.) . .	12,24	28,65	147,61	218, 8
5) Инкиоск (торг, кооперац.	16,97	13,74	202,95	142,65
По артелям всей ТР	8,92	11,28	108,96	110,57

Но эти последние цифры не точны, т. к. по ряду артелей районов сведений не поступило.

Что касается характера заболеваний, то особенного отражения ин­валидности в полученных цифрах числа случаев и числа дней вр. не­трудоспособности по формам болезней мы не имеем. Преимущественной формой заболеваний как и у промышленных рабочих являются хирур­гические травмы, заболевания кожи и подкожной клетчатки (обычно, связанные с мелкими, часто незаметными травмами). Далее идут простуд­ные заболевания, особенно в артелях районов и уже потом такие забо­левания, которые м. б.& являются основной причиной, вызвавшей инва­лидность, как туберкулез, болезни нервной системы. Таким образом, за­болеваемость инвалидов на производстве в значительной мере обуславли­вается внешними причинами, обстановкой труда, оставляющей в артелях желать много лучшего и т. п.

Последнее положение о врач, трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК) от 25 августа 1931 г. № 919 устанавливает три группы инва­лидности, которые характеризуются так: І я гр.—лица, полностью утратив­шие трудоспособность и нуждающиеся постоянно в постороннем уходе, II гр.—лица, полностью утратившие трудоспособность к профтруду, III гр. а) лица неспособные к систематическому профтруду в обычных условиях производства, могущие работать в облегченных условиях, б) лица, спо­собные к труду в другой профессии в облегченных условиях со значи­тельным снижением квалификации. Во всех остальных случаях группа инвалидности не устанавливается, ВТЭК определяет частичную утрату трудоспособности и решает вопрос о пригодности рабочего к определен­ному виду труда. Таким образом закон решает вопрос о классификации инвалидности в смысле профотбора, этим определяет сущность эксперти­зы. От „шаблонного“ распределения инвалидов на 6 групп, удобного для экспертов, по выражению д-ра Барышникова, экспертиза должна перейти к новым формам работы и осуществляться на научных основа­ниях по профотбору и проф консультации. Как видно из предисловия к брошюре Вольфковича „Профконсультация и профотбор при забо­леваниях верхних дыхательных путей“ Центральная лаборатория по консультации и профотбору при Гос. научном институте охраны труда НКТ, НКЗ и ВСНХ СССР ставит своей задачей осветить все основные прак­тические вопросы медицинской профконсультации и медицинского проф­отбора под углом зрения отдельных клинических специальностей. В этом имеется прямая практическая необходимость.

Следующим условием подготовленности врача к экспертной работе является знакомство с методикой экспертизы, которая по существу в ос­новном одинакова как при инвалидности, так и при временной нетрудо­способности.

Экспертизу, как мыслительный процесс, проф. Вигдорчик рас­членяет на 4 стадии: 1-я медицинский диагноз, 2-я—технический диагноз, выяснение характера профессиональной деятельности исследуемого лица, 3-я—сопоставление медицинского и технического диагнозов и выявление со­ответствия исследуемого по состоянию его организма требованиям его профессии, 4-я—формулировка результатов. І-е Всесоюзное совеща­ние по экспертизе инвалидности (в г. Харькове 1928. г.) указывает при производстве экспертизы исследование производить в направлении 3-х профилей—1) медицинском, 2) производственно-профессиональном и 3) социально-бытовом. Выяснение указанных трех профилей дает возмож­ность изучить личность исследуемого в целом и осуществить не только в медицинском, но и в производственно-профессиональном и классо­вом отношениях правильную экспертизу.

К медицинскому исследованию при экспертизе предъявляется тре­бование о возможно большей систематичности, точности и полноте его с использованием всех объективных методов (Рентгена, лабораторных ис­следований). Субъективные жалобы должны приниматься с учетом воз­можной симуляции и аггравации. По отчетным^ данным за 1925-й г. в Москве симуляция отмечается в 1,9% случаев, а с аггравацией 7,4%,. на Кавказе около 4%. Эксперт должен быть достаточно знаком с мето­дами распознавания симуляции. Однако, нередко едва ли не более важ­ным является просто необходимость недоверчивого отношения к субъек­тивным жалобам исследуемого и необходимость помнить о возможности симуляции.

Так, в практике Казанской врач, контр, комиссии отмечен случай, когда, опытный хирург предоставлял отпуска по ушибу тыла кисти руки лицу, имевшему на самом деле костную мозоль после ранее бывшего перелома пястной кости, по поводу которого он ранее и был в ВКК.

Другой случай попытки получить отпуск путем симуляции. Больной X. (акт ВКК 25/ХІІ 30 г. № 3944), плотник: анамнез: (дословно по акту). „В 1929 г. на работе товарищ порубил (нечаянно) правое колено. „Объективно“: Рубец в об­ласти правого коленного сустава, движения в суставе не ограничены. Небольшой хруст. Сердце и легкие N. Диагноз ВКК: Старый окрепший рубец в обл. правого колени, сустава. Аггравация. Постановление: „трудоспособен“.

Больной В. 29 лет, грузчик, 15 дней на б/л, вследствие болей в левой сто­пе. В 1914 г. ушиб левую ногу. В 28 году появилась боль в левой стопе. Жалует­ся на боли в левой стопе. Сделан рентген. Снимок. Изменений нет. Здоров. Тру­доспособен (Акт. ВКК № 3928).

Нередко границы между симуляцией и аггравацией провести трудно.

В Казанской ВКК имел место в 1929 г. следующий случай. Больной П., сезонник-плотник. После нескольких дней работы месяц на б/листке вследствие ишиаса. ВКК направлен на работу, через один день работы поступил на лечение в нервную кинику, пролежал 1½ мес., выписан с заключением о нуждаемости в 10-дневном отпуске и курлечении. В ВКК заявил, что ранее направлен был на работу неправильно, работать теперь не может, отправьте на курорт. Из 5-ти месячного сезона половина ушла на болезнь, 2-я должна пойти на курлечение. Ус­ловия профессии (работа на открытом воздухе, тяжелое физическое напряжение (подъем бревен и проч.) для ишиаса неблагоприятны. Постановление ВКК: наз­наченный лечврачем отпуск (10 дней) предоставить, направить на курортную ко­миссию и направить на пенсию (3 гр. случайный труд). Бурный протест б-го по поводу перевода на пенсию. Через 10 дней (по окончании отпуска) явился в ВКК с просьбой переосвидетельствовать. Заявил, что во время отпуска не лечился, ежедневно делал переходы по 15 верст пешком, болей не было и нет, хочет рабо­тать. Выписан на работу. Больничных листков в кассу от него более не поступало.

Наиболее часты на практике случаи аггравации. Однако, в некото­рых случаях она носит характер как бы естественной защитной реакции.

Так, в ВКК в лечучреждении опытным врачем лично представлена больная Ив., 45 лет, с диагнозом „ахилия желудка“ и с подозрением на симуляцию, т. к. часто является к врачу за отпуском. При случайной встрече с врачем в обыден­ной обстановке „бодрый вид быстро сменила на вид больной женщины“. В ВКЦ, заявляет, что работа легкая—наблюдать по градуснику температуру,—но и ее вы­полнить нет сил. Общая адинамия. Выясняется, что 3 года назад оперирована по поводу рака матки. Направлена на обследование в гинекологии, клинику. Рециди­ва пет. Через 1½ мес. вновь пришла в ВКК, направлена на пенсию с диагнозом— миокардит, ахилия, резкий упадок питания.

Встречаются случаи диссимуляция. Особенно в группе пожилых больных, далее среди туберкулезных больных, работающих в пищевой промышленности.

Следующей особенностью медицинского исследования при эксперти­зе является необходимость выяснения функционального диагноза, часто не совпадающего с патолого-анатомическими изменениями органов. В слу­чаях более сложных возникает необходимость в помещении исследуемого в стационар для использования методов функциональной диагностики.

Вторая стадия экспертизы—установление технического диагноза ели выявление производственно-профессионального профиля, предъявляет эк­сперту требование достаточного знакомства с производством, характером производственных процессов, условиями труда на производстве, с физио­логией труда, профгигиеной. Подготовка в этой области достигается пу­тем непосредственного изучения производства. Разъяснения самого боль­ного о характере выполняемой работы играют весьма небольшую роль. В комиссионной экспертизе может потребоваться помощь технических экспертов. Детальное выяснение выполняемых больным обязанностей бе­зусловно необходимо. Так, у нас врач, страховым контролем в одном случае было выявлено предоставление 3-хдневного отпуска вследствие раны пальца руки рабочему-столяру, который фактически находился на хозадминистративной работе, отпуском не воспользовался, т. к. работе рана пальца не мешала. При экспертизе должны быть учтены интересы производства.

Выяснение стажа, квалификации необходимо для правильного вы­вода. Так, отмечено, что, напр., травматизм чаще всего наблюдается у мо­лодых, менее квалифицированных кадров. Среди них легче натолкнуться на несознательных, проявляющих стремление получить необоснованный отпуск и т. д.

Выяснение социально-бытового профиля также обусловливает пра­вильность дальнейшего заключения о состоянии трудоспособности, видах лечения (стационарное, амбулаторное и т. д.), что не может не влиять. На длительность нетрудоспособности, а следовательно на длительность отрыва от производства.

В Врач, контр, комиссию в лечучреждении лечврачем был представлен больной Б. (Акт ВКК № 478), 52 лет., печник, со стажем всего 5 мес., нечлен союза, ранее занимался крестьянством. По диагнозу лечврача—„декомпенсация сердца“ пользуется освобождением от работы 38 дней. За это время сделал 11 по­сещений амбулатории больницы. Выясняется, что .больной живет от амбулатории б-цы в расстоянии 5—7 верст, что не было учтено лечврачем. Без сомнения столь Частые, утомительные переходы не могли благоприятствовать лечению и восстанов­лению трудоспособности. И едва ли больной мог бы эти переходы совершать, если бы у него действительно имелась декомпенсация сердца. Диагноз лечврача, моло­дого и опте малоопытного и на самом деле оказался ошибочным. У Б. оказались изменения возрастного характера: кардиосклероз средней степени, эмфизема лег­ких, артериосклероз. Б., ранее занимавшийся крестьянством, не имел необходимой Рабочей закалки и потому на производстве испытывал трудности. Пошел по линии освобождения от работы по болезни.

То же отсутствие рабочей закалки у больного К. (Акт ВКК № 570), 46 лет, Чернорабочий фермы, нечлен союза, в прошлом частник—ломовой извозчик, рабо­чий стаж 7 месяцев. За время своей короткой работы 137 дней на б/листке. Диаг­ноз слипчивый плеврит, правосторонняя паховая грыжа (5 лет), spina bifida occulta, невральгия левого седалищного нерва. Направлен на работу.

Число аналогичных случаев из пратики ВКК можно было бы увеличить.

Основной принцип советской медицины—профилактика,—должен иметь в экспертизе свое полное отражение. Определение вида профтру­да, соответствующего трудоспособности организма, сохранит его от преж­девременной изношенности и сохранит для государства рабсилу. Нако­нец, экспертная работа должна быть увязана с вопросом изучения забо­леваемости. Знакомство эксперта с характером движения заболеваемости ориентирует его в вопросе трудоспособности и взаимно экспертиза со­действует выявлению причин заболеваемости. Для примера можно ука­зать, что из данных заболеваемости эксперт может подчеркнуть среднюю продолжительность случаев при отдельных формах заболеваний, учесть профессиональный вредный момент и т. д. С другой стороны, выявление экспертом причины заболевания будет содействовать снижению заболе­ваемости, путем своевременного устранения вредного момента. Так, д-р Ц им хе с обратил внимание на частоту ожогов предплечья у пекарей. Ожоги получались при закрывании вьюшек. Предложено было снабдить пекарей рукавицами до локтя и ожоги исчезли.

Увязка экспертизы с вопросами заболеваемости необходима и с точ­ки зрения стоящей пред экспертом задачи производить травматологичес­кую экспертизу и экспертизу профессиональных заболеваний, что, однако, не исключает необходимости изучения отдела травматологии и знакомства со списком профболезней. Чем полнее и точнее проделана работа в пер­вых стадиях экспертизы, тем легче разрешение следующей стадии, раз­решение вопроса о состоянии трудоспособности, что составляет главную задачу экспертизы. В руководствах мы находим разделение трудоспособ­ности на три вида—1) общую—физиологические движения, 2) профес­сиональную,—работа в какой-либо профессии и 3) специальную—работа в профессии, составляющей специальность данного лица. В нашем зако­нодательстве по экспертизе мы имеем термин „профтруд“, т. е. имеется в виду способность к какой-либо профессии, начиная с той, которая со­ставляет специальность. Такой термин находится в соответствии с идеей профотбора при экспертизе. Таким образом, врач дает заключение о при­годности к той или иной работе и заключение по существу носит прог­ностический характер. Прогноз экспертизы инвалидности может захваты­вать ряд лет вперед. Трудность в стадии определения трудоспособности заключается в том, что еще и теперь в виду несовершенства медицинских методов заключение делается путем умозаключений, „эмпирически“. „Меди­цинская наука“ пишет А. А. Смирнов „еще до сих пор не обладает достаточно точными методами, дающими возможность вполне определен­ного заключения о функциональном состоянии органов. . . по этой при­чине медицинская экспертиза инвалидности пока почти вовсе лишена научных физиологических обоснований для суждения о степени влияния тех или иных патологических дефектов в организме на профессиональную трудоспособность-, хотя бы в области самых несложных трудовых процес­сов (Научное обоснование заключений врача экспертизы инвалидности. Врач. Газ., № 10 за (1930 г.). М. П. Мультановский (из Института профилактики и терапии туберкулеза в’ Москве) в статье „Туберкулез м трудоспособность“ (Врач. Газ. № 4 за 1930 г.) пишет: „оценка трудо­способности туберкулезного больного трудна . . . всегда приходится да­вать заключение прогностического характера, подчас чисто эмпирически. Заманчива мысль о том, чтобы найти какие-нибудь объективные крите­рии для определения наличия и утраты трудоспособности при тубер­кулезе.

На практике мы имеем многочисленные примеры, подтверждающие сказанное.

Больной В. (Акт ВКК № 245), плотник, 55 лет, 15/Х 29 г,—вес 62,7ки­ло, направлен на пенсию по диагнозу: „спайки брюшины после операции аппенди­цита, холецистит, выраженная эмфизема легких, артериосклероз“. За неимением стажа, пенсию не получил. Остался на работе и проработал до июня 1932 г., т. е. - года 8 мес. 4/ѴІ 32 г. вес 3,2 к., по диагнозу нач. артериосклероз сосудов головного мозга, выраженный артерио-кардиосклероз, эмфизема легких—направлен на пенсию.

Больной Из. (Акт ВКК № 4180), пекарь, 20 лет. стаж, 16/VII 29 г. Мио' кардит с расстройством компенсации и ритма, 2 отпуска подряд по 2 недели 20/ѴІІ 30 г. диагноз: миокардит с расстройством компенсации, выраженный ар­териосклероз. На пенсию. За неимением стажа, остался на работе. 9/Ѵ 32 г. на­правлен лечврачем в ВКК по вопросу о переводе на легкую работу (сторожем). Диагноз ВКК: склероз сосудов гол. мозга начальный, выраженная эмфизема лег­ких, артериосклероз. На пенсию. Таким образом и этот больной проработал около 1Ѵ2 лет, будучи с точки зрения медицин, инвалидом.

Больной Сув., столяр, в 23 г. переведен на пенсию, вследствие резко выра­женной эмфиземы легких. Вернулся на работу и выполнял ее 3 года.

Больной Ст., служащий, tbc. р. III В, каверны, в 25 г. в ВКК в виду тяже­лого состояния получил отказ в посылке в Крым. Выехал под ответственность Тубдиспансера. Ежегодно пользовался курлечением в Крыму и сохранял трудо­способность до 31 г.,—в котором умер.

Получаем вывод, что инвалидность, установленная медицинским обследова­нием, фактически как будто не подтверждалась.

Таковы трудности экспертизы стойкой нетрудоспособности. Конечно, к нам не приходится относить неправильности экспертизы, о которых го­ворит Шромберг, указывая, что 600 инвалидов I группы находились на работе в Мосгубкоопинсоюзе.

В области экспертизы вр. нетрудоспособности мы наталкиваемся на те же трудности медицинского характера. Целый ряд форм болезней в соответствии с многообразием профессий дают картину самого разнооб­разного состояния трудоспособности и определение такого состояния не­редко требует больших усилий, таковы кардиопатии, заболевания язвой желудка и 12-перстной кишки, перивиспериты, туберкулез, гинекологи­ческие заболевания (опухоли, гоноррея), функциональные расстройства нервной системы, деформации костного скелета, неопределенные длитель­ные лихорадочные состояния и т. п.

Однако, если мы обратимся к материалам, характеризующим работу врача в области экспертизы врем, нетрудоспособности, невозможно будет отнести неудовлетворительность экспертизы за счет только несовершен­ства медицинской методики. Здесь приходится говорить по крайней мере о неподготовленности практического врача к экспертной работе гл. обра­зом молодого кадра. Можно привести, напр., следующие данные отчета ВКК за квартал с 1/Х 29 г.—1/130 г.

В ВКК направлено лечврачами г. Казани всего больных 632 чел. При освидетельствовании найдено:

Трудоспособны—17,2%, нуждающихся в отпуске 19,2, нуждаются в дополнит, отпуске 11,8, в амбулат. лечении с выдачей больнич. лист­ков 4,4, в стационарном лечении 3,0, в переводе на легкую работу 4,2, в переводе на пенсию 24,3, в курлечении 18,1%. Эти числа повторяются из квартала в квартал с незначительными колебаниями. Значительный процент трудоспособных, недообследованных, нуждающихся в коечном лечении, указывает на недостаточность экспертной работы. О том же го­ворит результат специального освидетельствования в ВКК группы (150 человек) длительно и часто болеющих. Оказалось из них:

Инвалидов 25%, подлежащих переводу на легкую работу 6%, нуж­дающихся в спецобследовании и специальном лечении 19%, трудоспо­собны 50%- Аналогичны цифры других областей.

Отметим некоторые конкретные случаи, как иллюстрацию к сказанному.

Акт ВКК № 289 устанавливает, что больной Корш, на б/л. с 2/1—2/II 32 г., 1 мес., по поводу гриппозной пневмонии. Сделал 10 посещений амбулатории. Та­ким образом, был поставлен в совершенно неблагоприятные условия для лечения.

Больной Бал.—плотник, с 16/III—2/ІѴ 32 г. на б/л. вследствие гриппа—7 посещений амбулатории.

Больная Ив., прачка, на б/л. с 23/II—31 /III 32 года, с диагнозом: стенодвустворки, кровохаркание—11 посещений амбулатории. Таким образом больные с несомненной врем, нетрудоспособностью (до 2—3 недель не менее) получают не два дня отпуска за посещение. При этом отпуск как лечебный фактор пропадает, нетрудоспособность затягивается. Далее отмечается неправильное разрешение- вопросов об отпусках в отношении больных с явной инвалидностью. Они продол­жают считаться временно нетрудоспособными и задерживаются на б/листке.

Так, больной X. Акт 585 с субкомпенсированным туберкулезом легких III ст.., бацилловыделитель, при явлениях несомненной стойкости утраты трудоспособности^ остается на б/л с 28/1Х 31 г. по 30/ІІІ 32 г. или 6 мес.

Тоже больная Ен. (Акт № 597) в таком же состоянии, как предыдущий больной, на больничном листке с 1/ХІІ по 30/III или 4 месяца.

Но если при туберкулезе легких определение стойкой утраты трудоспособ­ности часто затруднительно, факт задержки на б/листке больных с инвалидностью подтверждается рядом других случаев.

Напр. из акта ВКК, № 3397 от 15/ІХ 30 г. видно, что больная Ур..., 24 лет переводится на пенсию вследствие рубцовой грыжи живота, спаек брюшины, истерии. После этого продолжает получать в лечучреждениях б/листки до 5/1, т. е; свыше 3½ м-цев.

Акт ВКК № 35 от 10/1 31 г. больной Б..., 22 лет, сортировщик меха. на. работе по найму 247 дней, из них 100 на б/листке. Страдает общим ожирением, бронхиальной астмой, тиреотоксикозом. Переведен постановлением ВКК на пенсию.

Из акта № 372 в отношении больной Вл... видно, что она задержалась на. б/листке при наличии каловаго свища, спаек брюшины, в общей сложности 7 ме­сяцев.

Подобных случаев в практике экспертизы не мало.

Экспертиза трудоспособности безусловно затруднена в тех случаях? когда врач в отношении больного не представляет синтетического заклю­чения, отражающего состояние организма в целом, по совокупности име­ющихся в нем болезненных процессов, как это видно из следующего случая:

Больной Б. Г. К., 50 лет, кочегар, трудстаж 35 лет, на б/листке с 31/1 31г. 12/II двусторонняя операция грыжесечения в пропедевтической хирургической кли­нике. 9/ІІІ выписан на работу. При освидетельствовании в ВКК 10/III—диагноз— общее истощение, артериосклероз, эмфизема легких, миокардит, неокрепшие руб­цы после грыжесечения. Отпуск на 2 редели. 26/III диагноз ВКК: прежний и новообразование желудка? На стационарное обследование. 31/III диагноз—ново­образование кардиальной части желудка. На пенсию. (Акт ВКК 418).

Таким образом, даже такое высококвалифицированное лечучреждение, как пропедевтическая хирургическая клиника, создало затруднения в экспертизе исклю­чительно потому, что хирургическая клиника к больному подошла с узкой точки зрения своей специальности.

Примеры недостаточного внимания к вопросам экспертизы много­численны. При наличии таких недочетов экспертизы, создаются условие для роста временной нетрудоспособности, прогулов по болезни на произ­водстве. Такое положение вынуждало страховые органы прибегать к пал­лиативам—к изданию справочников для лечврачей с примерными срока­ми отпусков при разных формах болезни и прочими инструкциями. Так, издан справочник Ленинградской страхкассой, в 1928 г. и Казанской стра­ховой кассой (в рукописи). Распространения они не получили.

Заключительным актом экспертизы является формулировка выводов. При временной нетрудоспособности она выражается оформлением б/листка, с чем надо быть хорошо знакомым каждому врачу. При экспертизе инвалидности заполняются акты. Примерный перечень должностей для использования труда инвалидов содержится в постановлении НКТ СССР от 26 ноября 30 г. № 345.

Подводя итоги всему сказанному, необходимо подчеркнуть, что для экспертной работы врач должен быть подготовлен и он должен распо­лагать определенной суммой знаний. Эти знания он должен почерпнуть аз области новой науки—Врачебно-трудовой экспертизы.

Врачебная экспертиза, как наука, возникла и получила все условия для своего развития в связи с появлением нашего социально-страхового законодательства. Уже тогда, с вовлечением в дело экспертизы громад­ного числа врачей потребовалось, как говорит проф. Шибков, чтобы „научная мысль форсированно выбрала из других (медицинских) род­ственных дисциплин соответствующий материал, собрала новые факты в направлений, указанном социально-страховым законом и их обобщила в науку... Сущностью и назначением страховых законов определяется предмет, содержание и объем науки врачебной экспертизы. Требования­ми тех же законов определяется и материальная часть науки, в которую должны входить учение о трудоспособности, ее потере, измерении и т.д., методике исследования застрахованных и составление заключений, изло­жение учения о болезнях с точки зрения социально-страховых законов с учетом страховой симуляции“.

Новая наука—врачебная экспертиза в крупных центрах СССР—вхо­дит в круг предметов, преподаваемых на медфаках для подготовки вра­чей в практической работе в этой области. Появляются руководства— {проф. Вигдорчик, Барышников, Смирнов, переводные иност­ранных авторов), накопляется специальная литература, вопросы экспер­тизы инвалидности составляют предмет первого Всесоюзного совещания в гор. Харькове (1928 г.), новая наука—врачебная экспертиза-имеет свой научный центр—Институт экспертизы и питается научной продук­цией ряда научных центров—институтов труда, профзаболеваний, соцгигиены и т. д,, с которыми имеет тесную связь. Наконец необходимые материалы она черпает из санитарной статистики.

В первом выпуске „Вопросов оздоровления Татарии“ из Института Соц. гигиены ТНКЗ-ва мы имеем работу д-ра А. Я. Плещицера: „К вопросу о снижении заболеваемости в Татарии“. В приложенных статистических таблицах мы находим между прочим средние цифры про­должительности одного случая заболеваний при разных формах болезней в указанных предприятиях за 13 кварталов. Эти цифры в экспертной практике могут быть использованы, как примерные показатели при даче освобождений по болезни.

Врачебная экспертиза долина выйти из области эмпиризма. Изу­чение влияния различных дефектов в организме на состояние трудоспо­собности путем обычных методов науки создаст научную базу для разре­шения практических вопросов.

В условиях гор. Казани вопросы экспертизы до последнего време­ни находились в тени. Положение отчасти изменилось со времени организации (с осени 1931 г.) клиники профзаболеваний при Казан­ском мединституте, которая с первых своих шагов установила связь с про­изводством и органами страховой медицины.

Врачебная трудовая экспертиза в условиях гор. Казани, центра на­циональной республики, в настоящее время начинает привлекать внима­ние научных кругов и широкой врачебной общественности. Этот сдвиг в ко­нечном своем результате должен дать улучшение в разрешении практи­ческих вопросов трудоспособности, что так необходимо для производства, а след, социалистического строительства.

Позволяю себе высказать в заключение следующие пожелания:

• Врачебно-трудовая экспертиза должна иметь в г. Казани свой научный центр и соответствующее возглавление, что необходимо для раз­вития ее, как науки, и для руководства работой на практике.
• Клиника профболезней Казанского мединститута могла бы осу­ществить руководство в практической работе врачебно-контрольной и экспертной комиссий и практических врачей в их работе по экспертизе трудоспособности и содействие, а также принять на себя организацию' специального курса по экспертизе, для студентов и врачей.
• Преподавание клинических наук должно включить в свою про­грамму изложение форм болезней с точки зрения социально-страховых законов и определения состояния при них трудоспособности.
• В число тем для научных работ клиники Мединститута должны включить вопросы состояния трудоспособности при различных формах заболеваний.