On the issue of birth injuries of the urinary tract of a woman

Abstract

With minor exceptions, urinary incontinence after childbirth has a traumatic origin. It can be the result of two different reasons, namely, the result of a long standing of the fetal head in the cavity or, more often, in the entrance of the small pelvis and the associated prolonged pressing of the underlying tissues, of which the anterior wall of the vagina with the posterior wall of the bladder and the urethra suffers — or re ¬ as a result of surgical interventions undertaken for the purpose of delivery without the necessary conditions, more often with an empty bladder and with an unprepared birth canal.

Full Text

Недержание мочи после родов имеет за незначительными исключе­ниями травматическое происхождение. Оно может явиться следствием двух различных причин, а именно—следствием долгого стояния головки плода в полости или чаще во входе малого таза и связанного с этим длительного прижатия подлежащих тканей, из которых наиболее страдает передняя стенка вагины с задней стенкой пузыря и уретрой—или ре­зультатом оперативных вмешательств, предпринятых с целью родоразрешения без наличия необходимых условий, чаще при неопорожненном мочевом пузыре и при неподготовленных родовых путях.

Нас в данном случае будут интересовать лишь повреждения пер­вого рода. Нужно заметить еще, что они могут не проявляться видимыми анатомическими нарушениями; последние иногда остаются неопредели­мыми, скрытыми, и лишь функциональные расстройства свидетельствуют о повреждении. Гораздо чаще, однако, мы имеем дело с видимыми и легко обнаруживаемыми повреждениями мочевых путей в виде различного рода свищей или фистул. Наличие последних нередко сопровождается и дру­гими повреждениями мягких тканей родового канала, каковы, напр., обширные разрывы шейки матки, влагалища, промежности, представляю­щие целые поля рубцовой ткани.

Наша страна до сих пор еще занимает одно из первых мест по количеству свищей, делающих женщину полным инвалидом и выводящих ее из строя социально-полезных единиц. В гинекологических стационарах больные с родовыми повреждениями мочевых путей еще и сейчас состав­ляют внушительную цифру в 4—5% общего числа больных (Попандопуло).

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи, далее урет­ро-влагалищные, уретро-пузырно-влагалищные и, наконец, мочеточников влагалищные.

Естественно, что все эти повреждения сопровождаются абсолютным недержанием мочи, и только чистые уретро-вагинальные свищи нижней части уретры при целости сфинктера пузыря сопровождаются лишь пе­риодическим вытеканием мочи через вагину (при акте мочеиспускания).

Однако наблюдения показывают, а многочисленные исследования подтверждают, что и при чистых уретро-вагинальных свищах, но распо­лагающихся в верхней, ближайшей к пузырю части уретры (длина же женской уретры всего 3—5 см.), имеет место настоящее, абсолютное недержание мочи, несмотря на то, что, казалось бы, пузырь и его сфинк­тер не вовлечены в повреждение.

Дело заключается, по-видимому, в том, что сфинктер пузыря вовсе не представляет собою, как полагали раньше, кольцевидного мышечного образования на подобие. сфинктера прямой кишки. Согласно исследова­ниям Kalischer’a, Zangemeister’a, сфинктер пузыря состоит из двух частей: верхней, второстепенной по значению, более слабой части, образованной мышцами пузыря, и нижней,—более мощной,—мышцами уретры. Последние приобретают свою замыкающую силу, гл. обр., за счет одной из мышц diaphragmatis urogenitalis, а именно—глубокой по­перечной мышцы промежности (ш. transversus perinei profundus). Одна часть волокон этой мышцы, в виде in. sphincter vagino-urethralis, вхо­дит в состав передней стенки мочеиспускательного канала, а другая—в виде m. sphincter urethrae—охватывает заднюю половину мочеиспуска­тельного канала и шейку мочевого пузыря, будучи наиболее мощной в задней стенке уретры. На том основании, что эти мышечные волокна, идущие по задней стенке уретры, вплетаются в мышцы дна мочевого пузыря, именно в области вершины trigoni Lieutaudii, называют этот замыкающий пузырь мышечный аппарат—in. uretro-trigonalis. Со­кращение этой мускулатуры влечет за собой резкое сокращение про­света уретры, как за счет подннмания задней стенки мочеиспускатель­ного канала, так и за счет вытягивания и прижатия уретры кверху, к lig. arcuatum. Этому способствует еще богатство уретральной микозы по­перечными и продольными складками, косое направление уретры в месте впадения в мочевой пузырь и общий тонус мышц тазового дна.

Осуществляемое благодаря этому анатомическому устройству сбли­жение стенок верхней части уретры и прижатие ее к нижнему краю симфиза может выдерживать до известного предела напор содержимого пузыря. Кроме того, хотя верхний сфинктер пузыря иннервируется вет­вями n. hypogastrici (sympaticus), а мышцы уретры—ветвями п. pudendi, Губарев считает возможным их содружественной, рефлекторно друг друга вызывающее действие в смысле сокращения.

Рис. 1. Рисунок показывает один из боковых разрезов для рассечения рубца. Короткие стрелки указывают направление для растягивания разреза; длинные стрелки указывают в каком направлении нужно сшивать разрез.

Естественно, что родовая травма передней влагалищной стенки и, следовательно, задней стенки уретры весьма нередко и легко нарушает весь этот механизм. Размозжение давящей головкой верхней части зад­ней стенки уретры, кровоизлияния здесь, расхождение мышечных воло­кон, атрофия их и замена соединительной тканью, а тем более видимое нарушение целости задней стенки уретры в верхней ее части, в виде уретро-вагинального свища, выключает функцию описанного выше мы­шечного аппарата и имеет естественным следствием недержание мочи.

Никакое иное оперативное вмешательство в случае успеха не дает, пожалуй, такого глубокого нравственного удовлетворения врачу, как устра­нение анатомического дефекта и восстановление, так. обр., нормальной функции мышечного мочевого аппарата женщины. Сама же женщина после подобной удавшейся операции чувствует себя вторично родившейся.

Позволю себе привести вкратце подобный случай, имеющий к тому же некоторые интересные в практическом отношении особенности.

Б-ая П. 21 года, батрачка, явилась в поликлинику Коростенского единого диспансера в первых числах ноября 1930 г. с жалобами на недержание мочи, на­ступившее на другой день после родов, происшедших год тому назад. Роды (пер­вые) были долгие (несколько суток) и трудные; принимала бабка. Б-ая распро­страняет вокруг себя тяжелый запах мочи. При осмотре: вульва багрово-красного цвета, кожа ее и окружающих частей-бедра и ягодиц—резко покрасневшая, разъ­еденная мочен, местами кровоточит: кое-где беловатые массы солевых отложений. Из вагины почти беспрерывно вытекает моча. Обширный беловатый рубец на месте бывшего почти полного разрыва промежности. Попытка к исследованию пальцем и зеркалом безрезультатна, т. к. имеется весьма значительное рубцовое сужение влагалища, с трудом пропускающего одну фалангу мизинца. Б-ой пред­ложено лечь в свою районную б-цу для соответствующей подготовки к операции, на каковую приехать через месяц.

6 XII 1930 г. б-ная поступила для операции. Осмотр: состояние наружных гениталий и кожи окружающих частей значительно лучше, раздражение меньше, кровоточившие изъявления зажили, отложений соли не замечается. Наружное от­верстие мочеиспускательного канала несколько расширено, интенсивно красного цвета. Сейчас же выше его, т. е. на границе первых 2/4 вагины имеется сужение, образуемое подковообразным мощным рубцом, занимающим боковые и заднюю стенки вагины, и пропускающее лишь первую фалангу мизинца. Задняя стенка вагины представляет собою сплошной плотный рубец. Задней спайки нет, вслед­ствие старого почти полного разрыва промежности. В виде подготовки к операции назначено ежедневное многократное мытье горячими растворами соды и марган­цево-кислым калием, а также спринцевание последним. Т. к. анализ мочи показал щелочную реакцию и богатство бактерийной флоры, назначено внутрь Acid, muriat. dilut, по 5 кап. 3 раза в день и Urotropin по 0,5x3.

Рис. 2. Зашивание уретро - вагинального свища. Свищевое отверстие и снятый влагалищный лоскут изобра­жены для ясности значительно увеличенными.

7/1 преступлено к подготовительной операции иссечения рубцов, чтобы открыть доступ к свищу. Вагина расширена дилататорами Hеgаг’а до № 18. По задней стенке ее на границе с боковыми сделано два радиарных глубоких разреза длиною в 4 см. каждый, Введено зеркало и осмотрена передняя стенка вагины. На 3 см. выше наружного отверстия мочеиспускательного канала, по­зади небольшой поперечной складки рубцово измененной слизистой обнаружи­вается отверстие свища круглой формы, величиною в3/4 сант, в поперечнике. Катетер, введенный в наружное отверстие уретры, при продвижении показывается в вагине; введенный в свищевое отверстие и продвинутый на 1—2 см. попа­дает в пузырь, судя по вытеканию мочи через катетер. Так. обр. свищевое отверстие располагается, очевидно в, задней трети задней стенки уротры матки) и подтянута, насколько возможно, кнаружи. Овальный разрез стенки влагалища в по­перечном направлении вокруг свищевого отверстия (складчатость допускает довольно свободное натяжение тканей в поперечном направлении). Лоскут влагалища в виде каемки, окружающей свищевое отверстие, снят (см. рис. 2). Погружные кетгутовые швы в поперечном направлении на стенку уретры. Частые шелковые швы круглой тонкой иглой на влагалище в попереч­ном направлении. Все швы накладываются под контролем мягкого катетера, введен­ного в уретру. Швы на боковой вспомогательный разрез влагалища. Катетер à de­meure, На 3-й день катетер удален. Б-ая мочится самопроизвольно, удерживая по же­ланию мочу, моча в вагину не подтекает. На 6 день сняты швы с бокового разреза влагалища, заживление хорошее. На 7-ой день замечено незначительное просачива­ние мочи в вагину во время мочеиспускания. Функция пузыря в норме, моча самопро­извольно удерживается. На 10-ый день сняты швы верхнего этажа со свищего отверстия. На следующий же день подтекание мочи прекратилось совершенно и более не возобновлялось. Функция пузыря нормальна. Мочеиспускание нормально, вполне подчинено воле б-ой, неболезненное. Б-ая чувствует себя бесконечно счастливой. На 20-й день после второй операции пациентка выписалась, чувствуя себя совершен­но здоровой. Сужение вагины все же осталось, хотя последняя вполне проходима для указательного пальца, небольшого зеркала и несколько растяжима, так что несомненно пригодна для coitus’a. Больной объяснено, что в случае беременности необходимо находиться под наблюдением врача и перед родами поступить в б-цу. 

В данном случае мы имели травматическое повреждение сфинктера мочевого пузыря и разрушение на некотором пространстве мышечного аппарата уретры, который, как мы видели, играет главную замыкатель­ную роль в отношении пузыря. Восстановив уретру, мы получили не только восстановление ее канала на всем ее протяжении и добились вытекания мочи нормальным путем, но также достигли и другого, бо­лее важного эффекта, — полного восстановления функции мочевого пузыря и устранения наиболее тя­гостного для больной симптома— недержания мочи. Последний эф­фект с несомненностью практиче­ски подтверждает справедливость анатомических исследований Каlishег’а и Zаngеmеistеr’a о наличии двух сфинктеров моче­вого пузыря, из коих главное зна­чение и более мощное действие принадлежит как раз не собствен­ному сфинктеру пузыря, а тому мышечному аппарату, который заложен в задней части уретры и гл. обр. в задней ее стенке.

Временное недержание мочи у родильниц зависит также, вероят­но, от сдавлений, ушибов, размозжений этого же аппарата во время родов, что приводит к временному ослаблению или выпадению функ­ции последнего.