Diet therapy for toxic and mucous-bloody diarrhea

Abstract

Advances in nutrition and childcare over the past decades have resulted in declines in child morbidity and overall mortality. Despite this, we still have to deal with acute gastrointestinal diseases and higher infant mortality especially often.

Full Text

Успехи в области питания и ухода за детьми за последние десяти­летия сказались на понижении заболеваемости и общей смертности детей. Несмотря на это, нам все же особенно часто приходится сталкиваться с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и большей смертностью грудных детей. Чаще всего встречается острое желудочно-кишечное забо­левание, именуемое токсической диспепсией (по классификации Всесоюз­ного педиатрического съезда), пищевым токсикозом (по Czerny), али­ментарной интоксикацией (по Finkelstein’y). Токсическая диспепсия чаще бывает алиментарного происхождения в зависимости от нецелесо­образного питания; токсическое состояние может возникнуть также во время любой инфекции, причем или инфекция вторично нарушает желу­дочно-кишечное пищеварение, или же бактерии, непосредственно воздей­ствуя на паренхиму печени, вызывают токсическую диспепсию Большую роль при этом играет летняя жара, вызывая перегревание младенца. Патогенез токсического симптомокомплекса чрезвычайно сложен. Кроме чисто внешних условий большую роль играет и ненормальная конститу­ция ребенка.

Нормальные дети реже заболевают этим расстройством, чаще бо­леют пастозные дети с лабильным водным обменом. Во всех случаях токсической диспепсии страдают функции обезвреживания; соединяются явления токсикоза, ацидоза и явления высыхания организма. Внешний вид младенца больного интоксикацией, резко осунувшегося в течение очень короткого времени, с помутненным сознанием, с неподвижным взглядом, с токсическим дыханием п непрерывным поносом и рвотой, настолько ха­рактерен, что ясно запечатлевается в памяти.

Лечение токсической диспепсии является неблагодарной задачей. Лекарственная терапия здесь бесполезна; в диетотерапия до сих пор мы также еще не имеем верного и общепризнанного способа. Приходится руководствоваться главными основными симптомами болезни, требующими обезвреживания организма, восстановления пропитывания тканей жидко­стью и приостановки падения веса.

Для изменения патологических процессов в кишечнике и изменения бактерийной флоры естественным является прекращение подвоза пищи. В то же время приходится помнить о введении и задержке в организме ребенка достаточного количества жидкости. Для выполнения этих условий служит водная или чайная диета. При выраженной токсической диспеп­сии достаточно ограничиться 12—24 часами такой диеты; некоторые ав­торы предлагают голодание в течение 2—3 и более суток (Монрад). В отношении дальнейшего выбора пищи существует много различных предложений: женское молоко, цельное или обезжиренное (Мейер, Негерат), пахтанье, белковое молоко Финкельштейна и Мейера; коровье молоко, разведенное известковой водой (Шкарин); 10% концентрированный рисовый отвар (Бессау), а также проводятся опыты с применением безмолочной диеты, пятая младенца миндальным молоком. (Мюлль).      

Лето 1931 года отличалось обилием детских желудочно-кишечных заболеваний. Т°, доходившая до 45°, неполноценное по качеству молоко- у искусственно вскармливаемых детей, невозможность хранения его над­лежащим образом, незначительная способность лактации у большинства, женщин - вот причины, вызывавшие токсические поносы.

В детской клинике Казанского мед. института за июнь, июль и август на­ходилось 30 младенцев ¹) с токсической диспепсией в возрасте от 1 месяца ло- 1 г. 8 м., из них 24 мальчика и 6 девочек. По упитанности, судя по весу, нор­мальных было 10 младенцев, гипотрофиков-16 и атрофиков—4; 19 младенцев на­ходились на искусственном вскармливании, 2—на смешанном и 9—на естествен­ном, но получали грудь матери беспорядочно, с „значительными перерывами между кормлением. У 27 младенцев токсическая диспепсия началась первоначально, с симптомов желудочно-кишечного тракта и только у 3-х выразилась как парен­теральная инфекция. Эти три младенца были больны до токсической диспепсии:: 1—гриппом, другой -пневмонией и третий—малярией. Во время течения токсиче­ской диспепсии у 5 младенцев было осложнение воспалением легких, у двух были тонико-клонические судороги типа эклампсии, у одного младенца—молочница и еще у одного младенца—язвенный стоматит. Из 30 младенцев больных токсиче­ской диспепсией умерло 7, т. е. процент смертности выразился в 23,3%.

При поступлении в клинику младенцу с токсической диспепсией обычно промывался желудок раствором natr. bісагbоnісі; в зависимости от состояния обезвоживания вводился под кожу физиологический раствор поваренной соли в количестве 200,0—400,0, смотря по возрасту; если ребенок был сильно обезвожен, подкожное вливание повторялось не­сколько раз в течение болезни. В случаях, когда со стороны сердечной деятельности не наблюдалось никаких угрожающих симптомов, сердечные средства не применялись вовсе, в противном случае вводилось ol. саm- phorae под кожу.

Затем в течение 12—24 часов, в зависимости от истощения мла­денца, ему назначался или видоизмененный раствор Hеim-John’a (Natr. bicarb. Natr. chlor, ää 1,0 ,Aq. coqtae 1000.0) или белковая вода— 1 яичный сырой белок на 200,0 холодной кипяченной воды, сахарин по по вкусу; в случаях показаний со стороны сердца прибавляли на это количество воды ложку коньяку; иногда назначали то и другое, если ребенок неохотно брал одну из жидкостей. Поили каждые 10—15 минут по 1—2 чайной ложечке; забота ухаживающих заключалась в том, что­бы ребенок в летний жаркий день получал достаточное количество жид­кости от 600,0 до 1000,0 за сутки. Так как обычно после 12—24 часов голодной диеты явления интоксикации уменьшались, улучшалось общее состояние ребенка, прекращалась рвота, то переходили на назначение снятого охлажденного женского молока, давая с ложечки каждые ½ часа 5,0—10,0. Если не наступало ухудшения общего состояния младенца, то на следующий день прибавляли по 10,0 на каждое кормление снятое женское молоко и добавляли нужное количество жидкости или раствором (видоизме­ненным) Hеim-Jоhn’a или белковой водой. При улучшении общих симпто­мов, мы имели возможность постепенно прибавлять понемногу женское снятое молоко и увеличивать промежутки между кормлениями. Самое главное требование диететики вначале течения токсической диспепсии—не бояться не­докармливания, очень постепенно прибавлять количество пищи и заботиться о необходимом и достаточном подвозе жидкости. После того как младе­нец хорошо переносил около 50,0 женского снятого молока зараз, мы ему прибавляли пахтанье в том же количестве, чередуя женское молоко с пахтаньем.

Так как сильные жары не давали возможности сохранять на сутки пахтанье с определенной кислотностью, то мы были принуждены перейти к такой кислой смеси, которую мы имели бы возможность приготовлять ex tempore перед каждым кормлением, и кислотность которой не меня­лась бы. Такой смесью явилось подкисленное децинормальной HCl ко­ровье молоко. Готовилось оно из расчета; на 1 литр смеси 600,0 коровь­его молока, 400,0 N-10 НС1 и 5% сахара. Результаты, полученные -с подкисленным молоком, не уступали в успешности пахтанью.

После значительного улучшения в состоянии младенца, мы перехо­дили на цельное женское молоко, а затем постепенно прикладывали мла­денца к груди матери или кормилицы. Чередуя таким образом женское молоко с подкисленным НС1 молоком нам удавалось получать хорошие результаты.

Удачным обстоятельством для нас было то, что мы почти всегда имели возможность располагать женским молоком, имея в клинике кор­милицу. Однако в случаях заболевания токсической диспепсией детей старше года мы пробовали после голодной диеты назначать постепенно малыми порциями одно подкисленное НС1 коровье молоко и получали удачные результаты.

Попытки провести токсическую диспепсию на 10% рисовом отваре или на молочной смеси с aq. calcis хороших результатов не давали.

Второе желучно-кишечное расстройство маленьких детей, с кото­рым приходится также часто встречаться в жаркое летнее время, это слизисто-кровянистый или дизентериеподобный понос. В настоящее время считают, что это инфекционное заболевание вызывается различными ми­кробами, как streptococcus, bac. proteus, bac. pseudodysentericus, bact. coli и многими другими. Очень часто этой кишечной формой проявляется парентеральная инфекция. Ослабление иммунитета организма от какой- либо причины делает тот или иной микроб вирулентным, и он становится возбудителем дизентериеподобного поноса. Клинически это заболевание протекает чрезвычайно разнообразно. Наблюдаются случаи бурно проте­кающей картины болезни с преобладающей интоксикацией и кровянисто­-слизистым стулом, иногда общие явления не выражены и главным симп­томом является учащенный кровянисто-слизистый стул. Самым характер­ным симптомом данного заболевания является учащенный до 20—40 и больше в сутки с тенезмами стул. Испражнения содержат слизь, к ней часто примешивается кровь и комки гноя. Общее состояние в одних случаях нарушается сильно, повышается t°, помрачается сознание появ­ляется рвота; в других случаях самочувствие нарушается мало.

Лекарственную терапию дизентериеподобного поноса обычно начи­нают со слабительных, затем назначают касторовую эмульсию с прибав­кой дезинфицирующих, затем—висмут, Доверов порошок и т. п.

В отношении же диетотерапии главный принцип лечения заклю­чается в достаточном введении пищи больному ребенку, а отнюдь не в голодной диете. В отношении по деталей диеты существуют самые различные воззрения. Из опыта известно, что при слизисто-кровянистом поносе плохо переносится молоко. Поэтому многие рекомендуют в первые дни отвары, солодовый суп Кемира, разведенную отваром молочную сыворотку (Лангштейнь Другие назначают белковое молоко Фин­кельштейна, творог (Меньшиков), кефир и за последнее время, предложена яблочная диета (Моро).

Со слизисто-кровянистым поносом за июнь—август в Детской клинике на­шего института лежало 39 детей 9- С резко выраженным бурным течением инток­сикацией, характерным стулом и тяжелым общим состоянием было 19 детей в с явлениями только со стороны стула, без выраженных общих явлений, 20 детей.. Из них 19 девочек и 20 мальчиков, возраст от 6 месяц до 2 л. 5 м. С нормаль­ным весом было 4 ребенка, с весом ниже нормы—33 и атрофиков—4. На общем столе было 33 ребенка, 5 детей кормилось грудью матери и 1 ребенок находился на смешанном кормлении. Дизентериеподобный понос у 35 детей был первоначальным заболеванием и только у 4 детей вторичным, после общей инфекции. Осложнения наблюдались: в 4-х случаях воспалений легких, в 2-х случаях гной­ным заболеванием среднего уха, в 1 случае—воспалением прямой кишки и в 1 случае—парезом лицевого нерва. Из 39 случаев слизисто-кровянистого поноса. 9 случаев окончились летально, т. е. процент смертности равняется 23,07%.

В первый день поступления в клинику ребенку со слизисто кровя­нистым поносом очищался кишечник дачей большой дозы оl. rісіnі и назначался на сутки 10% рисовый отвар. Так как не все дети его сразу охотно пьют, то заботясь об сохранении воды организмом, нужное коли­чество жидкости (по возрасту) добавлялось или белковой водой, или ви­доизмененным раствором Heim-John’a. На следующие сутки из лекар­ственных веществ в случае нужды назначалась касторовая эмульсия с висмутом, с прибавкой дезинфецирующих веществ и проводилась диэта предложенная еще в 1917 г. проф. В. К. Меньшиковым и всегда с большим успехом употребляемая в нашей клинике. Диэта эта заклю­чается в длительной даче отвара с творогом.

Сущность действия творога заключается в том, что белок молока является антагонистом брожения; вводя белки при чрезмерных процессах брожения мы до­стигаем изменения кишечной флоры, понижая процессы брожения и исключая их вредные продукты, мы тем самым достигаем изменения качества и количества ис­пражнений. Употребляемый творог изготовлялся в молочной кухне клиники путем> створаживания коровьего молока при помощи или лактобациллина (соединения bac. acidi lactici с bac. bulgaricus), или только одной молочно-кислой палочкой. Таким, образом возможно, что приходится также считаться с воздействием на организм боль­ного и молочно-кислых бактерий. Творог употребляется из вскипячённого молока. У детей старше года его можно назначать per se, у маленьких же в виде смеси, с рисовым отваром в пропорции двух столовых ложек на стакан рисового отвара.

При назначении этой диеты всегда высчитывалось необходимое ко­личество калорий для данного ребенка, так как недоедание при слизи­сто кровянистом поносе приносило бы вред и необходимо, чтобы ребенок, питался в достаточном количестве, недостающее количество жидкости до­бавлялось белковой водой или видоизмененным раствором Heim Jobn’a„ В тяжело протекавших случаях с явлениями интоксикации мы с успехом применяли также женское молоко стимулирующее сопротивляемость ор­ганизма ребенка, и назначали его независимо от возраста ребенка. Хо­рошо также действует в тяжелых случаях внутримышечное введение крови. При упорных поносах приходилось прибегать к вливанию под кожу физиологического раствора.

После получения к концу 1—2й недели у больного ребенка оформ­ленного стула мы осторожно переводили его на обычную диету, давая в самом начале белки в виде яичного белка, мелко изрубленной вареной говядины; постепенно переходили к углеводистой пище и позднее всего давали суп и молоко. Суп, содержащий экстрактивные вещества, часто обостряет течение болезни и скорее вызывает рецидивы, обычные и во­обще при этом заболевании. В конце лета при появлении яблок мы до­вольно рано и охотно прибавляли к белковой диэте пюре из сырых яблок, которое хорошо усваивалось и являлось желательным, как носитель ви­таминов.

У некоторых детей, больных слизисто-кровянистым поносом, прихо­дилось наблюдать резкую анорексию, что сильно затрудняло проведение желательной диеты. Ввиду опасности голодания приходилось пробовать назначение других смесей, как, напр., подкисленное N/10 НС1 коровье молоко, разбавленное Aq. calcis молоко и некоторые другие смеси, но ни при одной диете не получалось таких быстрых и хороших результа­тов, как при отваре с творогом.

В заключение мы позволили себе следующим образом резюмиро­вать наши наблюдения.

1. Основной задачей при токсическом поносе является обезврежи­вание организма, достигаемое голодной диетой.
2. Для восстановления пропитывания тканей водой необходим до­статочный подвоз жидкости, в виде видоизмененного раствора Heim- John’a или белковой воды.
3. Женское молоко, даваемое вначале снятым и холодным, является необходимым при лечении токсического поноса,
4. Одно женское молоко вследствие бедности солями не является достаточной пищей при токсическом поносе, а потому необходимо его комбинировать с пахтаньем или подкисленным N/10 НС1 молоком, кото­рое хорошо усваивается.
5. Лечение слизисто-кровянистых поносов нужно проводить назна­чением достаточного количества пищи.
6. Как при легких, так и при токсических случаях получаются хо­рошие результаты при назначении рисового отвара и творога.
7. Творог, вызывая в кишечнике процессы антагонистические бро­жению, изменяет флору кишечника и тем самым меняет качество и ко­личество стула.

¹ Истор.бол.технич.причинам опущены Ред.