On the question of "arthritis déformans" and its physiotherapy

Abstract

The most difficult and thankless area of treatment for chronic joint diseases is arthrosis or osteoarthritis.

Full Text

Самой трудной и неблагодарной областью терапии хронических заболеваний суставов являются артрозы или остеоартрозы. Из числа относящихся сюда форм мы позволим себе остановиться на так наз. arthritis deformans или правильнее на arthrosis deformans (osteoarthro­sis deformans no Assmann’y), как на наиболее часто встречаемой в поликлинике форме остеоартрозов. В литературе по терапии хрониче­ских заболеваний суставов, в частности по физиотерапии, под этим наз­ванием объединяют весьма различные заболевания суставов деформи­рующего характера, значительная часть которых ничего общего с a. d. не имеет.

Отсюда—встречающиеся разноречия в отношении прогноза и ре­зультатов лечения, приводящие к одновременному существованию безнадежно-пессимистических итогов одних наряду е необычайно благоприят­ной статистикой других. Подвести при таких условиях итоги в вопросе о физиотерапии a. d. весьма затруднительно. Между тем именно физио­терапия должна сказать здесь свое слово. Ведь фармакотерапия, про­теинотерапия, серотерапия и вакцинотерапия уже достаточно, по-видимому, выявили свою несостоятельность в борьбе с а. d. Безрадостный прогноз ставится и современной бальнеотерапией: так, по Звоницкому, при a. d. „можно испробовать грязелечение с весьма незначительными шан­сами на успех, по Дитерихс,—грязелечение противопоказано при заболеваниях суставов дегенеративного характера, получающих облегчение лишь постольку, поскольку к ним присоединяется или в них заключается элемент воспаления, по Быховской,—грязелечение при артрозах ре­зультатов не дает, вызывая лишь утомление и гиперпротеинэмию.

Указание Щербака на то, что ему приходилось наблюдать „ясное улучшение от обычного физико-терапевтического лечения при наличии вполне выраженного деформирующего артрита“ является авторитетным свидетельством о целесообразности дальнейших наблюдений в этом на­правлении. Вопрос о том, в каких стадиях и у каких групп больных a. d. поддается физиотерапевтическому лечению, и, следовательно, под­лежит ему, является одним из очередных вопросов физиотерапии. Реше­ние его возможно лишь при условии обращения достаточного внимания на отбор подлежащих изучению случаев.

Прилагать слово „deformans“ ко всякому внешне выраженному обезображиванию сустава нельзя, ибо последнее может развиться и при отсутствии деформирующего процесса в его истинном анатомическом смысле, возникнув под влиянием изменения лишь положения, а не формы суставных концов; так, обезображивания наблюдаются и при заболеваниях суставов воспалительного характера, напр., в связи с утолщением и сморщиванием сумки, под влиянием тяги антагонистов атрофированных мышц, а также вследствие смещений, вывихов, подвывихов, анкилозов и проч. С другой стороны, в начальных стадиях a. d. внешне выраженного обезображивания может и не быть. Поэтому, в противовес „deformans“— понятию, заключающему в себе определенное анатомическое содержание— следовало бы пользоваться словом „deformatio“ (напр., arthritis... cum deformatione). Тогда многие случаи деформаций не попадут в папку с надписью „arthrosis deformans“ и не будут симулировать a. d. при разработке накопившегося материала.

Основным условием правильного отбора материала является, конечно, отчетливое представление об анатомическом, этиологическом и клиниче­ском содержании понятия arthrosis deformans.

Arthrosis (osteoarthrosis no Assmann’y) deformans или, как мы привыкли называть его, „arthritis deformans“—есть лишь одна из ана­томических форм поражения суставов, могущая развиться на любой этио­логической почве, нередко одновременно с другими формами артрозов и артритами, и не являющаяся, следовательно, самостоятельной нозологиче­ской единицей. Особенностью его, как анатомической формы, является сочетание процессов атрофических с процессами пролиферационными, причем исходным моментом в развитии, как пока принято считать, является поражение суставных хрящей на местах, подвергающихся наи­более сильному давлению со стороны противоположного суставного хряща. Не останавливаясь на деталях постепенного развертывания картины анатомических изменений, не вдаваясь в тонкости ведущихся споров о том, с чего именно начинается процесс—с хряща или с кости,—под­черкнем лишь, что изменения эти дегенеративного характера, а не воспа­лительного, и что, следовательно, правильнее данную анатомическую форму называть деформирующим артрозом, а не артритом.

Возможно и вторичное развитие деформирующего процесса на почве воспалительных явлений, протекающих вяло, без сильных болей, а, сле­довательно, без значительного расстройства функции (Assmanп). По­добным случаям Assmann отводит особое место в классификации остеоартрозов. В противоположность этой группе артрито-артрозов или постартритических артрозов выделяют группу артрозо-артритов, объеди­няющую случаи, когда в суставе уже пораженном деформирующим артро­зом, возникает вторичное развитие процессов воспалительного характера; к ней, вероятно, и нужно отнести те случаи „обострений деформирующего процесса“ с появлением выпота в суставе, о которых говорят некоторые авторы.

В отношении характера распространения a. d. необходимо иметь в виду, что для него является характерным поражение моноартикулярное. Голубов описывает его под названием »первичный хронич. обезобра­живающий моноартрит“, Munk включил его в свою классификацию под названном „monoarthritis deformans“. Однако в литературе можно встре­тить указания на возможность и „полиартикулярной формы“ развития a, d.; такая форма нашла себе недавно место в классификации суставных заболеваний Гельмана. Думается, что диагносцирование полиартику- лярной формы a. d., если она действительно встречается, должно про­изводить с большой осторожностью и не иначе как на основании данных рентгенографии. В отношении локализации поражения наибольшая частота падает среди крупных суставов на тазобедренный сустав, затем в порядке убывающей частоты—на коленный, плечевой и локтевой, лучезапястные и голеностопные суставы. Из мелких суставов чаще всего поражаются плюснефаланговый сустав большого пальца, artic. talo-navicularis и artic. acromioclavicularis, суставы же пальцев рук поражаются очень редко (Магко Vits). По Вельяминову, одновременно с крупными суста­вами мелкие суставы не поражаются никогда. Встречающиеся в литера­туре указания на то, что для a. d. будто бы характерно искривление пальцев рук на подобие птичьей лапы, основаны на недоразумении. Подобные деформации с отклонением пальцев в ульнарную сторону, нередко возникающие при прогрессирующем полиартрите, не имеют в своей основе деформирующих артрозов и представляют собою лишь внешне выраженное обезображивание. Формулировать в этих случаях— „polyarthritis ehr. deformans“ не следует; правильнее: Polyarthritis ehr. progressiva prim.,deformatio artic. intêrphalangearum et metacarpo-pha- langearum manus .utriusque.

Поражая значительно чаще мужчин, чем женщин, a. d. развивается обычно в зрелом возрасте, но может возникнуть и в юности (Lexer, Payr и др.), а в очень редких случаях и у детей (Tomson и Gordon). Ему свойственно незаметное начало и очень медленное развитие.

Резкие анатомические изменения в суставе развиваются лишь спустя много лет после начала заболевания. Подвижность в суставе постепенна уменьшается, чему способствует также и развивающаяся атрофия мышц; ощущаемые при движениях боли, иногда очень сильные, еще более затрудняют пользование суставом. Чистая форма a. d. никогда не ведет к анкилозам. Это усиленно подчеркивается Вильяминовым и Assmanп’ом, которые нашли необходимым даже отметить это курсивом; на то же указывает и Umber. Так как запустевания суставной полости обычно не происходит, то сустав, как бы он ни был сильно деформирован, остается до некоторой степени работоспособным. Вельяминов наблюдал случаи распространения краевых костных разращений в толще суставной капсулы в виде бляшек и пластинок, превращавших ее местами в скор­лупу. Подобные, вероятно, случаи оссификации мягких частей („капсуль­ный анкилоз“) привели Щербака к мысли о возможности переходных форм между анкилозирующими артритами и деформирующими артрозами. Нам не приходилось встречать истинных анкилозов и в случаях дефор­мирующих артрито-артрозов.

Заболевания, при которых возможно поражение суставов в форме a. d., в этиологическом отношении весьма разнообразны. Вельяминов говорит об a. d. traumatica, gonorrhoica, syphilitica, tuberculosa, toxica, neuropathica и о так наз. a. d. spontanea, т. е. случаях с неизвестной еще этиологией и патогенезом, к которым относит malum coxae senile и a. d. juvenilis. Последнее заболевание, а также osteoarthrosis neuro­pathica, отличающееся некоторыми особенностями, Assmann выделил в самостоятельные группы остеоартрозов. В отношении a. d. syphilitica, который, по описанию самого же Вельяминова, в ранних и зрелых стадиях носит характер специфического артрита с характерными для сифилиса поражениями хрящей и суставной капсулы, в настоящее время мнения сильно расходятся; многие смотрят на эту форму лишь как на одну из форм сифилитического поражения сустава. Во всяком случае, как бы ни был типичен развивающийся в конце концов» у сифилитика a- d., чистота этой формы весьма сомнительна. То же, в сущности, можно сказать и о так назыв. a. d. tuberculosa.

При клиническом исследовании сустава, пораженного значительно выраженным деформирующим процессом, он представляется увеличенным в объеме; при ощупывании обнаруживаются костные выступы, утолщен­ная сумка, а иногда и явления выпота; активные и пассивные движения оказываются ограниченными и болезненными, особенно движения ротации при смешанных формах в плечевом и тазобедренном суставах, при дви­жениях ощущается грубый хруст, треск, иногда слышится щелкание. Среди этих объективных признаков, однако, нет ни одного, который являлся бы характерным исключительно для a. d.; то же встречаем и при артритах. В более ранних стадиях развития процесса объективное исследование дает еще меньше данных для диагностики a. d.

Считается, что деформирующему артрозу несвойственна чувстви­тельность к переменам погоды. В малой надежности этого признака, особенно в случаях сомнительных по чистоте, нам приходилось убеждаться при помощи рентгенографии. Принято при описании течения a. d. под­черкивать, что больные прекрасно выглядят и что каких-либо изменений со стороны сердца, сосудов и внутренних органов не наблюдается. .Это надо полагать, относится только к редким случаям a. d. spontanea, ибо, если бы при a. d. никогда не наблюдалось никаких изменений в организме, то вряд ли были бы основания связывать его патогенетически с артериосклерозом, эндокринией и проч. Цветущий вид и удовлетвори­тельное состояние внутренних органов нередко встречается среди артри­тиков пикнического даются поражения у лиц истощенных.

По-видимому, больного вначале костями точного установления ранних стадий развития а. d. клиническим путем.

Все, что больной ощущает вначале,—это чувство усталости в соответствую­щей конечности. Постепенно присоединяется ощущение туго подвижности в суставе появляющееся лишь по утрам при первых движениях во время вставания с по­стели и довольно быстро исчезающее после ряда движений. Потом это ощущение начинает появляться также и в течение дня, всякий раз как больной сустав приводится в движение после продолжительного пребывания в покое, исчезая или более или менее быстро уменьшаясь при дальнейших движениях. Постепенно тугоподвижность после покоя дает себя чувствовать все резче. Вследствие разви­вающихся изменений в суставной сумке, а, главное, под влиянием появляющегося болевого мышечного спазма, в некоторых случаях довольно рано появляется и незначительное ограничение подвижности в суставе. С появлением остеофитов появляется крепитация, ощущаемая иногда и самим больным.

Достоверная диагностика его возможна только путем рентгеноло­гическим, особенно в ранних стадиях развития, когда данные объектив­ного исследования так скудны. Нередки случаи, когда рентгенограмма, сделанная для подтверждения клинического диагноза „arthrosis defor- mans“, показывала отсутствие костных изменений; с другой стороны, нам приходилось несколько раз совершенно неожиданно обнаруживать а. d. при помощи рентгена. По Tomson’y и Gordon’y, без рентге­новского снимка трудно отличить a. d. и от тяжелых форм периартикулярного фиброзита.

Рентгенограмма обнаруживает зубчатые выступы или более или менее длинные отростки на суставных концах наряду с различными степенями шлифо­вания суставных концов; кости кажутся сближенными между собою, а суставная щель суженной, ибо верхний хрящевой слой, обычно не дающий тени, оказы­вается истонченным или совершенно утраченным; облитерации суставной полости, при этом, не наблюдается; в конце концов получается картина обезображивания чрезвычайно характерная для данного сустава. В тазобедренном и плечевом суваликами костных разращении и отдельными костными выступами, чередующи­мися с гладкими отшлифованными участками, бороздками и трещинами. Глубокие атрофические процессы  в суставных концах грозят конечности укорочением а при наличии изменений также в связочном аппарате—подвывихами и вывихами

При начинающемся развитии смешанных форм рентгенологические переходы от артрита к деформирующему артрозу весьма нерезкий. Уста­новить с достоверностью на основании рентгенограммы, имеется ли в данном случае чистый артроз или же с примесью изменений воспали­тельного характера, а в последнем случае определить, чем именно был поражен сустав первично—артритом или артрозом,—вряд ли можно. Даже при чисто-артротическом характере изменений на рентгенограмме трудно поручиться за чистоту данного артроза у больного болевшего раньше инфекционными заболеваниями, а тем более у больного, перенесшего когда-то полиартрит пли травматический синовит данного сустава. В случаях рентгенологических указаний на одновременное существование в суставе явных изменений воспалительного характера к названию „arthrosis deformans“ можно было бы прибавлять в скобках смешанная форма“. Судить же о хронологической последовательности различных анатомических изменений при смешанной форме (артрито-артроз или , артрозо-артрит) можно лишь предположительно при учете данных общего анамнеза больного и клинических деталей развертывания данного сустав­ного, поражения. В некоторых случаях вторичного a. d. рентгеновская картина содержит в себе также следы костных изменений, свойственных тому заболеванию суставов, осложнением которого явился a. d. Так, при хроническом прогрессирующем полиартрите обнаруживается атрофия костей, обычно не наблюдающаяся при чистой форме a. d.; при подагре— своеобразные, обусловленные отложением в костной ткани мочекислых солей, резко очерченные просветы или кисты круглой формы—„как-бы выбитые пробойником“ (Assmann) и проч.

В случаях сомнений в чистоте данного суставного поражения, не разрешимых рентгенологическим путем, следует пользоваться очень цен­ным методом проф. М. М. Дитерихс:—примесь воспалительного про­цесса узнается по ускорению реакции оседания эритроцитов и появлению ясно выраженной очаговой реакции при Reiztherapie.

Среди множества факторов, выдвигаемых существующими теориями относительно патогенеза a. d., конституциональное предрасположение занимает видное место.

Прочие выдвигаемае факторы не носят такого обязательного ха­рактера как конституция, ибо, будучи на лицо в какой-нибудь одной группе случаев, оказываются отсутствующими в других. Таковы давнишние указания на артериосклероз, взгляды на a. d., как на выражение старения организма, теории, выдвигающие болезни обмена веществ, в частности подагру и алькаптонурию, попытки свести вопрос о пато­генезе a. d. к расстройствам эндокринного аппарата, в частности к гипо­функции щитовидной железы (Кричевский), к влиянию инфекций и проч. Все они вполне укладываются в рамки теории Вельяминова, признающей a. d. за нутритивно-трофическое расстройство“ и допу­скающей широкий простор в отношении природы могущих действовать при этом раздражителей, или подобной ей теории Щербака, сводящей синдром deformans“ к расстройству вегетативной иннервации, а анато­мические изменения в суставе—к дистрофии его.

Предрасполагающее к развитию a. d. влияние травмы, повторных охлаждений, функциональных перенапряжений и изменений статики отмечается многими.

Из всего известного о патогенезе a. d. пока достаточно ясно лишь то, насколько он многогранен и как мало, в сущности, мы еще знаем о нем. В существовании этой многогранности мы убеждаемся на прохо­дящих перед нами больных—мужчинах и женщинах—различных возра­стов при всевозможных сочетаниях анамнеза с общим статусом.

Среди наблюдавшихся нами больных с a. d. большую часть соста­вляли пикники и астеники, причем первых было больше, чем вторых; ясные указания на принадлежность к группе нервно-артритического диатеза имелись почти у трети, а наследственно-семейное предрасполо­жение к заболеванию суставов—больше, чем в четверти случаев. 

Мы затруднялись бы сказать, какой из взглядов на патогенез а. d. получил наибольшее подтверждение среди прошедших перед нами больных.

Такие явления как старость, артериосклероз, болезни обмена, эндокринные нарушения, инфекционные болезни в прошлом, травма, профессиональные напря­жения и проч, отмечаются, но каждое из них отдельно или в различных сочета­ниях, выдвигаясь на первый план в одном случае, едва улавливается или отсут­ствует в других. В то время как, например, в одном случае поражения плюсне- фаланговых суставов больших пальцев отмечено отморожение второй степени, бывшее за несколько лет до начала заболевания, в другом случае с такими же симметричными анатомическими изменениями имелись несколько инфекционных заболеваний в прошлом и гоноррея в настоящем; в одном случае a. d. коленного сустава отмечена давнишняя травма во время игры в футбол, тогда как в осталь­ных случаях таких же поражений имелись или явления артритизма, или следы перенесенного инфекционного полиартрита, или симптомы наступающего климак­терия и проч., или ровно ничего. Имеются указания на инфекционные заболевания в прошлом (1919—21 г.г.) почти в трети случаев, отмечены случаи легких нару­шений солевого обмена, но вряд ли можно делать из этого какие-либо выводы, ибо те же данные мы находим и среди суставных больных, не страдающих a. d. Наличие плоскостопия имело место во всех случаях деформирующих процессов в rtic. talo-navicularis, при поражениях же коленного сустава плоскостопие отмечено ишь в ничтожной части всех случаев поражений этого сустава при скудости данных ля суждения о том, предшествовало ли развитие плоскостопия возникновению дефор­мирующего процесса или последовало за ним. Вообще же больные с a. d. встре­чаются, видимо, значительно реже, чем с плоскостопием, сколиозами и прочими деформациями, ведущими к нарушению статики.

Наш пока скромный материал, обнимающий 36 рентгенологически проверенных случаев подвергавшихся лечению физическими методами, позволяет лишь наметить некоторые терапевтические вехи без претензии на какую-либо догматичность.

Малым количеством попадавших к нам моноартикулярных заболеваний вообще, направляемых обычно в хирургическое отделение, объясняется, вероятно, и сравнительно малое количество выделенных нами чистых форм a. d.: моноартрит тазобедренного сустава (2 случ.), коленного (5 сл.), плечевого (4 сл.) и симметрич­ное поражение плюснефалангового сустава большого пальца (1 сл.). Остальные случаи, сомнительные по чистоте, среди которых были формы и явно смешанного характера, наблюдались чаще при полиартритах в виде моно- и олигоартикулярных весимметричных поражений суставов—коленного, тазобедренного, плечевого, голе­ностопного, artic. talo-navicularis и симметричных поражений плюснефалангового сустава большого пальца. В отношении анатомических изменений и давности заболевания наблюдавшиеся нами случаи представляли ряд переходов от начи­нающихся до далеко зашедших деформирующих процессов. При лечении больных с a. d. мы руководствуемся теми же прин­ципами, каких держится современная физиотерапия относительно хрони­ческих заболевании суставов вообще (Щербак, Бруштейн и др.). Назначение при a. d. наряду с так паз. местными процедурами и общего физиотерапевтического лечения мы считаем непременным условием его рациональной терапии; мы полагаем, что какого бы взгляда ни держаться на патогенез этого страдания, во всех случаях одинаково полезно при­менение общего неспецифического оздоравливающего воздействия на весь организм, ибо взгляд на заболевание суставов, как на местное выражение общего состояния организма, является для нас правилом. Род и форму к тому или иному конституциональному типу, а также и его вегетативный нервный статус, ибо и то, и другое оказывают, по-видимому, немалое влияние на степень успеха от одной и той же терапии у различных групп суставных больных и обусловливают неодинаковую переносимость процедур. Так, например, в то время как у женщин в климактерическом периоде влажные укутывания большею частью хорошо переносятся, сопровождаясь хорошим общим терапевтическим эффектом, у климактеричек с выраженными явлениями disfunctio pluriglandularis та же про­цедура вызывала нередко состояния возбуждения, „взвинчивания“, чего не отмечалось при замене укутываний полуванной с растираниями и обливаниями; жалобы на неприятные субъективные ощущения в общей световой ванне, заставлявшие рано выключать ее при явлениях экстра­систолии и падении максимального кровяного давления ниже 100 m.m. Hg., приходилось отмечать чаще среди астепиков-ваготоников, тогда как при назначении этим же больным тонизирующего водолечения получалось сравнительно быстро улучшение общего состояния; упорство течения и изменчивость терапевтического успеха при применении тепловых процедур наблюдались нами чаще среди представителей нервно-артритического диатеза пикнического типа конституции и проч.

К улучшению общего состояния при a. d. мы стремимся, прежде всего, в расчете застраховать больного от опасности развития деформи­рующего процесса в каком-нибудь другом суставе и приостановить даль­нейшее развитие уже имеющегося процесса. Если мы назначаем общее лечение при моноартикулярных поражениях, то тем более—в тех случаях, когда a. d. обнаруживается на фоне остатков перенесенного полиартрита или при явлениях полиартралгии. При ревматических полиартритах общее улучшение мы наблюдали преимущественно при применении общей све­товой ванны, общей диатермии и общего облучения лампой „Sollux“. При полиартритах инфекционного происхождения, в частности пост­гриппозных, хорошие результаты получались чаще при общем приме­нении кварцевой лампы одновременно с лампой „Sollux“; это оказывалось еще более действительным при полиартралгиях инфекционного происхо­ждения, особенно, если не исключалась и возможность интоксикации со стороны легких. Хорошее действие оказывала гальваническая четырех­камерная ванна при распространенных болях диатезного происхождения у пожилых больных с явлениями артериосклероза при невысоком кровя­ном давлении. При явлениях нарушения обмена веществ применяли водо-теплолечение, общую диатермию и механотерапию.

Наряду с общим лечением мы подвергаем больной сустав и тому или иному местному физиотерапевтическому воздействию. При этом в отношении имеющегося деформирующего процесса мы расчитываем, конечно, лишь на остановку дальнейшего развития костных изменений и на улучшение функции сустава, поскольку последняя зависит от устра­нимых физическими методами причин. Имеющиеся пока в этом направле­нии наблюдения сводятся к следующему.

Большую пользу приносят местные тепловые процедуры в сухо- воздушных аппаратах и световых ваннах. Ощущение большой свободы при движениях отмечается больными иногда уже после первой проце­дуры, вероятно, вследствие временного исчезновения болевого мышечного спазма. Процедуры эти мы стараемся соединять с последующим массажер ввиду обычно сопутствующей мышечной атрофии и, если не оказывает препятствия болезненность при давлении в области сустава, даем его с самого начала лечения. Уже под влиянием одних только этих процедур, принимаемых ежедневно, чрез 1—1 ½ месяца больной отмечает значи­тельное уменьшение самостоятельных болей в суставе и тугоподвижности в нем после покоя, а объективным исследованием обнаруживается неко­торое уменьшение объема сустава, уменьшение болезненности при давле­нии в области сустава и намек на улучшение активных и пассивных движений, причем прежней резкой болезненности при пассивных дви­жениях уже не отмечается. Но таких больших результатов в отношении болей нам приходилось достигать лишь при смешанных формах, особенно1 в начальных стадиях деформирующего процесса, когда рентгенограмма обнаруживала лишь слабо выраженную картину пролиферации кости на суставных концах; ведь, источником жалоб больного в этих стадиях являются, надо полагать, не столько незначительные костные изменения, которые вряд ли сами по себе могут причинять сильные боли и заметно нарушать функцию сустава, сколько болевой мышечный спазм и изме­нения во всем суставе. При применении, вместо тепловых процедур, местной диатермии мы таких заметных результатов не получали; еще меньше получали при местном применении кварцевой лампы.

При значительно уменьшившейся болезненности при движениях, особенно при движениях ротации в плечевом и тазобедренном суставах, мы назначаем дополнительно пассивную гимнастику в виде механотерапии. В стремлении к улучшению функции сустава за счет капсулы и связок мы не упускаем из вида риск ухудшить в то же время деформирующий процесс на суставных концах; поэтому назначаем механотерапию очень осторожную, непродолжительную и не чаще, чем через день. При подо­зрении на существование адгезивных явлений при формах поражения, представляющихся смешанными, мы переходим от тепловых процедур к диатермии и иод-ионизации сустава, продолжая применение массажа и механотерапии; если удавалось в этих случаях достигнуть некоторого улучшения движений, то лишь после продолжительного лечебного курса.

Насколько благодетельно влияние физических методов лечения при a. d. в отношении болей, на которые больной почти перестает жало­ваться иногда уже к концу первого лечебного курса (2—2 ½ месяца), настолько медленно и скупо сказывается терапевтический эффект в отно­шении функции сустава. При формах поражения явно смешанного харак­тера улучшение функции сустава наступает вначале довольно заметно, при дальнейшем же лечении оно нарастает также туго, как это наблю­дается с самого начала при чистых формах; более или менее ощути­тельного улучшения функции сустава можно добиться только при перио­дически повторяющихся курсах лечения при условии, по-видимому, если больной не слишком стар, не страдает диатезом и если не наступает ухудшения процесса на почве присоединившегося инфекционного заболе­вания. При этом, в тех случаях, когда рентгенограмма отмечала наличие значительных клювовидных выростов или резкую деформацию суставных концов с образованием краевого валика, физиотерапия приносила большею частью лишь субъективное улучшение, улучшение же функции сустава удавалось тем меньше, чем больше ее расстройство зависело от изменения формы суставных поверхностей и от механических препятствий для дви­жений со стороны разросшейся костной ткани.

Что касается рентгеновской картины костных изменений, то в этом отношении мы ни в одном случае не обнаружили каких-либо перемен к лучшему. Правда, подвергавшиеся лечению больные не прекращали своей профессиональной работы и не получали никаких ортопедических приспособлений для разгрузки больных суставов, если не считать супи­наторов, которыми некоторые больные с плоскостопием пользовались и до лечения.

Получавшееся при смешанных формах объективное улучшение объясняется, вероятно, воздействием на мягкие суставные и околосустав­ные ткани; случаи недостижения объективных результатов при сравни­тельно нерезко выраженных явлениях деформации приходится ставить, в связь с возможностью наличия в данном суставе синехий, сморщивания капсулы и связок.

В отношении характера изменения тканей физиотерапия, по-види­мому, занимает то же положение, что и бальнеотерапия:—насколько много она дает при воспалительно измененных тканях, настолько мало—при процессах дегенеративных. Только этим, вероятно, и объясняется полу­чение более или менее удовлетворительных результатов quo adfunctionem лишь при смешанных формах. При чистых формах а. d. функция улуч­шается, по-видимому, лишь постольку, поскольку ее можно улучшить путем устранения болевого мышечного спазма, в далеко же зашедших стадиях развития чистых форм а. d. достигнуть улучшения функции не удается. Ни на изменения формы суставных поверхностей, ни на изме­нения дегенеративного характера в синовиальной оболочке и капсуле, возникающих вторично под влиянием систематических раздражений сво­бодными суставными телами, ни на самые суставные тела—влиять физи­ческими методами лечения мы, по-видимому, не умеем.

Тем не менее думаем, что при arthritis deformans физиотерапия- применяться должна, ибо с ее помощью можно по меньшей мере умень­шить боли, а при отсутствии резко выраженных деформаций, механически препятствующих естественной функции сустава, можно достигнуть кое-чего и в отношении функции сустава за счет улучшения состояния мягких суставных тканей и мышц при смешанных формах. Кроме того, приме­нение общего физиотерапевтического лечения, действующего через по­средство вегетативной нервной системы оздоравливающим образом на весь организм, не может не быть полезным у больных с наклонностью к явлениям трофического порядка; оно заключает в себе основания для надежды предотвратить возможное развитие деформирующего процесса в каком-либо другом суставе.

Чем в более ранней стадии предпринимается лечение, тем на лучшие результаты, видимо, можно рассчитывать. Полагаем, что к выделению и изучению таких случаев физиотерапия и должна стремиться; здесь, быть, может, откроется ее великая роль не только лечебная, но и профилак­тическая.

Следующие вопросы возникают в связи с тем обстоятельством, что из числа систематически повторявших лечение больных на протяжении четырех лет у некоторых, судя по рентгенограммам, костные изменения за это время не подвинулись заметно вперед. Не влияет ли физиотерапии на темп развития а. d., делая его еще более медленным? Не может ли во-время начатое и регулярно повторяемое лечение физическими методами предохранить суставные концы от развития грубых деформаций?

Необходима ранняя рентгенодиагностика. Ранняя физиотерапия с дальнейшим систематическим повторением лечебных курсов должна быть испытана на большом числе случаев в течение ряда лет под контро­лем рентгенографии.