On the question of foreign bodies in the bladder

Abstract

Foreign bodies in the bladder are found in both men and women, more often in the latter. They penetrate in two ways: 1st through the urethra, 1st through the bladder wall (gunshot wound to the bladder, surgical interventions on the bladder and on adjacent organs, followed by the penetration of a foreign body into the bladder). Leaving aside the question of the penetration of a foreign body through the wall of the bladder, I will focus on the possibility of penetration of foreign bodies through the urethra.

Full Text

Инородные тела в мочевом пузыре встречаются и у мужчин, и у женщин, чаще у последних. Проникают они двумя путями: І-й через уретру, І-й через стенку пузыря (огнестрельное ранение пузыря, опера­тивные вмешательства на пузыре п на соседних органах с последующим прониканием инородного тела в мочевой пузырь). Оставляя в стороне вопрос о проникании инородного тела через стенку пузыря, остановлюсь на возможности проникновения инородных тел через уретру.

Просматривая литературу по этому вопросу, можно установить, что инородные тела проникают через уретру в пузырь в 50% всех слу­чаев инородных тел последнего. Такой большой процент объясняется мно­гими причинами. Психическое состояние больного, качество применяемых инструментов (катетеры, бужи п т. д.), квалификация медицинского пер­сонала, производящего манипуляцию, вот те основные моменты, которые играют не малую роль в механизме проникания инородных тел в мочевой пузырь. Насколько необходимо хорошее качество употребляемых инстру­ментов и не менее хорошая подготовка медицинското персонала, легко удостоверяет приводимый ниже, наблюдавшийся нами случай.

Больной Д. В. П-ков, 49 лет. Рабочий. Переведен из кожно-венерической клиники мед. ин-та в Факультетск. хирургическую клинику с жалобами на резкую боль при мочеиспускании, на присутствие крови и гноя в моче и на высокую температуру.

5/ХІ—30 г. больной был принят в Инфекционную больницу по поводу рожи лица. 6/ХІ вечером б-ной был катетеризован по поводу задержки мочи. По словам б-ного сестра вводила катетер винтообразными движениями. Попытки к выведению мочи продолжались минут 15—20, моча не отходила, после чего катетер был уда­лен, причем в руках сестры осталась небольшая часть его. В последующие дни моча выводилась катетером, причем больной все время ощущал боль в области пузыря. В моче примесь крови. 8/Х1 была дважды попытка удалить оставшуюся часть катетера инструментальным путем (литотриптор). Попытки не увенчались успехом. 11/XI б-ной перевезен в Кожно-венерич. клинику Д. М. И., где была про­изведена цистоскопия с попыткой удалить катетер из пузыря, но без успеха. 21/XI б-ной переведен в Фак. хир. клинику. Общее состояние больного тяжелое. Температура 40°. Б-ной мочится кровью с гноем. Промывание пузыря раствором kalii hyperm Исследование мочи: удельный вес 1025. Реакция на кровь и белок положительна. В осадке неизмененные и выщелоченные эритроциты и лейкоциты в большом количестве. Много клеток мочевых путей.

22/ХІ операция (1 момент) под местной анестезией  ½% sol. novocain. Ти­пичный разрез кожи при sectio alta. Передняя стенка пузыря подшита к ране (мышцам и апоневрозу). В последнюю введен тампон. С 23/XI по 28/ХІ общее со­стояние б-ного значительно лучше. Температура 37,1—37,5. Ежедневное промыва­ние пузыря раствором kalii hyperm. Боли при мочеиспускании уменьшились.

28/ХІ. Операция (II момент). Под кожу введено 1,5 1% sol- morph, mur. Вскрыт пузырь, из которого удалены 3 отдельных куска резинового катетера. Об­щее протяжение удаленных кусков 22 см. В полость пузыря введена дренажная трубка. Постоянный катетер.

С 29/ХІ до 7/ХII общее состояние больного хорошее. Моча выводится через дренажную трубку и катетер в достаточном количестве. Примеси крови и гноя не отмечается. 8/Х11. Дренажная трубка удалена. При исследовании мочи: реакция на белок—слабо-положительна. Кровь—отрицательна. В осадке: 30—40 лейкоци­тов в каждом поле зрения. Много клеток мочевых путей. 11/ХІІ. Удален кате­тер. 22/ХII. Больной выписан с зажившей раной. Мочеиспускание свободно и без­болезненно.

Особенности этого случая заключаются в слабой медицинской подготовке сестры, вводившей катетер винтообразными движениями, и плохое состояние ка­тетера.

Другая группа случаев инородных тел пузыря не менее многочис­ленна и разнообразна, в ней главную роль играет психика больного: пьяные, душевно-больные, истерики, в пузыре которых находили различ­ные предметы (камешки, гвозди и т д.). Больные с задержкой мочи, выпускавшие последнюю с помощью травяного стебля (случай Кнеплера). И, наконец, группа мастурбантов с эротической целью вводив­ших в мочевой пузырь различные предметы (карандаши, булавки, свечи и т. д). Ниже приводимый случай ярко рисует изощренность мастурбан­тов, достойную удивления.

А. Ф. Б-к, 30 лет. Сапожник. Поступил в Фак. хир. клинику Д. М. И. 5/ІХ—1У28 г. с жалобами па затрудненное мочеиспускание. По словам больного 2 месяца тому назад он вставил себе в мочеиспускательный канал детскую соску (с целью онанизма) и продвинул ее далеко. Вынуть соску обратно больному не удалось. Со стороны внутренних органов—N. Макроскопически моча чиста. Per rectum в области простаты прощупывается какое то продолговатое тело.

20/1Х. Операция (1 момент) под местной анестезией ½% sol. novocain. Разрез кожи 8—10 см. длиною над лобком по средней линии живота. Передняя стенка мочевого пузыря подшита к краям операционной раны. В последнюю введен там­пон. С 21/IX по 26/ІХ общее состояние удовлетворительное. 27/ІХ операция (11 момент) под местной анестезией  ½% sol- novocain. Вскрыт пузырь. Полость пузыря небольшая. В передне-нижнем отделе с трудом удается выделить инород­ное тело, покрытое мочевыми солями и оказавшееся детской соской. Наложены съемные швы по Разумовскому. Послеоперационное течение осложнилось- расхождением швов, наложенных на пузырь. Введена дренажная трубка и по­стоянный катетер. 13/ХІІ больной выписан для амбулаторного лечения с неболь­шой грануляционной поверхностью. Мочеиспускание свободно и безболезненно.

Интерес данного случая заключается в том, что больному удалось продви­нуть объемистое тело через уретру, растянув последнюю довольно сильно.

Симптоматология инородного тела мочевого пузыря по картине сво­ей напоминает камни пузыря. Кровотечение, затруднение мочеиспускания, явления цистита, повышенная температура, пиурия и боль—компоненты клинической картины инородного тела пузыря. Присоединившаяся ин­фекция значительно осложняет клиническое течение. Диагностика ино­родного тела пузыря базируется, кроме анамнестических данных, на ис­следовании через прямую кишку и влагалище. Часто применяются и рентг. лучи, не всегда дающие положительный ответ. Наилучшим и наиболее верным диагностическим методом является цистоскопия, переходящая одновременно в подходящих случаях в метод лечебный.

Переходя к лечению следует установить два метода удаления ино­родных тел из мочевого пузыря. Первый заключается в не кровавом, второй в кровавом способе. Не кровавый или инструментальный способ заключается в удалении инородного тела из мочевого пузыря через уретру приборами Kocher’a, Collin’a, Mercieur, литотриптором и т. д. Теневая сторона инструментального способа—это манипуляция в темную, без контроля глаз. Лишь изобретение операционного цисто­скопа устранило неудобство и дало возможность свободно манипулиро­вать в полости мочевого пузыря. Противопоказанием к применению ин­струментов, несомненно, служат случаи инфицированные (возможность -ранения стенки пузыря не совсем безразлична для больного, порой силь­но истощенного). В. приводимом нами случае была применена несколько раз попытка извлечь инородное тело (катетер) инструментами. Попытки не увенчались успехом, но состояние больного, несомненно, от этих по­пыток ухудшилось. Б-ной указывал, что хуже себя почувствовал после применения инструментов. Кровотечение усилилось, появилась ясная при­месь гноя в моче. Таким образом и наши наблюдения подтверждает мне­ние, что инфицированные случаи не следует пытаться лечить инстру­ментальным способом.

Другой путь лечения инородного тела мочевого пузыря—это кро­вавый. Промежностный способ оставлен вследствие недоступности ос­мотра мочевого пузыря, и это неудобство устранено высоким сечением пузыря, когда вскрытый пузырь может быть легко осмотрен. Последний метод был применен для лечения приводимых нами случаев. Высокое се­чение пузыря производилось нами двух моментно. Первый момент состоял в подшивании 4-мя швами передней стенки пузыря к краям операцион­ной раны. Второй момент производился через 6—8 дней и состоял во вскрытии пузыря и удалении инородного тела. В промежутке между I и II моментом передняя стенка пузыря успевала спаиваться с окру­жающими тканями и тем самым устранялась возможность инфекции пред пузырной клетчатки при производстве II момента операции. При одномо­ментном высоком сечении пузыря тяжелое состояние больного может еще более ухудшиться благодаря затеканию инфицированной мочи в пред- пузырное пространство. Кроме того, промежуток между двумя моментами операции нами использовался для промываний пузыря, что также приносило облегчение больному (падение температуры, уменьшение бо­лей) и улучшался качественный состав выводимой мочи. Таким образом, двухмоментный метод оперирования мы считаем наиболее выгодным, не­смотря на несколько отдаляющийся момент удаления инородного тела из мочевого пузыря.

В заключение на основании литературных данных и наших наб­людений следует указать на следующее:

1. Свежие (не инфицированные) случаи инородного тела мочевого пузыря могут быть лечимы инструментальным способом, причем идеаль­ным из них будет применение операционного цистоскопа.
2. Инфицированные случаи должны подвергаться исключительно оперативному лечению—sectio alta.
3. Оперировать наиболее выгодно двух моментным способом.